中國社會辦醫的現狀分析

劉國恩 官海靜 高 晨

1.北京大學光華管理學院 北京 100871

2.北京大學中國衛生經濟研究中心 北京 100871

1 社會辦醫的政策背景和意義

2009年啟動的深化醫藥衛生體制改革旨在從制度上系統解決“看病難、看病貴”問題，經過四年的醫改實踐，政府在衛生服務的籌資和支付方面取得了成效。至2011年底，國家基本醫療保障制度已經覆蓋了超過13億人口，這有助于緩解“看病貴”問題，但“看病難”問題仍然嚴峻。從經濟學角度看，“看病難”問題的實質是衛生服務的供應短缺和體系結構問題，即衛生資源總量，尤其是優質衛生資源不足、分布不均。

2005—2011年，中國診療人次和入院人數年均增長7.35%和13.43%，衛生總費用和人均衛生費用年均增長18.74%和18.35%;與之相比，醫院數和床位數年均增長2.73%和7.17%，執業醫生和注冊護士年均增長3.19%和8.84%(表1)。這說明，中國居民對衛生服務實際利用的增速快于衛生服務供給，從而進一步加劇了衛生領域供需矛盾。要緩解供需矛盾，必須在提高資源供給的同時提高配置效率。

表1 2005—2011年中國居民衛生服務利用和供給情況

醫療機構分為公立和非公立兩類，兩者提供服務之和構成醫療衛生服務總供給。從增大供給的方式來看，可以分為內外兩方面:從內部，提高現有公立醫療機構效率，進行存量改革;從外部，進一步開放醫療服務市場，鼓勵社會辦醫。2009年以來，中央政府為引導和鼓勵社會辦醫，頒布一系列政策和文件，明確了社會辦醫方向、領域和重點(表2)。2012年，衛生部頒布的《做好區域衛生規劃和醫療機構設置規劃促進非公立醫療機構的通知》提出“2015年非公立醫療機構床位數和服務量達到總量的20%左右”的目標，并在“調整和新增醫療衛生資源時，在符合準入標準的條件下，優先考慮由社會資本舉辦。”

優化社會辦醫條件、動員社會力量興辦醫療機構，對醫療市場將帶來兩個方面的積極影響:第一，減少政府財政負擔。新建、擴建醫療機構，尤其是大型醫療機構，投入大、工期長，政府投入尤其是地方基層財政必然面臨越來越大的壓力。若能動員社會力量，發揮融資和效率的優勢，既能減少政府財政負擔，又有利于有效增強總服務供應能力。第二，滿足多元化的醫療衛生服務需求。公立醫療機構以公益性為基礎，定位于滿足基本醫療服務需求。但伴隨中國的快速經濟增長和全球化進程，國民醫療服務需求不斷提升和日益多元化，社會辦醫在提供相應的優質、多元和特色化服務方面具有巨大的優勢和潛力。

表2 2009—2012年中央政府關于社會辦醫的主要政策文件

2 文獻回顧:社會辦醫的效果與作用

中國醫療服務市場是否應該引入競爭機制?學者們對此分歧明顯。有學者認為，政府應鼓勵民營醫院和公立醫院在相同環境中展開公平競爭，并認為這將有助于提高醫療服務的供給效率，降低醫療服務的成本。這種判斷的主要理由是相比中國的公立醫院，民營醫療機構機制靈活、管理嚴格，更能夠適應市場、滿足病人的醫療服務需求，進而帶來更優的醫療產出;同時，社會力量進入醫療市場后，將帶來市場競爭，促進公立醫療機構改變其與市場經濟發展不相適應的管理體制和運行機制，從而緩解看病貴、看病難問題。［1-4]持相反觀點的學者認為，醫療衛生服務市場的特殊性導致競爭未必帶來效率的提高與成本的降低，必須堅持公立醫療機構的主導地位，謹慎對待社會辦醫。這種觀點的主要理由是社會辦醫療機構作為企業，其核心目標是追求利潤，這種趨利動機和行為不僅會增加患者的費用負擔，還存在潛在的醫療質量風險。［5-6]學者們的爭論反映了一個核心問題，即社會辦醫療機構的績效與作用問題，本文嘗試從國內外實證研究中尋找證據。

