醫保制度對重點人群保護機制的國際經驗

金春林 李 芬 王常穎

1.上海市衛生發展研究中心 上海 200040

2.上海市醫學科學技術情報研究所 上海 200040

新醫改以來，我國醫保覆蓋面和保障程度不斷提高，但對于低收入人群、重大疾病和老年人群的保護效果卻不甚理想，因病致貧、因病返貧現象仍時有發生。本文總結了德國、日本、韓國和我國臺灣地區防范重點人群醫療支出風險的經驗，為我國相關制度改革提供借鑒。

1 醫?；I資與支付制度對重點群體保護的經驗

1.1 德國

德國是構建社會醫療保險制度的先驅，早在1883年就頒布了《疾病社會保險法》。目前的健康保險管理組織是法定疾病基金會(Statutory Sickness Funds)，其醫療保險分為法定醫療保險和私人醫療保險，凡是月收入低于4 237歐元(約合人民幣34 362元)的就業人員必須投保法定醫療保險，根據其收入水平繳納一定比例的保險費，并享有相同的保險待遇;高于這個界限或是公務員、自由職業者可選擇私人醫療保險。法定醫療保險是德國最基本的醫療保險，覆蓋了德國90%以上的居民，以及所有低收入人群。［1]

德國在醫療服務方面將門診與住院服務嚴格區別開來，其醫療保險也是按照兩個系統獨立支付。門診醫療保險主要使用點數法，即在總額預算下實行按項目付費。［1]預算總額根據投保人的疾病風險計算，撥付至醫院，超出部分由醫院承擔。患者看門診基本免費，門診每季度僅收費10歐元(約合人民幣81元，不包括藥品費用)。［2]對于住院服務采取按病種支付(DRG)。2003年德國引進DRG系統，建立了精確的編碼(包括診斷、主要操作等編碼)和編碼執行規則，每一個編碼對應一個價格?；颊呓邮茏≡褐委煏r，每天支付10歐元，每年最多支付住院費的天數為28天，28天以上費用由醫療保險支付，即住院自負費用的封頂線為280歐元(約合人民幣2 270元)。［3]參保人員在藥房購買藥品時，個人至少要承擔藥費的10%，但每盒藥品自負部分不高于10歐元。［3-4]

1.2 日本

日本公共醫療保險分為兩種類型，一種是職工保險，主要參保人員是在職職工及其家屬，保費為每月工資的8.5%，企業和個人各承擔一半，國家對部分中小企業雇員進行補助;一種是地域保險(即國民健康保險)，參保對象為農民、自由職業者、失業無業者等，保費由國家和個人共同承擔，其中國家約承擔保險籌資總額的43%。［5]無論參加哪種保險，日本對于一般參保人員(7～69歲)的醫保報銷比例相同，均為70%;兒童和70～74歲老年人的報銷比例達80%，低收入超高年齡(＞75歲)報銷比例可達 90% 。［6]

日本公共醫療保險對患者自負部分設置封頂線，參保人員及其家屬一個月內累計自負費用超過一定數額，即由醫保全額報銷，患者不再承擔費用，這一制度稱為高額醫療費制度。根據參保人是否滿70歲和收入高低［7]，將每月自負醫療費用的最高額度設置為幾個水平，具體見表1和表2。70歲及以上I類低收入者一個月內最高支付額度為15 000日元(約合人民幣1 905元)，約為其每月養老金的20%，II類低收入者最高支付24 600日元(約合人民幣3 124元);70歲以下低收入者最高自負金額為35 400日元(約合人民幣4 495元)。

表1 日本70歲及以上老人自負費用(日元)

表2 日本70歲以下居民自負費用(日元)

1.3 韓國

2000年，韓國進行了單一支付者醫保改革(Single Payer Insurance Reform)，所有的保險團體被整合成一個唯一的非營利性保險機構。［8-9]保費的收取與收入水平掛鉤，但對小部分貧困人員實行傾斜政策:企業職工參保者中，居住在島嶼或偏遠農村的企業職工能免除50%的保費，低收入者能免除10%～30%的保費，家庭成員中有65歲以上老人或殘疾人的參保人員最高可以免除30%的保費。這種有區別的繳費制度，既實現了全民覆蓋，又保障了弱勢群體的利益。［10]

