晚發型脊柱關節炎的臨床特征及誤診分析

蔣瓊 吳媚蔭 朱佩君 金小福 吳華香

晚發型脊柱關節炎的臨床特征及誤診分析

蔣瓊 吳媚蔭 朱佩君 金小福 吳華香

隨著我國風濕病學的迅猛發展，脊柱關節炎（SpA）的認識逐漸深入。SpA是指以中軸、周圍關節以及關節周圍組織慢性進展性炎癥為主要表現的一組疾病，包括強直性脊柱炎（AS）、賴特綜合征/反應性關節炎、銀屑病關節炎、炎性腸病相關性關節炎、幼年發病的SpA以及尚不能滿足現有的分類標準而稱為分類未定的SpA（uSpA）等一組疾病。此病好發于20～30歲的男性，臨床表現多種多樣，對于典型病例不難診斷。過去認為該病很少發生于45歲以上，因此45歲以上發病的患者容易漏診、誤診。現將50歲以上發病者定義為晚發型SpA，筆者對近年來收治的晚發型SpA患者的臨床特征進行分析，并與中青年發病的SpA患者進行比較，以提高對晚發型SpA的診治水平，減少誤診。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2009-01—2012-08浙江大學醫學院附屬第二醫院住院、資料完整的SpA患者124例，其中晚發型SpA患者（晚發組）62例，中青年SpA患者（中青年組）62例。晚發組男30例，女32例，男女之比為1∶1.07，發病年齡50～80歲，平均（60±6）歲；病程10d～13年，平均（2.58±2.41）年。中青年組男41例，女21例，男女之比為1.95∶1，發病年齡16～45歲，平均（29±7）歲；病程15d～18年，平均（2.44±2.35）年。納入標準：（1）所有患者均滿足1991年歐洲脊柱關節病工作組（ESSG）脊柱關節炎的診斷標準[1]，強直性脊柱炎使用1984年修訂的紐約標準[2]；（2）晚發型SpA：發病年齡＞50周歲；（3）中青年SpA：發病年齡在16周歲以上但不超過45周歲。因晚發組中無銀屑病關節炎和炎性腸病性關節炎的患者，故中青年組同樣排除該兩種疾病的患者。兩組患者一般資料的差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.2 方法 收集患者的一般資料、臨床表現、實驗室檢測指標和影像學指標、誤診情況、治療效果，并對兩組患者相關數據進行分析。

1.3 統計學處理 采用SPSS l0.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者受累部位的比較 晚發組肩關節、頸椎受累的發生率顯著高于中青年組，而髖受累的發生率明顯低于中青年組，差異均有統計學意義（P＜0.05或0.01）；兩組中炎性腰背痛、胸肋關節、肘、腕、膝、踝關節、趾/指關節受累及平均受累關節數的差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組患者受累部位的比較[例（%）]

2.2 兩組患者關節外表現的比較 晚發組中發熱、下肢炎性凹陷性水腫的發生率明顯高于中青年組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），而肌腱端炎、結膜炎/色素膜炎的差異均無統計學意義（均P＞0 05），詳見表3。

2.3 兩組患者實驗室及輔助檢查結果的比較 晚發組血沉和CRP明顯高于中青年組，骶髂關節炎的發生率明顯低于中青年組，差異均有統計學意義（P＜0.05或0.01）；晚發組纖維蛋白原升高的發生率明顯高于中青年組，差異有統計學意義（P＜0.01）；兩組間HLA-B27陽性發生率的差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表4。

表3 兩組患者關節外表現的比較[例（%）]

表4 兩組患者實驗室及輔助檢查結果的比較[例（%）]

2.4 誤診及伴發的疾病 晚發組以單關節癥狀就診時誤診為痛風8例（25%）、感染性關節炎4例（12.5%），多關節癥狀誤診為類風濕關節炎4例（12.5%），風濕性多肌痛4例（12.5%）；膝、踝關節痛誤診為骨關節病6例（18.8%）；腰痛及頸部疼痛誤診為頸/腰椎病 4例（12.5%）；誤診為混合性結締組織病及脈管炎各1例，總誤診率為51.6%。中青年組誤診為類風濕關節炎4例（44.4%），其余誤診為關節結核、痛風、頸椎病、干燥綜合征、感染性關節炎各1例，總誤診率為14.5%，兩組間總誤診率的差異有統計學意義（P＜0.01）。晚發型SpA組伴發骨質疏松15例，骨關節病7例，干燥綜合征、血管炎、嚴重貧血各1例；中青年組伴發乙肝3例，干燥綜合征1例。

2.5 兩組患者療效的比較 兩組患者均采用非甾體消炎藥治療，晚發組80.6%（50/62)的患者對非甾體消炎藥反應較好，中青年組66.1%(41/62)的患者反應較好。對非甾體消炎藥反應不佳患者加用口服激素治療，關節癥狀顯著者加用局部注射激素治療。其中晚發組有5例患者對口服激素敏感，18例對局部注射激素敏感，另有5例患者因上述藥物反應不佳改用生物制劑治療；中青年組5例對口服激素敏感，14例對局部注射激素敏感，有9例患者改用生物制劑治療。

