陜西省子長縣醫改的進展與成效
——基于2009和2012年的面板數據

錢軍程 陳育德 孟 群

1. 衛生部統計信息中心 北京 100044 2. 北京大學公共衛生學院 北京 100191

2009年衛生部將陜西省子長縣確定為深化醫藥衛生體制改革和第三批學習實踐活動的部領導聯系點，旨在了解新一輪醫改各種政策措施的效果，總結縣域醫改的實踐經驗。為了科學評估子長縣的醫改成效，衛生部統計信息中心組織專家和調研團隊分別于2009年和2012年開展了居民家庭健康詢問調查，本文利用其中的部分數據，重點揭示三年醫改以來子長縣居民在衛生服務利用、費用與負擔等方面的變化情況，以進一步為完善醫改政策提供建議。

1 資料與方法

1.1 抽樣方法

參考國家衛生服務調查的抽樣研究，在一個縣隨機抽取5個鄉鎮(街道)、每個鄉鎮(街道)抽取2個行政村、每個村抽取60戶[1]，子長縣在該抽樣框架基礎上每個鄉鎮又增加了1個行政村以擴大樣本。按人口數量從大到小將子長縣所有鄉鎮排序，按系統隨機抽樣要求計算抽樣間距，抽取瓦窯堡鎮、安定鎮、澗峪岔鎮、楊家園則鎮和余家坪鄉5個鄉鎮為本次調查的樣本鄉鎮，然后從每個樣本鄉鎮抽取3個樣本村、從每個樣本村抽取60戶，共抽取15個行政村900戶常住居民作為本次調查的樣本人群。分別于2009年11月、2012年7月開展基線調查和隨訪調查，由培訓合格的鄉鎮衛生院醫生在樣本村村醫的配合引導下，入戶調查被抽中樣本住戶的全部常住人口。主要入戶調查家庭與個人一般情況、收入支出、參加新農合或醫保情況、居民的兩周患病、慢性病、失能、健康行為、就醫行為、就醫費用、醫保報銷、自我醫療、未治療未住院情況及原因、醫療服務滿意度、高血壓管理、孕產婦與兒童保健、計劃免疫等。

1.2 主要指標解釋

兩周患者就診比：在調查日之前的兩周內患者因病去醫療衛生機構至少1次就診(可在兩周之前)的例數占調查的兩周患病總例數的百分比；應住院未住院比例：醫生診斷需要住院而沒有住院的病例數占需要住院總例數的比例；患病未治療比例：調查兩周內患病者中未采取任務治療措施患者的比例；自我醫療比例：調查兩周內患病者中未去過醫療機構就診但采取了自我醫療措施患者的比例。

1.3 數據處理

用SAS統計分析軟件對子長縣入戶詢問健康調查建立數據庫并進行統計分析，用STATA統計軟件對患者就診比、患病未治療比例、因經濟困難未住院比例等數據進行卡方檢驗，對次均就診費用進行均數t檢驗。

2 結果

2.1 基本情況

2009和2012年分別調查了2 864人和2 427人，由于第一次調查在冬季而第二次在夏季，2012年樣本人群中年輕人外出務工較多，老年人比例明顯偏高(表1)。2009年樣本人群兩周患病率較高，為33.6%(上呼吸道感染較多)，明顯高于2008年全國農村地區17.7%和陜西省農村地區14.4%的水平，2012年有所降低，為23.5%。

表1 兩次抽樣調查對象的基本情況(%)

2.2 居民醫療衛生服務利用情況

2012年兩周患者就診比為74.6%，高于2009年的54.1%；患者自我醫療的比例為17.9%，低于2009年的32.2%；患病未治療的比例為7.5%，低于2009年的13.7%。2012年住院率為8.1%，略高于2009年的7.8%。應住院未住院的比例為35.2%，低于2009年的44.9%(表2)。

表2 調查居民醫療衛生服務利用變化情況

注：住院率不包括住院分娩

2.3 居民未利用醫療衛生服務的原因變化

2012年患病未治療的原因中經濟困難的比例為52.6%，略高于2009年的46.5%。其次為自感病輕，所占比例為26.3%。開展自我醫療的原因中，因經濟困難的比例從29.2%下降至10.9%。在應住院未住院患者中，因經濟困難的比例從87.9%下降至56.6%。而因自感病輕、無時間和無有效措施的比例在增加(表3)。由此可見，三年改革中子長縣居民因經濟困難原因未利用醫療衛生服務的比例在下降。