在支付上，韓國對不同就診形式、在不同級別醫療機構就診的患者設置了梯度自負比例，對于重大疾病患者，自負比例進一步下降:罕見病及不可治愈疾病患者的自負醫療費用比例下降到10%，癌癥患者的自負醫療費用比例僅為5%。［11]同時，實行“共同支付最高上限”制度，根據參保人員的收入水平不同設置不同自負限額，中低收入水平(收入處于中位數以下)自負限額為200萬韓元(約合人民幣11 204元)，中高收入水平(收入處于第50百分位數至第80百分位數)為300萬韓元(約合人民幣16 806元)，高收入水平國民(收入處于第80百分位數以上)的自負限額是 400 萬韓元。［11-12]

1.4 臺灣地區

我國臺灣地區也實行強制性醫療保險制度，以家庭為單位參保，凡具有臺灣戶籍、在臺灣地區設籍滿4個月以上者都必須參加全民健保(在臺灣地區出生的新生兒只要辦妥戶籍出生登記即可參保)。根據居民的身份不同，將保險對象分為6大類11小類，低收入戶由政府承擔保費。在籌資結構方面，2010年政府占26%，投保單位占36%(包括政府為雇主投保的8%)，參保人占38%。［13]

臺灣地區的門診服務實行固定付費制度。參保人員到牙醫、中醫門診就診的，其自負費用不分醫療機構層級一律為新臺幣50元(約合人民幣10.6元);西醫門診的自負費用隨著醫療機構層級的提高而增加;若未經轉診直接到醫學中心、區域醫院、地區醫院就醫，自負費用水平會在原來基礎上再作提高(表 3)。［13]

表3 2009年我國臺灣地區全民健保參保人員門診基本自負費用標準(新臺幣元)

住院服務方面，個人自負費用比例根據住院天數梯度設置。為減輕參保人員的醫療費用負擔并鼓勵縮短住院天數，臺灣對急性病房住院30日以下、慢性病房住院180日以下者制定自負費用金額上限，由“行政院”衛生署每年公布，2010年的自負費用最高限額為同一疾病每次住院新臺幣3萬元(約合人民幣6 390元)、全年累計住院新臺幣5萬元(約合人民幣10 650元);全民健?；鹬Ц秳t無起付線和最高額度限制。同時，臺灣的全民健保還免收重大傷病、預防保健、分娩、在山地離島地區就醫及弱勢民眾的部分醫療費用。對于癌癥、慢性精神病、腎透析及先天性疾病等醫療費用非常高的疾病，如果保險人員能提供重大傷病證明，全民健保也可免除其部分費用。［14]

2 對于重點人群的保護機制及實施保障

2.1 對重點人群的保護機制

從以上國家和地區的經驗來看，醫保制度設計對重點群體的保護主要有3個機制:

一是籌資和支付制度向老年人和低收入人群傾斜。無論是社會醫療保障制度發展較早的德國、日本，還是后來的韓國和我國臺灣地區，醫保籌資均與參保對象的收入水平掛鉤，老人和低收入人群的繳費水平較低;無論繳費高低，醫療報銷水平均相同，老人和低收入人群比一般人群更高。該制度設計在老人和年輕人、繳費者和無收入的配偶及家屬、高收入者與低收入者之間形成了轉移支付，達到互幫互濟的效果。

二是設置診次固定繳費額度或醫保自負費用封頂線。這些國家和地區均設置了醫保自負費用封頂線，而且收入越低，封頂線越低。自負封頂線占人均收入的比例低，德國的住院封頂線僅占其年人均收入的0.8%，韓國和我國臺灣地區均在10%以下，日本70歲及以上的低收入參保人每月自負醫療費用約為其養老金的20%。這一舉措有效防止了居民醫療費用負擔過重，防范因病致貧和災難性衛生支出。

三是加強重大疾病人群的醫療補助。對于罹患重大疾病、慢病的患者，這些國家和地區也有不同程度傾斜政策，例如韓國降低了重大疾病患者醫保自負比例，臺灣采取直接減免的措施。