3 討論

SpA家族包括強直性脊柱炎、未分化脊柱關節炎、銀屑病關節炎、反應性關節炎、Reiter綜合征及炎癥腸病關節炎，以前兩者最為常見。該病以炎性腰背痛、好發于下肢的不對稱性單關節炎為特點，多發于45歲以下的男性，而50歲以后發病者少見，臨床表現常不典型，易被忽視。本組患者中晚發型SpA組男女比例相當，平均病程（2.58±2.41）年，遠小于2005年德國AS統計協會統計的AS從癥狀出現到診斷年限（5～10年），與臨床醫師的重視、患者及時的就診有關。最近的流行病學資料顯示，晚發型SpA中uSpA是最常見的，或僅次于AS的SpA[3]。德國AS協會資料顯示，40歲以后起病的AS僅占6%，而晚發病的uSpA則相對多見[4]。本組資料顯示，晚發型SpA以uSpA多見，占66%。

晚發型SpA的臨床表現有外周關節炎、外周肌腱端炎、指/趾炎、胸壁痛、炎性腰背痛、骶髂關節炎、結膜炎、急性前色素膜炎。本研究中，晚發組肩關節及頸部受累的發生率比中青年組高，而髖關節受累較少，差異均有統計學意義（P＜0.05或0.01），與國外研究結果相符[5]。晚發型SpA和中青年SpA患者具有相似的關節外表現，但發熱、下肢炎性凹陷性水腫及血沉、CRP增快在晚發型SpA組中表現更多[6-8]。CT檢查提示有骶髂關節炎者在晚發組中的發生率明顯低于中青年組，說明晚發型SpA骶髂關節受累較少，或CT檢查協助診斷此病的敏感性及特異性不足，多個研究建議采用MRI檢查能發現早期的骨髓炎性水腫，并結合HLA-B27陽性及臨床表現，可協助早期診斷[9-11]；也有研究者提出多普勒超聲檢查對關節腱鞘和滑膜的改變敏感，有助于附著點炎和外周關節炎的診斷[12-13]。

晚發型SpA無明確的診斷標準，主要依靠癥狀、家族史、關節和關節外體征及骶髂關節影像學表現等。筆者認為出現以下情況時需考慮晚發型SpA：（1）首發癥狀為下肢不對稱性關節腫痛，尤其是膝、踝關節，病程＞2周，不能自行好轉的；（2）累及雙側上肢關節，尤其是肩關節，伴有遠端炎性凹陷性水腫的患者，如HLA-B27陽性，且對非甾體消炎藥治療敏感。在診斷時需注意：外周單關節炎與痛風、感染性關節炎鑒別；有對稱性關節炎表現時與類風濕關節炎、風濕性多肌痛鑒別。2007年Olivieri等[14]分析了7例表現為風濕性多肌痛的晚發型SpA患者，發現當患者若以肩周和（或）髖周的疼痛和不適為首發表現時也需考慮到晚發型SpA。老年人還可能同時伴有其它的肌肉骨骼疾病，如骨質疏松、骨關節病、腰椎間盤突出等，需鑒別。伴有下肢炎性凹陷性水腫的患者需與復發性對稱性血清陰性滑膜炎伴凹陷性水腫（RS3PE）鑒別，下肢炎性凹陷性水腫的特征是急性起病的雙側對稱性滑膜炎，以腕、掌骨、手的小關節以及指伸肌腱鞘受累多，伴手背凹陷性水腫，多有類風濕因子持續陰性，CRP增高，對小劑量激素反應好。其它可以引起遠端腫脹與凹陷性水腫的疾病包括軟骨鈣化、淀粉樣關節病、系統性紅斑狼瘡、混合性結締組織病、干燥綜合征、系統性硬化癥以及結節性多動脈炎，也可以是實體瘤(如胃與結腸的腺癌)或血液系統惡性腫瘤(如非霉奇金淋巴瘤)的首發表現[3]，均需仔細鑒別。治療上，筆者觀察到兩組患者對非甾體消炎藥及局部使用激素治療反應均較好，只有少部分患者需加用小至中等劑量口服激素，可能是因病例數少，未觀察到晚發型SpA對非甾體消炎藥更敏感，故患者無禁忌證時，仍應首選非甾體消炎藥。兩組患者均可見少數患者對上述藥物均不敏感，需改用生物制劑，甚至需更換1～2種生物制劑，但考慮到生物制劑有導致感染及腫瘤的潛在風險，目前尚無大型的RCT研究證實生物制劑對晚發型SpA的利益風險比[15]，仍需慎用。

綜上所述，晚發型SpA的臨床表現不典型，主要表現為肩、膝、踝為主的外周關節炎，外周受累關節數少，可伴廣泛的下肢炎性凹陷性水腫，中軸關節受累輕，全身癥狀較明顯，以uSpA多見，對非甾體消炎藥反應較好。正確的診斷有賴于臨床醫師認真地采集病史、細心地進行體格檢查，并熟練掌握SpA的分類標準及鑒別診斷。

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2013-07-16）

（本文編輯：嚴瑋雯）

（本文由浙江省醫學會風濕病學分會推薦）

310009 杭州，浙江大學醫學院附屬第二醫院風濕免疫科(蔣瓊、吳媚蔭、吳華香，蔣瓊為臺州市立醫院進修醫師，吳媚蔭為杭州鋼鐵集團職工醫院進修醫師)；臺州市立醫院風濕科（朱佩君、金小福）

吳華香，E-mail：wuhx8855@sina.com