彈性髓內釘治療兒童長骨骨折43例

【摘 要】長骨骨折在兒童群體中比較常見。以往，兒童長骨骨折治療的主要手段是牽引后石膏固定，年齡較大的兒童采用開放鋼板內固定。這兩種治療方法都有一定的弊端，牽引治療需要牽引三四周再行石膏固定，治療過程中需反復檢查測量或X線檢查，不僅患兒痛苦，且有一定損害，牽引時間長且很難達到理想對位對線，護理不方便，不易為家長接受；而開放鋼板內固定創傷較大，有骨骺損傷的可能，影響兒童生長發育，骨折愈合后還須再次手術取出鋼板以及取出鋼板后可能發生應力骨折等缺陷。 鈦制彈性髓內釘治療四肢骨折具有創傷小，操作簡單，骨折復位滿意，固定和有效，并發癥少，不涉及骨骺特征，住院時間短。

【關鍵詞】兒童；四肢；骨折；彈性髓內釘

1 資料與方法

1.1 病例資料

病例43 例、 男性和女性分別為 21；14，5-12 歲的年齡。股骨干骨折24例，其中橫型或斜形骨折19例，粉粹性骨折5例，脛骨干骨折11例，其中橫型或斜形9例，粉粹性骨折2例，尺骨骨折8例，其中橫型或斜形6例，粉粹性骨折2例。

1.2 方法

術前半小時給予抗生素。5到10歲使用的彈性髓內釘不得超過2毫米，10歲以上使用的最長不超過3毫米。

1.2.1 股骨干骨折

①逆行穿針：股骨干上1/3骨折 近位骨折片因髂腰肌、臀中肌及外旋肌牽拉而屈曲、外展、外旋。遠位骨折片因內收肌群，股四頭肌群和后側肌群作用而內收并向后上方移位，離股骨遠端骺板近側115CM處在大腿外側約平髕骨上緣做一2CM長的小切口。縱形分離股外側肌直達骨皮質，然后用開路器向股骨近端方向鉆一約45°孔，將預彎過的彈性髓內釘用持釘器導入髓腔，在C臂X線機監控下，到達骨折端時不斷旋轉髓內釘。股骨內側進釘方式和外側相同。②順行穿釘：適用于股骨干遠端骨折。在股骨大轉子下1～2CM處做縱形切口，用開路器鉆一向下成 45°的骨孔，從這一孔內打入2根向下的預彎方向相反的彈性髓內釘。髓內釘的頭端要求到達股骨遠端骺板近側1～2厘米處，進釘要在C臂x線機監控下，注意避免穿過遠端骺板。

1.2.2 脛骨干骨折

脛骨結節水平處分別在內外側作長約2CM的小切口，顯露至脛骨骨膜，C臂X線機透視證實在距脛骨近端骺板遠側1～2CM處與脛骨長軸成45°開髓，將預彎過的彈性髓內釘用持釘器導入髓腔，在C臂X線機監控下，到達骨折端時不斷旋轉髓內釘，以利于髓內釘通過骨折端，復位后繼續打入髓內釘至脛骨遠端骺板近側 1～2CM處即可；另外1根進釘方法基本相同，釘尾留于骨皮質外約5毫米。脛骨平臺骨折平臺中央的塌陷骨折，由于不是重要負重區，在1cm以內的塌陷，只需用下肢石膏固定4～6周，即可開始功能鍛煉。若骨折塊塌陷超過lcm或有膝關節不穩定，應行切開復位，植骨內固定，石膏固定4～6周。

1.2.3 尺骨干骨折

（1）非手術治療：適合于移位較少或尺骨鷹嘴骨骺分離骨折，肱三頭肌腱膜為不完全損傷。用石膏托固定于屈肘60°位，過度屈曲會增加肱三頭肌肌腱的張力，造成骨折片移位。肘關節完全伸直，則尺骨鷹嘴頂在鷹嘴窩中，也會造成尺骨鷹嘴向后方移位。固定3周后進行功能鍛煉。