在上述保護機制下，家庭不會出現由于嚴重疾病需要高額醫療費而無法醫治的情況，同時大大降低了因病致貧和災難性衛生支出。［15]根據2011年衛生費用核算結果［16]，德國和日本個人現金衛生支出占衛生總費用的比例分別為12%和16%，而我國為35%。

2.2 實施前提與保障措施

這些國家和地區的制度體系設置與收入密切相關，相對準確的收入記錄是這些機制運轉的社會基礎。無論是保費的繳納，還是醫保支付比例、自負封頂線、醫療救助的發放，都與參保人的收入水平掛鉤。這些國家和地區的稅收制度、收入登記系統相對我國更為完善，因而，醫保制度中有關傾斜政策能夠按照設計的初衷落實到每一個居民。

在“高福利”政策下特別需要防范道德風險和醫療服務浪費，否則醫?；痣y以持續發展。醫保精算制度、醫保費用的審查制度為醫?；鹗罩胶馓峁┝吮Ｕ稀ａt保精算制度使醫?；鹆砍鰹槿?，在醫保資金籌集時，根據人口結構、疾病譜等因素測算可能花費的醫療費用，居民正常利用醫療服務時不會使醫保崩盤。例如，德國的醫?；鸷硕ㄒ蛩匕挲g結構、健康狀況、疾病構成等，臺灣地區考慮的因素包括人口結構改變率、醫療服務成本改變率、納保人口的預估增長率等。［13]近年來，由于人口老齡化程度提高和高新醫療技術發展，醫療保險費用不斷上漲。德國和日本均采取提高醫保繳費比例、提高工薪階層自負費用比例等措施來應對，但對低收入和老年人的保障水平不變。［15，17]

醫保審查制度是醫療基金使用合理的保障，使真正需要的人群得到幫助。醫保自負封頂線的設置，如果醫療費用不能合理使用，將造成極大浪費。日本、韓國均成立了獨立的醫療費用審查機構，審核成員由保險機構、醫生、患者等多方代表組成，審查各醫療機構、各年齡階段、各病種的費用情況。［11，18]臺灣地區醫療費用審查由健保局承擔，除一般費用審查之外，還抽樣進行專業審查，如疾病診斷是否正確、檢驗和檢查是否必要，治療和手術與診斷病情是否一致，用藥的種類和劑量是否符合規定等。［13]

3 對完善我國醫保制度的啟示

與上述國家和地區相比，我國醫保制度設計在保護重點人群利益方面存在一些問題。首先，醫保統籌層次水平較低，總體上高收入人群的籌資和報銷水平高于低收入人群。截至2011年底，我國參加三項基本醫療保險的人數超13億，覆蓋率達到95%以上［19];但我國醫保的統籌層次還未達到省級水平，有的地區甚至是區縣統籌，導致經濟水平較高、職業較為穩定的人群保障水平更高，而部分特別困難人群可能被排除在保險體系之外。例如，新農合實行農民自愿參合原則，部分缺乏繳費能力的農民，就被排斥在體制之外而享受不到財政醫療補貼。［20]

其次，我國在醫保支付制度普遍設置醫保支付封頂線而不是自負封頂線，這一機制保護的是醫保收支平衡的風險，而不是患者疾病的風險。如上海市城保統籌基金的最高支付限額為28萬元，新農合的支付上限為農民人均純收入水平的6倍;合肥市居保最高報銷80%，封頂線為16萬元;西安市城保、居保和新農合住院費用最高支付限額分別為40萬元、14萬元、15萬元。這一制度造成的后果是低收入人群、罹患重大疾病的人群仍然看不起病，其應當享受的公共衛生資源被其他人群所利用。

再次，衛生費用自付比例是發生災難性衛生支出不可忽視的影響因素之一。通常來說，在其他因素不變的情況下，個人現金支出占衛生總費用比重較高的國家，其居民更容易發生災難性衛生支出。［21]如果國家在醫保制度設計上更多的依賴預付機制，取代自付方式，將會減少災難性衛生支出的發生，進而減少因病致貧的發生。［22]在我國，農村居民由于收入低，疾病的醫療負擔相對較重，更容易發生因病致貧;而由于新農合保障程度有限，農民參合后災難性衛生支出發生率總體上改善不明顯。［22]切實改善衛生籌資的公平性，保障低收入人群的利益，仍需完善醫保風險保護制度，降低重點人群的自付比例。

