曲安奈德在視網膜靜脈周圍炎玻璃體切割術中的應用

呂 剛 張 媛 王 楠

視網膜靜脈周圍炎（retinal periphlebitis）又稱Eales 病，常發生于青壯年，以復發性玻璃體出血、視網膜新生血管等為特征，最終可導致增殖性玻璃體視網膜病變，嚴重影響視力〔1〕。 對于難以吸收的玻璃體積血及增殖性玻璃體視網膜病變患者應及早行玻璃體切割手術治療，以控制病情、恢復視力。 但由于Eales 病患者多為青年，多數患者尚未發生玻璃體后脫離，給術中徹底剝離玻璃體后皮質帶來困難。我院在Eales 患者玻璃體切割手術中采用曲安奈德（triamcinolone acetonide，TA） 對玻璃體后皮質進行染色、剝離，效果良好，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2010 年7 月—2011 年7 月在我院首次接受玻璃體切割手術的Eales 病患者17 例17 只眼，其中男性13 例13 只眼，女性4 例4 只眼，年齡17～34歲，平均（22±3.58）歲。 單純玻璃體積血12 只眼，合并增殖性玻璃體視網膜病變5 只眼，接受過視網膜光凝治療者5 只眼。

1.2 診斷標準

參照如下診斷標準〔2〕：（1）發病年齡：青壯年；（2）雙眼或單眼反復玻璃體積血；（3）雙眼或單眼周邊視網膜血管周圍炎；（4）發生于周邊視網膜血管周圍炎的同一只眼或另一只眼的視網膜或視盤發生新生血管增生性改變。

1.3 術前檢查

術前常規檢查視力、眼壓、眼部B 超、角膜內皮細胞計數、熒光素眼底血管造影（未出血眼主照）等，并行血糖、血尿常規、凝血常規、肝功能、傳染病系列及心電圖、胸透等檢查。

1.4 手術方法

由同一手術醫師行常規三通道玻璃體切割手術，術中切除視軸區玻璃體后將靜置去除上清液后的曲安奈德0.1 ml（云南昆明積大制藥廠，40 mg/ml）注入玻璃體腔，笛針吹散后吸出懸浮的曲安奈德，可見曲安奈德顆粒附著于玻璃體后皮質，玻璃體切割頭在視盤顳側采用吸引模式做玻璃體后脫離并切除，黃斑中心凹附著的條狀玻璃體后皮質采用笛針輕吹的方法清除，再次注入曲安奈德0.1 ml 檢查殘留的玻璃體后皮質并清除，頂壓鞏膜切除基底部玻璃體。單純玻璃體積血者予532 nm 固體激光行病變部位的視網膜光凝，合并增殖性玻璃體視網膜病變者行剝膜、視網膜光凝。玻璃體腔填充平衡鹽灌注液8 例、C3F8氣體6 例、硅油3 例。 所有患者手術結束時均予玻璃體腔注入去除上清液的曲安奈德2 mg。所有患者的未出血眼根據熒光素眼底血管造影結果行視網膜光凝治療。

1.5 術后處理

術后觀察眼前段反應、晶狀體、視力、眼壓及眼底情況。玻璃體腔注氣及硅油填充患者俯臥位休息，常規抗菌素滴眼液及糖皮質激素滴眼液點眼， 眼壓升高者給予降眼壓滴眼液、甘露醇快速靜脈點滴、醋甲唑胺25 mg 口服2～3 d。 術后抗生素靜脈點滴2 d預防感染，肌注血凝酶1 單位3 d 減少出血。

2 結果

2.1 視力

術后患者視力較術前提高（表1）。

表1 17 例視網膜靜脈周圍炎患者行應用曲安奈德的玻璃體切割手術前后視力情況（眼數/只）

2.2 眼壓

采用非接觸眼壓計測量。 術前所有患者眼壓均在正常范圍，術后眼壓升高者4 例，均為玻璃體腔注氣者，局部給予噻嗎洛爾滴眼液及布林佐胺滴眼液點眼，口服醋甲唑胺，甘露醇快速靜脈點滴，3 d 后眼壓均控制在正常范圍，術后隨訪3 個月，所有患者眼壓均在正常范圍。

2.3 眼前段及眼底情況

術后第1 天有6 例患者見角膜后小片出血，對癥治療3～5 d 吸收，前房未見滲出。 玻璃體再出血者5 例，對癥治療后15～30 d 吸收，術后1～2 個月時酌情行熒光素眼底血管造影，根據檢查結果補行視網膜光凝。6 例患者晶狀體后囊膜輕度混濁，不影響觀察眼底。 玻璃體腔填充硅油的3 例患者于術后3～6個月取出硅油，視網膜平伏。隨訪8 個月所有患者未出現視網膜脫離。

