超聲檢查在鼻咽癌放療后頸動脈損傷中的應用價值

魯敏 董梁 吳松年

超聲檢查在鼻咽癌放療后頸動脈損傷中的應用價值

魯敏 董梁 吳松年

目的 探討超聲檢查在鼻咽癌放療后頸動脈損傷中的應用價值。 方法 接受放療并隨訪2年以上的鼻咽癌患者40例作為放療組，對照組30例為新診斷還未實施放療的鼻咽癌患者，應用彩色多普勒超聲檢查，記錄患者頸動脈狹窄部位和狹窄程度，主要檢測指標有：頸動脈管腔內徑，內膜-中層厚度，斑塊部位、大小、形態、回聲及頸動脈血流情況，同時分析兩組間相關危險因素對疾病的影響。 結果 兩組間相關危險因素如年齡、性別、高血壓、高脂血癥、高血糖、吸煙等差異均無統計學意義（均P＞0.05），但兩組間頸動脈損傷發生率差異有統計學意義（P＜0.05）。放療組患者內膜-中層厚度明顯大于對照組，發生狹窄情況遠遠高于對照組。頸動脈狹窄率＞50%僅見于放療組。 結論 鼻咽癌患者放療可導致頸動脈的內膜-中層厚度增加、形成斑塊繼而發生狹窄，而超聲檢查在頸動脈損傷的早期發現、早期預防及術后療效評估中具有重要的臨床應用價值。

超聲 頸動脈損傷 鼻咽癌 放療

放療是目前頭頸部惡性腫瘤的主要治療手段之一，人們往往只關注放療對患者的治療作用，而忽視了放療后可能引起的各種并發癥：如內分泌紊亂，放射性腦炎等，尤其對放療引起的頸動脈損傷更是缺乏足夠的了解。頸動脈是頸部最重要的血管之一，供應大腦半球前2/3的血液，頸動脈損傷繼而發生狹窄的直接后果為動脈缺血所引起的腦缺血的臨床表現及腦血管意外等[1]，嚴重影響患者的生存和生活質量。本文旨在通過對鼻咽癌實施放療的患者進行超聲跟蹤檢查，以早期發現頸動脈損傷，評價超聲檢查在放療引起頸動脈狹窄的早期預防及術后療效評估中的作用。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2006年10月至2010年10月在本院腫瘤科接受放療并門診隨訪的40例鼻咽癌患者作為放療組（男28例，女12例，年齡38～66歲，平均55.6歲）；放療后時間跨度2～6年。另選2010年6月至2012年10月在本院腫瘤科住院，新診斷還未實行放療的鼻咽癌患者30例作為對照組（男23例，女7例，年齡36～67歲，平均57.3歲）。放療組患者均已實施鼻咽癌根治性放療，采用X線照射整個鼻咽部、臨近部位及頸項兩側，頸部的照射劑量為55～60Gy。兩組患者超聲檢查前均抽血化驗，提取空腹膽固醇（＞6.2mmol/L）、空腹血糖（＞6.1mmol/L）這2項指標并記錄，同時詳細詢問病史，包括有無高血壓及吸煙史等。

1.2 分組和狹窄標準 由于頸總動脈和頸內動脈狹窄可以引起腦血流灌注減少，從而引發一系列臨床癥狀，因此將患者按頸總動脈、頸內動脈與頸外動脈狹窄分別觀察。狹窄標準參照超聲醫學第4版的頸內動脈狹窄分級標準，將狹窄率＜50%定義為輕度狹窄，狹窄率＞50%定義為顯著狹窄。當狹窄引起血流動力學發生明顯改變時，將血流峰值比（頸內動脈收縮期峰值/頸總動脈收縮期峰值）＞1.8定義為頸內動脈顯著狹窄。

