公立醫院財政補助制度失靈的原因及改進建議

俞 衛 許 巖

上海財經大學公共經濟與管理學院 上海 200433

公立醫院應以社會需要為目標，向民眾提供與公共財力和人民經濟水平相適應的醫療服務。因此，政府在醫院建設方面提供資金，也應對公立醫院的一些不收費的公共服務和一些由于價格低于成本的虧損項目提供一定的財政補助，以保證醫院不需要通過營利來彌補公共服務。新醫改方案已經實施了3年多的時間，但公立醫院的逐利行為并沒有隨著財政補助的增加而改變。而目前關于公立醫院財政補助的相關研究主要涉及財政補助的重要性、財政補助的目標、內容和方式等問題。學者普遍認為財政補助相當重要，但補償機制不健全被認為是公立醫院公益性淡化的主要原因。財政補助占總收入的比重越來越小，使得公立醫院運行主要依賴向患者收費，機制上出現了市場化導向，進而造成醫療資源嚴重浪費，加重患者負擔。［1]公立醫院財政補助機制的基本目標應該是確立我國公立醫院的社會公益性質，明確國家和各級政府的主導地位和責任［2]，引導醫院之間進行基于績效的競爭、以及通過總額預算控制醫療費用的過快增長［3]。財政補助的內容一般包括公立醫院建設發展、購買公共服務、醫務人員工資補助和價格補償。［4]財政補助的方式可分為總額預算法、需求法、投入法以及產出法。［5]很多研究建議選擇關鍵要素和量化指標作為確定財政補助額度的依據［6-7]，指標的選擇應該體現財政補助的目標，逐漸從按床位和人員補償轉為按業務工作的數量、質量以及醫療服務的成本來補助［8]。前期研究對改善公立醫院財政補償提供了重要的建議，但沒有回答為什么在財政補助不斷增加后，公立醫院的逐利性并沒有減少，即為什么我國公立醫院財政補助水平的差異較大，而公立醫院的逐利行為差異不大。

本文從激勵機制的角度對公立醫院財政補助制度進行了剖析，回顧了政策的歷史變遷和與之相應的醫院激勵機制轉變。通過收集13家三甲醫院的財務數據，分析了公立醫院的基本運營狀況，指出了財政補助失靈的根本原因在于醫院管理缺乏相應的配套設施，并對價格控制政策引起的醫療服務行為扭曲和財政補助無法糾正扭曲行為的原因進行了分析，認為政府應該放棄通過行政部門定價的方式來控制醫療服務費用，同時也應該逐步撤銷政府對醫院的經常性補助，從根本上改革公立醫院的各種管理方式，理順醫院管理的激勵機制。

1 公立醫院財政補助政策與方式

1.1 公立醫院財政補助政策演變

公立醫院的財政補助可以追溯到建國初期，補助根據公立醫院管理體制和目標的不同而發生變化，我國公立醫院經歷了從計劃經濟的預算管理到醫院的自主經營，雖然有學者將建國以來公立醫院財政補助的方式分為五個時期［8]，但從激勵機制來看，公立醫院財政補助政策可以歸納為三個階段(表1)。

表1 建國以來公立醫院財政補助政策的三個基本階段

從表1可以看出，建國以來我國公立醫院的財政補助政策對激勵機制的影響從經濟改革之后開始出現轉變。經濟改革通過引入市場機制，以需求來引導資源分配，以競爭來提高工作效率。國有企業改革的一個基本路徑是學習私人企業，在市場機制下以利潤激勵工作效率和產品質量的提高。公立醫院改革也基本上沿襲了國有企業改革的思路，但改革結果卻與社會目標背道而馳。首先，以需求引導資源分配導致了城市大醫院不斷擴張。而公立醫院之間的競爭產生了兩個負面影響:設備競爭和三級醫院的壟斷擴張。醫院設備頻繁更新換代和過度使用、三級醫院利用壟斷優勢不斷擴張，限制了二級和社區醫院的發展。此外，一旦醫院結余可以用于職工收入分配，財政補助的標準就不能僅僅以醫院是否虧損為依據，因為醫院可以通過不斷提高成本來保持一定虧損。因此在結余可以自留、并且成為職工工資收入主要來源的情況下，財政補助的依據就至關重要。

現行財政補助分為專項補助和經常性補助兩類，專項補助對所撥出的資金規定了使用方向或具體用途，經常性補助是按照人員數、床位數、績效表現等定期撥付的補助。2011年公立醫院改革試點工作要求逐步取消藥品加成政策，按照“總量控制、結構調整”的原則合理調整體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格。隨著改革政策的實施，醫院目前賴以彌補虧損的藥品加成日益壓縮，同時某些營利性較好的項目價格可能逐漸調低，導致醫院的運營壓力越來越大，醫院將會加劇與管理部門的博弈，尋找新的途徑增加收入、彌補虧損。在這種情況下，財政補助如何發揮有效的補充和引導作用是公立醫院管理部門和財政部門面臨的挑戰。因此，我們需要明晰財政補助政策的理論思路。

