糖尿病患者血漿同型半胱氨酸與圍術期心血管事件的相關性分析

吳國榮 鄭晉偉 陳駿萍 吳超雙 施忠華

糖尿病患者血漿同型半胱氨酸與圍術期心血管事件的相關性分析

吳國榮 鄭晉偉 陳駿萍 吳超雙 施忠華

目的 探討糖尿病患者血漿同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平與圍術期心血管事件（PCE）的相關性。方法2011年10月至2012年10月，合并糖尿病的擇期非心臟手術患者300例，根據Hcy水平分為N組（Hcy＜15.4μmol/L，217例）和H組（Hcy≥15.4μmol/L，83例）。記錄患者一般臨床資料及心血管危險因素，通過動態心電圖（DCG）持續監測術后48h的PCE發生情況。 結果 59例發生PCE，發生率為19.7%；其中，N組PCE的發生率為15.7%，H組PCE的發生率為30.1%，兩組差異有統計學意義（t=7.937，P=0.005）；兩組患者hs-CRP、LDL、TG濃度和ECG異常比較差異有統計學意義（P＜0.05）。 結論 糖尿病患者Hcy水平與PCE的發生率及心血管危險因素的控制密切相關。

糖尿病 高同種半胱氨酸血癥 圍手術期并發癥 心血管疾病

糖尿病是非心臟手術患者發生圍術期心血管事件（Perioperative cardiovascular events，PCE）的獨立危險因素[1]，高同型半胱氨酸（hHcy）血癥是罹患心腦血管疾病的獨立危險因素[2]。現已證實Hcy水平與糖尿病患者血管病變、血管內皮損傷之間密切相關，筆者通過研究不同Hcy水平糖尿病患者PCE的發生情況，探討Hcy與PCE及其危險因素的相關性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究經本院醫學倫理委員會批準，并與患者或其家屬簽署知情同意書。收集2011年10月至2012年10月擇期行非心臟手術的糖尿病患者300例，根據Hcy水平分為N組（Hcy＜15.4μmol/L，217例）和H組（Hcy≥15.4μmol/L，83例）。符合1999年WHO專家委員會公布的糖尿病診斷標準，年齡18～89歲，性別不限。排除標準：（1）腎功能嚴重異常患者；（2）近期服用可能影響Hcy水平的藥物（如氨甲蝶呤、抗癲癇藥物、維生素等）患者；（3）安裝臨時或永久起搏器以及手術野影響動態心電圖（DCG）監測電極位置的患者。

1.2 麻醉方法 全身麻醉或局部麻醉（包括腰麻、脊椎-硬膜外聯合麻醉、硬膜外麻醉和臂叢阻滯）。全身麻醉采用咪達唑侖、舒芬太尼、異丙酚、羅庫溴銨誘導麻醉，異丙酚、瑞芬太尼、羅庫溴銨和七氟醚維持麻醉。局部麻醉藥物應用利多卡因或羅哌卡因。術中根據情況可采用血管活性藥物去氧腎上腺素、艾司洛爾及阿托品等。術中監測：常規心電圖、無創血壓、心率、脈搏血氧飽和度，必要時行血氣分析、有創動脈穿刺置管測壓、中心靜脈穿刺置管測壓，全身麻醉患者行呼氣末二氧化碳分壓、麻醉氣體濃度監測，入手術室后開始DCG監測并持續至術后48h。

1.3 項目記錄 （1）圍術期患者一般資料：性別、年齡、身高、體重、ASA分級、糖尿病病程、空腹血糖水平及血糖控制情況、Hcy水平、血脂水平、hs-CRP水平、合并癥、吸煙史、麻醉方式、手術時間等；（2）記錄（術前30min～術后48h）PCE的發生情況：包括心肌缺血、非致命性心肌梗死、不穩定性心絞痛、急性心力衰竭、嚴重心律失常和心源性死亡。

1.4 PCE判斷標準 （1）心肌缺血的DCG：1×1×1標準：相鄰2個或2個以上導聯ST段呈水平或下斜型壓低≥0.1mv（J點后持續80ms），持續時間≥1min，下次發作需在前次ST段恢復基線后至少1min。排除靜息DCG有左心室肥厚、傳導阻滯、心房顫動、洋地黃藥物影響ST段移位等影響因素者；（2）非致命性心肌梗死：有相關臨床癥狀，DCG示心律失常，以室性心律失常為主。ECG示ST段抬高弓背向上型，新的病理性Q波出現伴T波倒置；血cTnI濃度＞0.1ng/ml；血CK-MB活性＞20U/L；（3）不穩定性心絞痛：包括初發型、惡化型和靜息型心絞痛，靜息DCG出現2個或更多的相鄰導聯ST段下移≥0.1mV；（4）急性心力衰竭：有肺部充血的臨床表現，呼吸困難、雙肺滿布濕性啰音和哮鳴音。有肺循環和（或）體循環瘀血及組織血液灌注不足等左心功能或右心功能不全的體征；（5）嚴重心律失常：有明顯癥狀或影響血流動力學并需要藥物治療的心律失常。如快速心室率的房顫、房撲、Lown氏分級Ⅳ級以上的室性早搏等；（6）心源性死亡：因室顫、心跳驟停或繼發心肌梗死或心力衰竭而發生低心排綜合征誘發的死亡。