1.3 超聲檢查 采用GE Loque-7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12MHz，患者取仰臥位，充分暴露頸部，所有檢查均由同一位經驗豐富的超聲醫師完成，對雙側頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈進行常規超聲檢查，測量各管腔內徑、內膜-中層厚度、斑塊部位、大小、形態、回聲（圖1）。內膜-中層厚度測量：選擇頸總動脈分叉部及上下10mm處后壁進行測量，避開斑塊，按分組計算厚度均值。記錄狹窄部位和狹窄程度，狹窄程度的計算方法為：頸動脈管腔狹窄率（%）=（管腔內徑或面積-最小殘存管腔內徑或面積）/管腔內徑或面積×100%，由超聲測量儀完成并計算（圖2、3），同時應用彩色多普勒（Color Doppler flow imaging，CDFI）及頻譜多普勒技術（pulsed wave Doppler，PW），記錄每條血管狹窄部位近端和遠端的血流情況，包括收縮期峰值、舒張期峰值、阻力指數（圖4）。

1.4 統計學處理 采用SPSS 11.0統計軟件，計量資料采用表示，組間率的比較采用卡方檢驗，均數比較采用t檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者危險因素比較 兩組患者平均年齡、男女比率差異均無統計學意義（P=0.082、0.624）。放療組有7例拒絕抽血。兩組患者高膽固醇血癥（P=0.720）、高血糖（P=0.523）高血壓（P=0.872）和吸煙史（P= 0.102）等差異均無統計學意義（見表1）。

2.2 兩組患者超聲表現比較 放療組頸總動脈和頸內動脈內膜-中層厚度均值為（1.34±0.23）mm，對照組為（0.76±0.18）mm；放療組頸外動脈內膜-中層厚度均值為（0.95±0.26）mm，對照組為（0.61±0.12）mm，兩組差異均有統計學意義（均P＜0.01）。

圖1 患者女，55歲。鼻咽癌放療后2年，右側頸總動脈后壁出現19.45.3mm的軟斑

圖2 患者男，50歲。鼻咽癌放療后4年，左側頸內動脈前后壁出現混合斑，CDFI示該處血流呈“五彩”狀，按內徑計算狹窄率為87.04%

圖3 患者男，63歲。鼻咽癌放療后3年，按面積計算右側頸總動脈狹窄率為66.93%

圖4 患者同圖2。PW示左側頸內動脈狹窄處收縮期峰值流速189.1cms，舒張期峰值流速53.9cms，RI：0.72

放療組頸動脈狹窄總體發生率為77.5%（31/40），其中頸總動脈和頸內動脈狹窄發生率最高，為75%（30/ 40），頸外動脈為42.5%（17/40）；對照組頸總動脈和頸內動脈狹窄發生率僅為23.3%（7/30），頸外動脈為3.3%（1/30）。兩組頸總動脈、頸內動脈和頸外動脈狹窄發生率差異均有統計學意義（均P＜0.001）。放療組有14例患者的32條血管（包括頸總動脈、頸內動脈和頸外動脈）狹窄程度＞50%，其中頸總動脈和頸內動脈最易累及。而對照組無血管狹窄程度＞50%情況。

表1 兩組患者高血壓、吸煙史、高膽固醇血癥、高血糖分布率比較（例）

3 討論

隨著治療手段的進步，鼻咽癌患者放療后的存活期明顯延長，放療后頸動脈損傷的發生率也日益增高。研究表明，放療后頸動脈損傷是放療的多種破壞作用與其它危險因素共同作用所致。放療引起大血管病變的機制主要包括：（1）血管壁的彈性組織脈管缺血閉塞，逐漸被一些結締組織和肌纖維覆蓋，導致局部的管壁硬化；（2）由于外膜的纖維化導致管腔狹窄或閉塞；（3）放療加快了動脈粥樣硬化的進程[2-3]。目前診斷頸動脈損傷的手段主要有：彩色多普勒超聲、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）和數字減影血管造影（digital subtraction angiogaphy，DSA），3者均可顯示頸動脈狹窄的部位、程度和附壁斑塊情況[4-5]。而超聲作為一種準確、無創、快速、經濟的檢查手段而被廣泛應用，超聲既可對頸動脈進行多角度、多切面實時成像，測量內膜-中層厚度、頸動脈狹窄率，又可根據斑塊形態、回聲提示斑塊性質，這些指標臨床均可用于卒中風險的評價。有學者進行回顧性分析顯示，與DSA比較，超聲檢查頸動脈狹窄的總體準確率在92%左右[6]，對于如此高的準確率，我們有理由相信超聲應該作為放療后監測頸動脈損傷的首選檢查手段。