2.1 國際研究:民營醫院和公立醫院的績效差異不顯著，各具優勢

國際上對醫療機構產權的比較研究主要集中在營利性和非營利性醫療機構之間，對公立和民營醫療機構差異的研究相對較少。

費用方面，Shen等根據1990年以來發表的近40篇關于美國不同所有制醫院的比較文獻，詳細分析了不同所有制醫院在成本、收入、利潤率與效率等方面的指標，結果發現醫院所有制的異同對費用沒有顯著影響，即民營醫院(包括營利與非營利兩類)與公立醫院在費用水平上并無差異。［7]Kessler等分析1985—1996年美國城鎮老年心臟病患者數據，結果發現有營利性醫院地區的住院費用比沒有營利性醫院地區低約 2.4% 。［8]

質量方面，Eggleston等回顧了1990年以后的31篇研究美國不同所有制機構醫療質量的文獻，綜合估計不同類型醫院的死亡率、患者不良反應(比如術后并發癥、醫療錯誤)等指標，發現民營醫院在質量方面的表現與公立醫院類似甚至略優于公立醫院。［9]Shen對美國各類醫療機構急性心肌梗塞患者的治療效果進行了研究，發現營利性醫院和公立醫院的不良結果發生率比非營利性醫院高3%～4%，當非營利性醫院轉成營利性醫院后，該不良后果發生率還會增加7% ～9%。［10]全球健康組織(Global Health Groups)通過對21篇文獻的系統綜述，對中低收入國家的醫療機構進行比較研究，結果發現民營醫院的死亡率明顯低于公立醫院，但是公立醫院肺結核的治愈率稍高。［11]

2.2 中國研究:民營醫院的效果和作用初顯

中國各地社會辦醫的試點和實踐正在開展，相關數據難以及時獲得，因此，現階段中國對于社會辦醫的實證研究相對缺乏。

費用方面，有研究對臺州市17家民營醫院和31家公立醫院進行對比分析，發現民營醫院的藥品收入比例和人均住院費用明顯低于公立醫院。［12]課題組前期使用國務院城鎮居民基本醫療保險試點評估入戶調查(簡稱“城居保調查”)數據進行分析，發現在同等條件下(控制年齡、性別、病種、疾病嚴重程度、醫療機構級別等)，民營機構比公立機構的醫療費用低。［13]

質量方面，通過廣東、山西和四川的150戶城鄉家庭問卷調查，對公立和民營醫療機構的患者滿意度進行了研究，結果發現，對于技術性方面，如臨床環境、診療標準、自主選擇醫生的能力等，公立醫院的滿意度高于民營醫院;對于服務性方面，如掛號效率、位置方便程度、醫生態度、等待時間等，民營醫院的滿意度則高于公立醫院。［14]基于“城居保調查”數據，在控制了醫療機構、患者人口學特征、就診過程、城市及年份變量后，發現民營醫療機構與公立醫療機構在患者滿意度方面無顯著差異。［13]

中國相關研究還發現，發展民營醫療機構對公立醫療機構的發展具有正向的溢出效應。在民營醫療機構認可較高的城市中，整個城市的醫療機構、公立醫療機構和民營醫療機構的患者滿意度均有所提升。［13]有研究利用中國省級統計數據發現，營利性醫療機構參與醫療市場競爭，有效降低了衛生部門綜合醫院的人均門診費用和住院費用。［15]