上述國家和地區的社會經濟條件雖與我國有差異，但其經驗仍可借鑒:一是逐步提高醫保的統籌水平，縮小不同人群間保障水平的差異。醫保保費的繳納與收入水平掛鉤，但醫保支付應對經濟水平較低人群、老年人群實行更高的支付比例，而不是更低。二是對一定收入以下人群設置自負封頂線。我國收入登記制度還不夠完善，根據收入水平設置自負封頂線制度還需一段時間。建議各省(市、自治區)根據其經濟發展水平，劃定自負封頂線的水平及收入水平線，經審查后直接支付封頂線以上的醫療費用。而且實施之初保障范圍應限于基本醫療服務，防止醫?；痣y以持續。對于重大疾病、特殊困難人群再予以一定的醫保救助或減免措施。三是完善醫?；鸸芾碇贫?，加強精細化管理。逐步走向醫保精算，根據發展程度、人口社會學特征、往年醫療費用水平等因素測算出預期醫療費用總額;加強醫療費用審查，控制不合理的醫療服務利用，使醫保平穩、健康發展。

［1]Obermann K，Müller P，Müller H H，et al.Understanding the German Health Care System［R].2012.

［2]特木爾巴根.透視國外醫保改革［J].中國人力資源社會保障，2010(5):54-55.

［3]王川，陳濤.德國醫療保險制度的改革及啟示［J].經濟縱橫，2009(7):105-107.

［4]孫兆泉，肖航.國外醫保藥品費用支付管理概述［J].中國醫療保險，2011(10):68-69.

［5]楊晶鑫，王欣昱.日本醫療保險制度的改革進程及對我國的啟示［J].東北亞論壇，2010，19(1):115-122.

［6]劉曉莉，馮澤永，方明金，等.日本醫療保險制度改革及對我國的啟示［J].醫學與哲學，2008，29(11):43-45，66.

［7]日本厚生勞動省保險局.高額療養費制度を利用される皆さまへ［R].2013.

［8]Lee E.Korean Health Care System and Fiscal Consolidation Efforts in Health Sector［R].2011.

［9]Kwon S.Thirty years of national health insurance in South Korea:lessons for achieving universal health care coverage［J].Health Policy and Planning，2009(24):63-71.

［10]中國人事科學研究網.韓國醫療保險制度借鑒［EB/OL].［2013-07-20]http://www.rky.org.cn/c/cn/news/2010-11/23/news_9833.html

［11]翟紹果.韓國國民健康保險費用償付制度概覽［J].中國醫療保險，2012(7):70-72.

［12]National Health Insurance Service.Insurance Benefits［EB/OL].http://www.nhic.or.kr/static/html/wbd/g/a/wbdga0405.html

［13]丁漢升，杜麗俠，李芬，等.臺灣健?？傤~預付制［R].2012.

［14]朱婷.中國大陸全民醫保與臺灣地區全民健保福利性之比較［J].西北人口，2012，33(4):47-51.

［15]工藤征四郎.日本的醫療制度［J].中國康復理淪與實踐，2013，19(1):36-41.

［16]WHO.Global Health Expenditure Database［EB/OL].http://www.who.int/nha/expenditure_database/en/

［17]王祿生.德國醫療保險考察報告［R].2010.

［18]呂學靜.日本醫療點數付費方式及借鑒［J].中國醫療保險，2010(6):58-59.

［19]國務院醫改辦.深化醫藥衛生體制改革三年總結報告［R].2012.

［20]蒯世安.財政轉移支付功能在新農合中最大化探討［J].中國衛生事業管理，2008，25(7):449-451.

［21]Xu K，Evans D B，Carrin G，et al.Protecting households from catastrophic health spending［J].Health Affairs，2007，26(4):972-983.

［22]劉穎，任苒.大病支出及其影響［J].中國衛生經濟，2010，29(3):37-39.?