誤診強直性脊柱炎43例臨床薈萃分析

薛靜 吳華香

●診治分析

誤診強直性脊柱炎43例臨床薈萃分析

薛靜 吳華香

強直性脊柱炎（AS）為一種主要累及中軸關節(jié)的炎性關節(jié)病變，隨著醫(yī)療水平提高及對該病的認識普及，國內(nèi)目前存在部分過度診斷治療及誤診情況。本文對國內(nèi)報道的具有脊柱關節(jié)病表現(xiàn)被誤診為AS的各種疾病進行初步薈萃分析，總結(jié)原因以期減少對該疾病的誤診、錯診率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 使用萬方數(shù)據(jù)庫檢索2000-01—2011-12期間強直性脊柱炎誤診文獻共241篇，去除確診AS誤診為其他疾病的文獻，檢索入組各種疾病誤診為AS的相關文獻共23篇，分別對所報道患者例數(shù)、性別、年齡、病程、血沉（ESR）/C反應蛋白（CRP）、人類白細胞抗原B27（HLA-B27）、骶髂關節(jié)病變、相關影像學改變及疾病最后確診方法等進行匯總分析。本薈萃分析共納入各類疾病患者43例，男女比例為24：19，年齡13～68歲，平均35.97歲；平均病程（38.36±21.29）個月。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者均有腰背痛表現(xiàn)，包括夜間痛、乏力、沉僵等癥狀，但嚴格符合炎性腰背痛標準者僅為51.2%（22/43）。

1.3 實驗室檢查 44例誤診病例中ESR/CRP炎癥指標升高占18.6%（8/43），而血清HLA-B27陽性患者所占比例僅為16.3%（7/43）。在各類患者中，58.1%（25/43）的患者具有除骶髂關節(jié)病變外的其他影像學表現(xiàn)，如脊柱畸形、骨質(zhì)疏松及破壞、韌帶骨化等。

1.4 影像學改變 骶髂關節(jié)明確病變包括關節(jié)間隙改變，硬化及侵蝕樣病變占41.9%（18/43）。

1.5 診斷 在各類被誤診為AS的疾病中，地方性疾病如氟骨癥占25.6%（11/43），纖維肌痛癥占14.0%（6/ 43），感染性病變（骶髂關節(jié)結(jié)核5例，其它感染2例）占7/43（16.3%），血液系統(tǒng)疾病（白血病和淋巴瘤）占11.6%（5/43），內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病（甲狀旁腺功能亢進癥4例，腎小管酸中毒并醛固酮增多癥1例）占11.6%（5/ 43），各種腫瘤（原發(fā)或繼發(fā)成骨性骨腫瘤）占9.3%（4/ 44），彌漫性特發(fā)性骨肥厚癥（DISH）2例，Sheurrmann病1例，見圖1。

圖1 43例誤診AS患者不同疾病分布

2 討論

AS目前為臨床最常見慢性關節(jié)疾病之一，不同人群中最新估計其患病率為0.3%～1.2%，甚至已經(jīng)超越類風濕關節(jié)炎的患病率，成為臨床最常見的慢性關節(jié)疾病。由于對該病認識的不斷深入，目前對于AS或中軸型脊柱關節(jié)病的最新診斷標準中提出了炎性腰背痛及骶髂關節(jié)影像學改變?yōu)樵摬≡\斷的主要線索和條件[1-2]。因此，仔細甄別腰背痛和骶髂病變性質(zhì)成為AS診斷的關鍵點。同時，誤診AS會帶來不可估量的社會經(jīng)濟損失，可能造成患者原發(fā)病診治延誤或因治療不當帶來相應不良反應。因此總結(jié)誤診經(jīng)驗具有重要意義。

腰背痛作為強直性脊柱炎的主要癥狀及前提診斷條件，正確認識對確診疾病具有重要的意義。對于炎性腰背痛的不正確判斷，不僅可能導致AS的診斷延誤，而且還有可能將其他疾病誤診為AS[3]。Costa等[4]研究了406例超過3個月慢性腰背痛患者的病情轉(zhuǎn)歸，隨訪9個月后35%患者病情緩解，12個月后42%患者病情緩解，其中由于慢性腰背疾病包括AS在內(nèi)造成的持續(xù)慢性腰背痛的患者在因腰背痛就診的患者中比例較低。2009年Sieper等[5]更新了對炎性腰背痛的分類標準，新標準中包括5個要素：活動后緩解，夜間痛，隱匿發(fā)生，40歲之前起病，休息后無改善。如滿足該標準5條中的任意4條，則診斷炎性腰背痛的敏感性可達77%，而特異性達97.1%。而該研究中誤診為AS的各類疾病患者均有不同程度腰背痛表現(xiàn)，但符合炎性腰背痛診斷標準者僅為50%，其他性質(zhì)的腰背痛包括機械性、退變性、骨質(zhì)疏松性、腫瘤性等。Van等[6]在文獻中仔細分析了應用中軸型脊柱關節(jié)病診斷標準的要點，其中特別強調(diào)了當炎性腰背痛持續(xù)存在超過3個月，也具有鑒別意義，因此醫(yī)護人員應仔細詢問患者病史，區(qū)分腰背痛性質(zhì)特別是不典型的腰背疼痛患者對于減少誤診具有重要意義。同時，炎性腰背痛需結(jié)合其他典型癥狀提高對AS診斷的特異性。Sampaio等[7]對111例未分化脊柱關節(jié)病的患者隨訪10年，多因素回歸統(tǒng)計分析的結(jié)果顯示只有HLA-B27和臀區(qū)痛可作為預測發(fā)展為AS的因素，因而臀區(qū)痛在AS診斷中較腰背痛更具有特異性，而同時附著點炎與踝關節(jié)痛也可作為疾病診斷補充預測指標之一。因此，在臨床表現(xiàn)方面，除炎性腰背痛外，重視其他伴隨癥狀對于減少誤診具有重要的意義。