3 討論

TA 是一種不溶于水的糖皮質激素，為乳白色混懸液，具有較強的抗炎抑制細胞增生作用，它的抗炎效果可持續3 個月〔12〕，已經證實可降低或阻止PVR的進展〔13〕，減輕玻璃體切割術后的炎癥反應〔14〕。對于黃斑水腫患者手術結束時可將TA 注入玻璃體腔內以減輕黃斑水腫〔15〕。 我們在Eales 病玻璃體切割手術中2 次應用TA 輔助剝離玻璃體后皮質，第1 次注入TA 可以清晰地顯示玻璃體后皮質與視網膜界面，使在可視下更安全、迅速地行人工玻璃體后脫離；切除脫離的玻璃體后再次注入TA 可清晰顯示有無玻璃體后皮質殘留。 一般在黃斑中心凹及視盤表面易殘留條狀、片狀后皮質，視盤處殘存皮質可應用笛針輕吸其表面，中心凹處后皮質可使用笛針輕吹的方法清除，如清除困難可予以保留而不宜采用負壓力較大的吸引方法，以避免黃斑裂孔。 Eales 病術中一般需要較大范圍的視網膜光凝，甚至全視網膜光凝，手術結束時玻璃體腔注入TA 可減輕光凝所致黃斑水腫，有利于視力恢復，同時TA 也有抑制視網膜新生血管的形成及治療視網膜血管炎癥的作用。

除了TA，玻璃體切割術中還常應用吲哚菁綠和臺盼藍對內界膜及黃斑前膜進行染色，輔助剝離內界膜及黃斑前膜，主要適用于各種原因引起的黃斑裂孔、黃斑前膜等，提高了手術效果。 目前研究表明吲哚菁綠對外層視網膜、色素上皮層及膠質細胞具有毒性作用，且有濃度依賴，還因為在細胞內代謝時間長而具有潛在的視網膜毒性作用；0.15%臺盼藍對視網膜無毒性，而高濃度及長的作用時間可產生視網膜毒性反應〔16〕。

在臨床工作中， 我們不僅在Eales 病玻璃體切割手術中應用TA，在增殖性糖尿病性視網膜病變、視網膜脫離、增殖性玻璃體視網膜病變、眼內炎、眼外傷、黃斑前膜等玻璃體切割手術中均應用TA，效果良好。 我們發現對于玻璃體后皮質TA 具有良好的染色顯示作用，而對于機化膜及視網膜內界膜的顯示作用較差，僅僅是附著其上，易被沖走或吸走，但對于剝離機化膜及內界膜仍具有重要意義。 結合目前的文獻資料及我們的臨床經驗，我們認為玻璃體切割術中應用TA 是安全有效的，但其在導致眼壓升高、白內障及無菌性眼內炎等方面的副作用也應警惕。

[1] 張承芬.眼底病學[M].2 版.北京：人民衛生出版社，2010：250-254.

[2] Biswas J，Sharma T，Gopal，et al.Eales disease：an update[J].Surv Ophthalmol，2002，47（3）：197-213.

[3] 周必業，魏世輝.關于適合我國EALES 病特點的臨床分期標準的研究[J]. 中國實用眼科雜志，2007，25（10）：1078-1080.

[4] Jonas In，Kressig I，Genring RF. Endophthelmifis after intraeitreal injection of triameinolone aeetonlde[J].Arch Ophthalmol，2003，121（11）：1663-1664.

[5] Gelisken F，Inhoffen W，Bohrbach JM，et al.Assive retinal gliosis：a late complication of retinal detachment surgery[J].Grades Arch Clin Exp Ophthalmol，2004，242（3）：255-258.

[6] 杜磊，邢怡橋，陳長征.曲安奈德輔助顯示玻璃體切割術中殘留的玻璃體后皮質[J].中國實用眼科雜志，2006，24（7）：719-721.

[7] Peyman GA， Cheema R， Conway MD， et a1. Triamcinolone acetonide as an aid to visualization of the vitreous and the posterior hyaloid during pars plans vitrectomy[J]. Retina，2009，20（5）：554-555.

[8] 何建忠，許春麗，Ong SG. 曲安奈德輔助玻璃體切割術的應用[J].中國實用眼科雜志，2005，23（11）：1186-1188.

[9] 史銘宇，張帆，邱輝，等. 曲安奈德在玻璃體切割術中的應用[J].國際眼科雜志，2006，6（4）：943-944.

[10] 梁軍，王子含，王慧娟，等.曲安奈德染色玻璃體輔助玻璃體切割術治療孔源性視網膜脫離[J].眼科，2010，19（4）：260-262.

[11] 譚葉輝，蔡錦紅，陳燕，等.曲安奈德在兒童眼內炎玻璃體切割手術中的應用[J].眼科研究，2010，28（5）：458-461.

[12] Scholes GN，O'Brien WJ，Abranls GW，et al.Clearance of tri-amcinoline from vitreous[J]. Arch Ophthalmol，1985，103（10）：1567-1569.

[13] Enaida H，Hata Y，Ueno A，et al.Possible benefits of triamcinoloneassisted pars plana vitretomy for retinal diseases[J].Retina，2003，23（7）：764-770.

[14] Sakamaoto T，Miyazaki M，Hisatomi，et al.Triamcinolone-assisted pars plana vitrectomy improves the surgical procedures and decreasesthepost-operative blood-ocular barrier breakdown[J].Graefes Arch Clin Ophthalmol，2002，240（5）：423-429.

[15] Jonas JB，Hayler JK，Panda-Jonas S. Intravitreal injection of crystalline cortisone as adjunctive treament of proliferative.vit -reoretinopath[J].British Journal of Ophthalmology，2000，84（9）：1064-1067.

[16] 孟浩，惠延年. 染色玻璃體切除術[J].國外醫學：眼科學分冊，2005，29（5）：289-292.