表3 樣本人群未利用醫療服務的主要原因分析(%)

注：自我醫療的其他項中，前后兩年根據醫生以前處方購藥的比例分別為17.3%和38.2%

2.4 基層就醫流向的變化情況

子長縣患者就醫流向發生較大變化，去村衛生室就醫比例明顯增加，從2009年的19.8%增加到2012年的37.0%；去私人診所的比例從43.9%下降至23.1%。去縣醫院和衛生院就醫的比例變化不大，去縣外就醫的比例略有增加(表4)。

表4 子長縣患者首診就醫機構的構成情況(%)

2.5 居民就醫經濟負擔的變化

2.5.1 就醫費用變化

與2009年相比，2012年居民去私人診所、衛生院首診的平均費均有所增加，但經t檢驗兩者差異不具有統計學意義，去村衛生室首診平均費用從66.6元增加至105.6元，去縣醫院首診平均費用從311.4元下降至169.9元(表5)。

表5 樣本中兩周患病在不同首診機構的首診費用比較

根據年報統計結果，子長縣人民醫院次均住院費用從2008年的3 429元下降至2011年的2 198元，下降了35.9%，藥占比從51%下降至32%，均明顯低于同期全省縣級綜合醫院水平(費用為3099元，藥占比為45%)。鄉鎮衛生院次均住院費用略有增加，從2009年的565元增加至2012年的649元。

2.5.2 就醫報銷情況的變化

與2009年相比，2012年兩周患病就診醫療費用全自費的患者比例從83.2%下降至52.0%，住院醫療費用全自費的患者比例從46.9%下降至14.2%。根據醫保報銷統計結果，參加各類社會醫療保險住院者的平均實際報銷比例從43.9%增加至55.8%，平均每個醫保住院患者次均自付費用從3 985元下降至1 976元。

3 討論

3.1 居民醫療服務的可及性明顯提高

在經歷三年醫改后，2012年子長縣患者門診醫療服務利用率明顯提高，患者就診的比例顯著增加，可以認為子長縣居民醫療服務的可及性明顯提高。這一方面與子長縣三年來的社會經濟發展、居民收入水平提高有關；另一方面，子長縣通過實行強基層的醫改政策，明顯加強了縣、鄉、村三級醫療衛生服務網絡的服務能力建設，優化了資源配置；通過加大政府投入、績效工資等改革政策激勵醫務人員提供更多、更優質的服務。

3.2 縣、鄉兩級醫療機構就醫負擔明顯減輕，但村衛生室就醫費用有所上升

從居民感知、患者就醫費用以及門診和住院費用的報銷情況來看，居民在縣、鄉兩級醫療機構就醫的負擔均已明顯減輕。一是由于子長縣實行基本藥物制度，建立藥品采購配送中心，實行藥品的集中招標采購、統一配送，大大降低了藥品的采購價格和使用成本；二是子長縣提高了醫療保障的覆蓋面和報銷比例，增加就醫定點機構，建立即時結報制度，從而方便居民報銷；三是由于醫療衛生機構獲得了更多的財政投入，醫務人員的收入得到保證并且不與醫療服務的經濟收入相掛鉤，大處方行為明顯減少。而近兩年由于子長縣大力加強村衛生室建設、提高其服務能力，村衛生室診治疾病的數量和種類有所增加，因此次均費用也有所上升。但隨著符合條件的村衛生室逐步納入新農合定點門診統籌，并按規定報銷50%門診費用，農村居民就醫負擔將會有所減輕。

3.3 就醫流向漸趨合理，但仍需進一步降低縣外就醫的比例

醫改的基本原則是保基本、強基層、建機制，子長縣在醫改之初只有199所村衛生室，2011年底增加到315所[2]，村衛生室數量增多，服務能力加強，并與私人診所形成競爭關系，其首診的比例明顯超過了私人診所，比2009年增加了約17個百分點。在國家基本藥物制度實施后，子長縣政府每年為每個村衛生室補助10 000元[2]，并逐步把符合條件的村衛生室納入新農合定點統籌，極大增加了村衛生室的吸引力和競爭力，基層的就醫流向漸趨合理。同時，從結果分析中可知，去縣外就醫的比例仍較高，這可能與居民的收入水平和醫療保障水平提高、大病的報銷比例增加、居民對高水平醫療的需求及縣域醫療服務能力仍相對落后有關，未來還需要進一步具體研究何種類型疾病多傾向于縣外就醫，是否為合理縣外就醫，否則則需要通過進一步的制度設計(如轉診制度、報銷比例調整等)，把相應疾病類型的患者盡量留在縣內就醫。