3 國內外公立與民營醫療機構的現狀

3.1 國際分布

公立醫院與民營醫院在不同國家的分布差異較大，但如果將全球大多數國家醫療服務體系中民營醫院所占比例進行平均，可以發現民營醫院與公立醫院的分布大致均衡，說明民營醫院在醫療服務供給方面發揮了不可或缺的作用。同時，民營醫院的平均規模相對較小，就全國而言，民營醫院床位數占總數的 1/3 左右(表 3)。［4]

表3 部分國家民營醫院的機構數及床位數在醫療服務體系中所占的比例(%)

3.2 中國現狀

由于計劃經濟體制的長期影響，中國醫療衛生領域形成了以公立醫院為主體的醫療衛生服務體系。

目前，在醫療衛生服務供應中，公立醫療機構從數量、人員、資產，到提供的門診、住院服務量都占主導地位，相對而言，非公立醫療力量相當薄弱。2005—2011年，民營醫院數量逐年上升，年均增長17.42%，公立醫院數量逐漸下降;從床位數量上看，民營醫院和公立醫院年均增長21.41%和5.89%(表4)。這說明近幾年民營醫院取得較快發展。但是，直到2011年，公立醫院和民營醫院實際承擔的服務量仍然相當懸殊(表5)。這說明一方面民營醫院與公立醫院規模差距很大，另一方面民營醫院具有廣闊的發展空間。

表4 2005—2011年中國公立和民營醫院數量和床位數

表5 2011年中國公立和民營醫院服務提供情況

4 中國社會辦醫遇到的政策機遇和障礙

4.1 整體政策逐漸“松綁”，準入細節尚存不公

符合醫療機構設置規劃是舉辦醫療機構的基本前提，也是衛生行政部門審批醫療機構的主要依據。國務院“38號文”規定:各地在制定和調整本地區區域衛生規劃、醫療機構設置規劃和其他醫療衛生資源規劃時，要給非公立醫療機構留有合理空間;需要調整和新增醫療衛生資源時，在符合準入標準的條件下，優先考慮由社會資本舉辦醫療機構。自從溫州市被國務院列為全國首個社會辦醫試點城市以來，北京、上海、深圳、成都等地相繼公布了鼓勵社會辦醫的相關政策，力求對政府辦醫和社會辦醫“一碗水端平”，享受同等待遇。這在宏觀政策層面破除了社會辦醫的準入障礙，有助于鼓勵社會辦醫。

但是在實際操作層面，阻礙社會辦醫的隱形“玻璃門”仍然存在，比如土地資源配置不利于社會辦醫。創辦醫療機構是一項長期投資，需要基于一定的人口密集程度，但是，城市中絕大部分人口聚集區的土地已被公立醫院占據，新增醫療機構只能往城市周邊延伸，這些地區人口稀疏，衛生服務需要較少，不利于社會辦醫的健康成長和發展。

4.2 稅務激勵作用尚未充分發揮

根據相關文件規定，營利性醫療機構需要繳納企業所得稅、營業稅、城建稅、教育附加費等相關稅費。根據測算，所得稅與營業稅的稅收負擔占到8%左右。2008年“新稅法”頒布后，企業所得稅由33%降為25%。2010年出臺的“38號文”規定社會辦醫“用電、用水、用氣、用熱與公立醫療機構同價”，同時還免除了營利性醫療機構的營業稅，這些都進一步減輕了民營醫院的稅務負擔。但整體而言，民營醫療機構在經營方面面臨的稅負仍然過高，主要體現在兩個方面:

第一，根據“38號文”，醫療衛生行業是國家鼓勵發展的產業，但相對國家鼓勵的其它行業(如技術先進性服務企業只需交納15%所得稅)其所得稅率仍然高出10%。第二，根據現有規定，營利性非公立醫療機構在衛生部門注冊后，享有3年的免稅期限。但是，營利醫療機構在衛生部門注冊后還需到工商部門注冊，時間通常較長，使得免稅期限顯著“縮水”。同時，醫療行業是知識密集型的高科技、高風險產業，醫療機構從創辦到形成一定的服務能力，必須要有較長的資本積累過程。現實中，3年的“免稅期限”很難真正促進民營醫療機構的壯大與健康成長，從而影響社會辦醫發揮更大作用。