（2）移位較大、肱三頭肌腱膜完全損傷、伸肘復位不滿意或復位后不穩定，可行軟組織縫合固定，術后輔以外固定3周。手術時在距鷹嘴尖2CM處做1.5CM切口，在切口處與尺骨長軸成45開髓，將預彎過的彈性髓內釘用持釘器導入髓腔，到達骨折端不斷旋轉隨內釘，復位后繼續打入髓內釘，釘尾留于骨皮質外5毫米。

1.2.4 術后處理

搬動患兒應避免患肢旋轉。骨折病人經過整復和固定以后，要特別注意觀察石膏或夾板固定的是否太緊。如發現骨折部位的遠端（手指或腳趾）有血運障礙，即腫脹嚴重或皮膚發紫，應及時請醫生處理。經常檢查石膏或夾板邊緣的皮膚有無受壓情況，如發紅或破潰時請醫生處理；骨折后應抬高患肢（用枕頭墊起骨折的肢體）促進血液循環，防止防止過度腫脹；骨折后長期臥床的病人，應睡木板床有利于健康；還要注意定時翻身，按摩受壓的皮膚，防止發生褥瘡；加強功能鍛煉也很重要，在身體允許的情況下盡早下床活動，不能下床的病人也要在床上做肢體的運動，以促進血流循環，有利于骨折的愈合和功能的恢復；

2 結果

對患兒進行5個月到一年的隨訪。35例患兒骨折12～17周全部愈合，無并發癥發生。所有患兒在固定期滿 4 周時攝 X線片均顯示有明顯骨痂生長。周圍關節活動在2周左右均完全恢復正常，無旋轉畸形發生。6個月后所有患兒患肢行走和負重功能完全正常。

3 討論

21世紀以來，彈性髓內釘治療兒童骨折減少并發癥，減少創傷，縮短住院時間，越來越被骨科醫師接受。鈦制彈性髓內釘是利用三點彈性固定原理維持骨折的復位穩定，骨折端有微動可促使骨痂形成，達到臨床期愈合。按骨折類型適合于橫形、短斜形、螺旋形骨折，不適合關節內骨折。特別適合于長骨干的橫行骨折，但不適合大的斜形骨折，因其不能提供足夠的抗旋轉，在伴有分離碎骨片的粉碎性骨折時也不是最佳的選擇。

股骨干是全身最粗的管狀骨，強度最高。多由于高能量直接暴力造成骨折，以粉碎型及橫型骨折常見。交通事故是主要致傷原因，工農業外傷，生活外傷和運動外傷次之。墜落傷骨折多為間接暴力所致，斜骨折或螺旋骨折常見，少年兒童可發生嵌插骨折或不全骨折。直接暴力打擊或火器傷所致骨折周圍軟組織損傷重，出血多，閉合骨折的內出血量即可達到500～1000ml，可并發休克。如有頭、胸、腹部復合傷和（或）多發骨折則更易發生休克。

鈦制彈性髓內釘特別適合治療小兒股骨、脛骨，尺骨干橫形、短斜形骨折，其優點：具有創傷小，保護骨骺、不損傷骨骺血管、骨折愈合快等特點，愈合后髓內釘的拔出也方便。該技術是比較認可的兒童長骨骨折治療的微創技術，是目前兒童長骨干骨折治療中的主流技術，是中華小兒外科學會骨科專業治療兒童長骨骨折的推薦技術。

綜上所述，TEN不良反應通過改進手術技術是可以避免的。而且出現并發癥后，及時采取正確有效的處理方法，能達到滿意的效果。認為治療兒童和青少年長骨干骨折（橫型、粉碎型及多段骨折），TEN治療術是一種微創性、安全、簡便、快速的治療方法。

參考資料

[1] 蔡奇勛，張菁，陳廷，等.彈性髓內釘在兒童股骨干骨折中的應用[J].實用兒科臨床雜志， 2007（4）.

[2] 李天友，馬瑞雪.彈性髓內針治療兒童股骨干現狀[J].國際骨科學雜志，2007（2）.

[3] 顧章平，于向華，李浩宇，等.鈦制彈性髓內針治療兒童脛骨骨折[J].臨床小兒外科雜志，2006（2）.

[4] 張文路，崔厚軒，馬紅茹，等.AO鈦制彈性髓內釘治療兒童股骨干骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2007（3）.