3.4 關于方法學討論

前后兩次入戶詢問健康調查的對象為相同樣本住戶內的常住人口，調查人群的可比性相對較好，但因為季節不同導致調查存在差異。一是患病結構上的差異，第一次患者人數較多，多以感冒或上呼吸道感染為主；二是人口年齡結構上的差異，冬季外出務工年輕人較少，而夏季則較多，導致第二次調查時老年人比例明顯偏高。上述兩個差異會影響患者的就醫行為。但本文從患者的就診比出發，以患病為前提條件揭示兩次調查患者就醫行為的差異，居民對醫療服務利用的主要影響因素應是醫療保障的水平、醫藥費用的高低、就醫的可及性等方面，這也是本次醫改要解決的主要問題。[3]同時，根據2008年國家衛生服務調查的結果，無論城鄉，35歲以上的中老年組未住院率和未治療率明顯高于35歲以下年齡組，在農村地區65歲以上人群的未住院率(31.4%)和兩周患病未治療率(13.2%)均與45～54歲組最為接近(32.9%和13.4%)[4]，而2012年調查的年齡結構反而部分削弱了醫改的影響。因此，我們認為研究所揭示的差異最重要的原因是由于子長縣三年多來的深化醫改工作。

4 結論和建議

子長縣通過三年多的深化醫改工作，取得了顯著成效，人民群眾“看病難、看病貴”問題明顯緩解，下一步應繼續加強縣域醫療服務的能力建設，進一步提高醫療服務水平，尤其在人才建設、上下聯動、網底建設等方面進一步創新試點。

4.1 進一步完善鄉村醫生的保障機制

應重點解決村醫的養老問題，適當增加政府補助，提高村醫的收入，使其總體收入水平能與鄉鎮衛生院職工相當；同時引進較高水平的新村醫，60歲以上村醫有序退出。盡快將符合條件的村衛生室納入新農合門診統籌定點。

4.2 重點加強住院能力建設

子長縣仍有相對較高比例的患者應住院未住院，盡管其主要原因是經濟困難，但隨著城鄉居民大病保險、新農合大病保障政策的落實，城鄉居民收入水平的提高，這部分未住院的潛在需求會釋放出來。此外，縣外就醫的比例仍有下降的空間，這部分需求也是以解決大病為主，為了做到大病不出縣，仍需要加強縣域醫療衛生機構的住院能力建設,特別是重點應加強縣人民醫院的住院能力建設。

4.3 進一步加強人才的培養與引進

根據衛生部2011年的年報統計數據，全縣中高級職稱衛生專業技術人才占衛生專業技術人才的19.1%，低于全國水平(31.4%)，鄉鎮衛生院執業醫師占衛生技術人員的比例為16.9%，低于全國鄉鎮衛生院(24.4%)，因此子長縣的人才建設是一個迫切問題，也是提高縣域醫療服務能力的關鍵。一是要高薪聘請醫院科室領軍人才，二是要吸引高等醫學院校畢業生，充實、改善和優化醫務人員結構，三是鼓勵醫師參加在職研究生教育或在職培訓，熟悉和掌握疑難重癥疾病的診斷和治療，四是充分發揮三級醫院對口支援的效用，不斷提高衛生人員的隊伍素質。

4.4 加強上下聯動提高系統效率

應進一步探索縣鄉村三級醫療衛生機構間的上下聯動機制，開展緊密合作，建立層級機構間的利益、責任與目標共同體，探索縣鄉村聯動或一體化的管理機制、人才流動機制、技術幫扶機制、工作協同與雙向轉診機制、醫保支付與利益分配機制、責任共擔機制，進一步形成合力提高整體效率。

[1] 中華人民共和國衛生部.國家衛生服務總調查方案及調查指導手冊[Z]. 1993.

[2] 衛生部統計信息中心. 陜西省子長縣醫改階段性評估報告[R]. 2012.

[3] 中共中央, 國務院. 關于深化醫藥衛生體制改革的意見[Z]. 2009.

[4] 衛生部統計信息中心. 2008中國衛生服務調查研究——第四次家庭健康詢問調查分析報告[M]. 北京: 中國協和醫科大學出版社, 2009.