另外，HLA-B27也是目前中軸型脊柱關節(jié)病診斷標準中主要條件之一[8]，其陽性率在AS患者中最高可達90%。Liu等[9]隨訪了1 016例中國疑診AS的患者1年后疾病發(fā)展為AS及其與HLA-B27陽性率之間的關系，結(jié)果顯示，1年后確診為AS的102例患者中僅有1例為HLA-B27陰性，因此認為年輕患者同時具備炎性腰背痛及HLA-B27陽性者AS診斷正確率高，陰性則對疾病具有一定的排除診斷的意義。進一步研究發(fā)現(xiàn)AS臨床特征可能與不同的HLA-B27基因多肽性相關[9-10]。本研究在誤診的患者中HLA-B27陽性率僅為15.9%，遠遠低于確診AS患者中該基因的陽性率，提示HLA-B27陰性有預測非患病的意義，即陰性者應仔細確認是否符合疾病診斷標準的其他條件。同時也必需注意HLA-B27特異性不高，正常人群中陽性率可達2.4～10.0%，陽性預測價值有限，也不宜作為診斷疾病的主要依據(jù)[9，11-12]。

AS診斷的另一個重要依據(jù)就是影像學表現(xiàn)，包括骶髂關節(jié)和脊柱關節(jié)表現(xiàn)，特別是X線或MRI檢查所表現(xiàn)的雙側(cè)2級以上、單側(cè)3級以上的骶髂關節(jié)炎是強直性脊柱炎診斷的必備條件[13]。AS所致的骶髂關節(jié)炎可表現(xiàn)為關節(jié)面侵蝕、硬化、狹窄、增寬、融合。Ai等[14]分別對12例確診AS、16例早期AS、18例單純腰背痛患者和18例正常對照者的骶髂關節(jié)MRI檢查結(jié)果進行對比分析，發(fā)現(xiàn)骶髂關節(jié)MRI檢查的特征性改變發(fā)生于前兩組，而后兩組表現(xiàn)差異無統(tǒng)計學意義，提示MRI檢查對于診斷早期AS具有一定敏感性及特異性。但骶髂關節(jié)炎并非僅僅見于強直性脊柱炎，還可見于骶髂關節(jié)退變、甲狀旁腺功能亢進癥的骨關節(jié)受累、運動損傷、致密性骨炎、骶髂功能不良等。Castro[12]報道在骶髂關節(jié)病變CT檢查改變中僅有侵蝕性病變具備一定特異性，但孤立性侵蝕性病變?nèi)孕杞Y(jié)合有無其他炎癥性病變表現(xiàn)綜合考慮，而骶髂CT檢查表現(xiàn)為關節(jié)間隙增寬、關節(jié)硬化、關節(jié)形態(tài)及附著點炎等表現(xiàn)對于診斷AS均不具備特異性。Wick等[15]對179例具有骶髂關節(jié)病變的各類患者進行分析，其中僅有15%確診為AS，其余患者診斷為其它風濕性疾病、未分化脊柱關節(jié)病、骶髂退變等，同時也提出骶髂關節(jié)的侵蝕性病變對于診斷AS具有特異性。Branten等[16]研究中40.9%患者由于骶髂關節(jié)CT檢查改變導致誤診，如甲狀旁腺功能亢進癥所致的骶髂關節(jié)侵蝕性病變與AS所致病變難以區(qū)分，則需要結(jié)合全身癥狀和血清學檢測加以鑒別。脊柱竹節(jié)樣病變也并非AS的特征性改變，可出現(xiàn)于氟骨癥等其他疾病。

因此，關注臨床綜合表現(xiàn)、骨骼病變類型、炎癥指標水平、內(nèi)分泌激素血清學檢測及血涂片骨髓穿刺檢查可適用于臨床上不典型腰背痛患者，特別是合并骶髂關節(jié)非侵蝕性病變患者，同時即使出現(xiàn)骶髂關節(jié)病變也不僅僅局限于AS患者，臨床需要綜合考慮仔細鑒別以免漏診誤診其它系統(tǒng)疾病。

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2013-07-16）

（本文編輯：嚴瑋雯）

（本文由浙江省醫(yī)學會風濕病學分會推薦）

310009 杭州，浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院風濕免疫科

吳華香，E-mail：wuhx8855@sina.com