目前國內有關頭頸部惡性腫瘤放療后引起頸動脈損傷的報道較少。Carmody等[7]對23例實施劑量為60Gy放療后的頭頸部惡性腫瘤患者采用彩色多普勒超聲檢查，發現有70%～90%的患者出現頸動脈狹窄，而對照組僅有10%左右。Dbec等[8]對45例（患者平均年齡67歲）頭頸部惡性腫瘤患者實施化療后，發現頸動脈狹窄率高達60%，其中38%患者頸動脈狹窄率＞50%。在本研究中，我們對放療后隨訪2年以上及新診斷還未實施放療的鼻咽癌患者，應用彩色多普勒超聲檢查頸動脈，結果發現放療組患者頸動脈狹窄的發生率及狹窄程度均遠遠高于對照組。放療組頸動脈狹窄總體發生率為77.5%，其中頸總動脈和頸內動脈狹窄發生率最高，為75%，頸外動脈42.5%。而對照組頸總動脈和頸內動脈狹窄發生率僅為23.3%，頸外動脈3.3%。而且只有放療組患者存在頸動脈狹窄率＞50%情況，結果與國外文獻報道較為一致，均認為頭頸部惡性腫瘤放療后會導致頸動脈的損傷以致狹窄的出現。提高了發生腦卒中的風險。而且超聲還能動態監測頸動脈的內膜-中層厚度，這一指標是反映頸動脈損傷的另一重要數據，它與頸動脈狹窄呈正相關。國外研究表明，頸動脈內膜-中層厚度每增加0.55mm，發生卒中的風險就增高40%[9]。在本研究中，我們通過超聲來檢測頸動脈內膜-中層厚度，結果發現放療后患者的頸動脈內膜-中層厚度明顯高于還未實施放療的患者，這就預示著放療后患者發生卒中的風險將大大提高。因此超聲對放療后患者實施嚴密監測，有助于指導臨床干預發生卒中的風險。與此同時，超聲還能觀察血管周圍組織的特性，為頸動脈內膜剝離手術提供完備的術前指導。

綜上所述，我們應用超聲檢查來定期跟蹤和動態觀察放療后頸動脈損傷的發生和發展，有助于指導臨床采用合適的治療如頸動脈支架植入或內膜剝脫術進行預防，降低發生卒中的風險。而且超聲可對術后的長期療效進行隨訪觀察（圖5），及時發現內膜增厚或支架內陷或彈性回縮等引起的術后再狹窄。故超聲在放療后頸動脈損傷的早期診斷、早期預防中起到非常重要的作用，并為術后追蹤隨訪提供了簡便、可靠的方法，對臨床術后的療效評估有重要意義。

圖5 患者女，58歲。鼻咽癌放療后5年，右側頸總動脈及頸內動脈內支架植入

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Application of color Doppler flow imaging in detection of carotid injury of patients with nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy

Objective To evaluate the application of color Doppler flow imaging(CDFI)in detection of carotid injury of patients with nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy.Methods Forty patients with nasopharyngeal carcinoma after radiation (radiation group)and 30 newly diagnosed patients before radiotherapy (control group)underwent CDFI examination.The distribution of arterial stenosis and degree of stenosis were documented,with the parameters including vessel internal diameter,thickness of intima-media;position,size and shape of plaques,echo and blood flow of carotid artery.The results were compared between radiation and control groups.Other risk factors of carotid injury were also analyzed in these two groups. Results There were no significant differences in age,gender,hypertension,hypercholesterolemia,hyperglycosemia and smoking between two groups(P＞0.05).Carotid arterial injury was more common in radiation group than that in control group(P＜0.05).The thickness of intima-media of the radiation group was larger than that of control group.The rate of stenosis in radiation group was higher than that in control group,and the significant stenosis(50%reduction of luminal diameter)was only found in radiation group. Conclusion Radiation may increase the thickness of intima-media and plaque formation,leading to significant carotid stenosis.Color Doppler flow imaging(CDFI)is of value in early detection of carotid stenosis.

Ultrasound Carotid injury Nasopharyngeal carcinoma Radiation

2012-10-09）

（本文編輯：田云鵬）

312000 紹興第二醫院超聲科