1.5 統計學處理 采用SPSS16.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用成組t檢驗，組間計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

入選病例中，有59例發生PCE，發生率為19.7%；其中，N組PCE的發生率為15.7%，H組PCE的發生率為30.1%，兩組差異有統計學意義（t=7.937，P=0.005）；兩組患者hs-CRP、LDL、TG濃度和DCG異常比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 與PCE發生相關的危險因素[例（%）]

3 討論

血漿Hcy是一種含硫氨基酸，它通過直接影響動脈壁細胞和組織而致動脈粥樣斑塊形成。hHcy血癥在動脈粥樣硬化和血栓栓塞型疾病如腦血管病、冠心病和靜脈血栓等的發病機制中起重要作用，已被認為是獨立的危險因子之一。糖尿病患者甲硫氨酸的轉甲基作用和Hcy的清除較正常對照者下降，且胰島素誘導的甲硫氨酸轉甲基作用和Hcy的轉硫基作用及清除顯著降低，容易發生hHcy血癥[3]。

本研究顯示，Hcy＜15.4μmol/L組，PCE的發生率為15.7%，Hcy≥15.4 μmol/L組，PCE的發生率為30.1%，兩組差異有統計學意義（t=7.937，P=0.005）；hHcy血癥的糖尿病患者，行非心臟手術時PCE的發生率明顯增加。有研究表明，Hcy與糖尿病慢性并發癥密切相關，hHcy血癥可能參與了糖尿病大血管、微血管病變的發生、發展[4]。另外，創傷、手術引起的應激反應使機體內分泌代謝發生明顯改變，也使PCE發生率增高。

本研究顯示，兩組患者hs-CRP、LDL、TG濃度和ECG異常比較差異有統計學意義。國內研究顯示，在不穩定型心絞痛患者中血漿Hcy與急性期蛋白質存在明顯相關性，可能是由于Hcy造成冠狀動脈血管內皮細胞慢性損傷及炎癥，在炎性細胞浸潤、慢性炎癥等多因素作用下使hs-CRP升高[5]。Hcy還可能是引發房顫的危險因素，它可能通過炎癥反應引發心房重塑以致心房結構改變，從而引發房顫[6]。hHcy血癥可能與脂質代謝有一定相關性。Hcy通過誘導內質網應激，活化肝細胞、血管內皮細胞、動脈平滑肌細胞中的未折疊蛋白反應及膽固醇調節元件結合蛋白，導致內源性膽固醇反應途徑失調，同時促進LDL氧化，使脂質沉積于動脈壁，進而使泡沫細胞增加[7]。Hcy促進LDL的自身氧化，而氧化的LDL能影響NO的合成，從而導致內皮功能進一步受損，增加血栓形成的危險性。

綜上所述，糖尿病患者Hcy水平與PCE的發生率及心血管危險因素的控制密切相關，術前合理控制糖尿病患者Hcy水平及相關心血管危險因素可能降低PCE的發生率。

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Correlation between plasma homocysteine levels and perioperative cardiovascular events in patients with diabetes mellitus

Objective To investigate the correlation between plasma homocysteine(Hcy)levels and perioperative cardiovascular events(PCEs)in patients with diabetes mellitus undergoing non-cardial surgery.Methods From October 2011 to October 2012,300 diabetic patients underwent elective non-cardiac surgery,including 217 patients with normal plasma Hcy level (Hcy＜15.4μmol/L,group N)and 87 with high Hcy level(Hcy≥15.4μmol/L,group H).Various risk factors including gender,age, BMI,ASA classification,fasting blood glucose,HbA1c,blood lipids,Hcy and hs-CRP levels,smoking history,hypertension,preoperative ECG changes,anesthesia method and operative time were documented in all patients.PCEs were monitored by dynamic electrocardiography(DCG)for 48h after surgery.Results Perioperative PCEs developed in 59 patients(19.7%).The incidences of PCEs were 15.7%and 30.1%in N and H groups,respectively(t=7.937,P=0.005).Compared with N group,hs-CRP, LDL and TG levels and preoperative ECG changes were higher in H group(P＜0.05).Conclusion Plasma Hcy levels are closely correlated with the incidence of perioperative cardiovascular events and cardiovascular risk factors in diabetic patients undergoing non-cardiac surgery.

Diabetes mellitus Hyperhomocysteinemia Intraoperative complications Cardiovascular diseases

2013-06-03）

（本文編輯：田云鵬）

浙江省寧波市科技局課題（2011C50056）

315010 寧波市第二醫院麻醉科

陳駿萍，E-mail：junping.chen@yahoo.com.cn