4.3 缺乏吸引和培養優秀人才的有效機制

中國的醫療人才尤其是高端醫療人才大多集中在大型公立醫院，人才匱乏成為社會辦醫最重要的瓶頸之一。“38號文”已提及“優化非公立醫療機構用人環境”，由于缺乏相關的配套政策和文件，社會辦醫的用人環境仍然嚴峻，主要體現在兩個方面:

第一，現行衛生人事制度不利于人才向民營醫院流動。國家醫改方案明確鼓勵醫生多點執業，且在昆明、成都、北京、廣東等地相繼試點，但是相關法律法規、社會保障、學術晉升等配套措施尚不完善，造成醫生流動缺乏動力。尤其是醫師申請多點執業需要現有單位允許，公立醫院擁有人財物、技術、品牌的絕對優勢，很容易設置各種障礙，導致醫務人員的自由流動成為難題。第二，缺乏人才培養的有效機制。人才培養需要長期投入，但是，民營醫院自籌資金有限，與公立醫院相比缺乏政府財政與科研項目支持，尤其難以成為醫學院校的教學醫院，所以民營醫院很難培養出自身的衛生人才。有時候，即便民營醫院愿意投入資金進行人才培養，也可能找不到接納的公立機構。

5 政策建議

5.1 完善區域衛生規劃，為社會辦醫留足發展余地

區域衛生規劃的核心作用應該是“兜底”，即確保由政府提供的衛生服務能滿足當地居民的基本衛生服務需要，而不是“封頂”，即實現“保基本”之后，不允許更多的醫療機構為當地居民提供多層次的衛生服務。因此，建議將目前區域衛生規劃中“統籌各方資源，科學規劃衛生資源的總量、結構和布局”的表述改為“統籌政府衛生資源，科學規劃政府衛生資源的總量、結構和布局”。調整之后的表述不僅可以明確政府的責任，而且可以真正為社會辦醫留出發展空間，使區域衛生規劃不再成為一個“限制政策”，而是一個“保本”與“放活”并行的衛生政策。各地政府應該放下對社會辦醫的歧視，切實將“38號文”落實到實踐中，為社會辦醫提供公平的準入和發展環境。

5.2 推動醫師多點執業，創造醫療人才流動市場

社會辦醫最缺乏的是醫療衛生方面的專業人才。既往研究發現多點執業促進了醫師輸入醫院(包括民營醫院)的發展，尤其是多家民營醫院通過采取聘用公立醫院知名醫師進行多點執業的方式提高了聲譽，經營狀況得以改善。［13]鑒于中國基本國情，多點執業改革應當從衛生人事制度、健全法律法規、建設信息平臺等方面著手，促進優質醫師資源“下沉”與自由流動，為新興的社會辦醫、社區診所創造必要的人才流動市場。［16]

5.3 完善政策配套措施，優化社會辦醫環境

準入方面，增強區域衛生規劃的執行透明度，并以實際技術水平和醫療產出結果作為醫院診療科目準入標準。稅務方面，降低營利性民營醫療機構的企業所得稅率，建議采納與創新行業等同的優惠稅率以鼓勵社會辦醫。適當延長新辦營利性民營醫療機構的“免稅期限”，建議從現行的3年放寬至6年。人才方面，盡快推動衛生人事制度改革，以促進多點執業的試點和推廣，鼓勵醫學院校與民營醫院合作培養臨床醫學人才，探索各方受益的人才流動與培養機制。監管方面，衛生行政部門應完善監管內容，在“管辦分開”的前提下對區域內全部醫療機構進行全行業統一管理、平等監管。同時，加強醫療機構的信息化建設，構建公共信息平臺，充分發揮行業協會等第三方力量的作用。

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