1.2 公立醫院財政補助的方式

新醫改背景下，公立醫院財政補助的核心目標是鼓勵公立醫院保持和強化公益性，這種公益性具體體現在兩個方面:一是完成政府指派的免費公共服務;二是以低于成本的價格提供醫療服務。相應地，財政補助也要從兩個方面入手:公共服務以政府購買的方式對公立醫院進行補償，金額以醫院實際發生的成本來確定;由價格政策引起的虧損應該與價格制度相匹配，根據服務量進行補助。同時，財政補助在實施中必須考慮到該政策對激勵機制的影響。

1.2.1 公共服務補助方式

公立醫院公共服務，包括公共衛生服務、緊急救治和援外、支農、支邊等。對于公共衛生服務和緊急救治，部分服務可以向需方收費，對于免費的公共衛生服務項目，財政應統一組織核定公立醫院提供服務的成本，并按照實際成本全額予以補償。對于援外、支農和支邊服務，醫院負擔的主要是派出人員的人力成本。補助額可以根據醫院年度結算報表的醫務人員人力成本和每年外派的人數確定。

1.2.2 政策性虧損補助方式

價格性虧損主要來源于兩個方面:一是原始定價低于實際成本(如掛號費、護理費、住院病床費等)，二是價格沒有隨著醫院資源的市場價格升高而相應提高。對醫院政策性虧損的補助應該與價格和支付方式相結合。對于按項目付費的服務，財政補助金額應以價格虧損的實際額度和虧損項目的服務量確定。確定價格虧損的實際金額需要得到同等醫院提供每一項服務的平均實際成本，而實際成本與醫療服務所需資源的市場價格密切相關。因此，政策性虧損財政補助的金額要與所補助項目投入資源的市場價格掛鉤。對于按照病種付費的項目，政策性補助主要關注醫療服務所需投入資源的價格上升;而對于總額預付的支付方式，除關注投入資源的價格之外還要關注醫院服務的總量，特別是服務人數的增加。

1.2.3 財政補助與薪酬管理

人力成本一般占總支出的30%以上，在醫療服務資源投入方面，要特別關注人力資源成本的上升和薪酬制度的管理。近年來我國平均工資收入上升較快，而價格調整卻不能與市場工資上漲的水平相匹配，醫院只能通過增加營利來彌補人力成本的增加。由于人力成本幾乎存在于所有醫療服務的提供過程中，因此，要以財政補助彌補政策性虧損，必須先從根本上改變開放性的薪酬制度。否則，無論財政補助多少，醫院的逐利行為都不能得到改變。

2 公立醫院財政補助現狀——基于某市的實證分析

為了深入了解公立醫院的財務運行和財政補助狀況，并探討財政補助改革的方向，本研究對基于調研取得的某市13家三甲醫院(包括10家綜合型醫院和3家中醫院)2012年的主要財務數據展開分析。

2.1 財務現狀

2.1.1 財政補助與收支結余

醫院的總收入由醫療收入、藥品收入、財政補助收入和其他收入構成，總收入扣除相應成本后形成醫院結余。13家三級醫院總收入188.44億元，總支出184.54億元，總結余 3.90億元，平均結余率2.1%。各家醫院得到的財政基本補助總額為7.34億元，平均占總收入的比例為3.90%(表1)。13家醫院總業務收入和業務成本分別為181.70億元和190.42億元，總業務收支結余為負數。醫院之間的業務收支結余(包括醫療結余和藥品結余)差異較大，13家醫院中只有2家醫院結余為正，最高結余額為2268萬元，結余率約2%;其余11家醫院虧損，虧損最高的醫院數額達2.31億元，虧損率超過10%。

表1 醫院各類收支結余情況(萬元)

2.1.2 醫院虧損的彌補

該市公立醫院的醫療業務都處于虧損狀態，虧損金額通過藥品結余獲得較大補助，但在藥品補助后結余為正的只有2家醫院，再經過財政補助仍有10家醫院處于虧損狀態，醫院的非醫療業務補償了醫院的最后虧損部分。

醫療業務方面收不抵支，這是目前公立醫院政策性虧損的集中體現。在藥品收支上，各醫院結余比例與政策固定的15%的藥品加成率比較符合。醫療結余與藥品結余的對比關系說明目前以藥補醫的現象仍在繼續，但是對絕大多數醫院來說，藥品差價帶來的盈余已經不足以彌補醫療業務導致的虧損，該市13家醫院在醫療收支結余和藥品收支結余進行補助后，仍有11家業務結余為負(表2)。這是因為，對于多數綜合醫院而言，雖然藥品收支的結余率略高于醫療收支的虧損率，但由于藥品收入大約僅占業務收入的41%，使得藥品的結余少于醫療的虧損;對于中醫院，雖然藥品收入占業務收入的60%以上，但藥品收支結余率明顯低于醫療收支結余率，導致業務收支結余仍然為負。在財政補助之后，各醫院的結余情況普遍好轉，但仍有10家虧損，計入其他業務的收入后醫院略有結余，僅一家醫院仍虧損(表2)。雖然目前的財政補助在一定程度上保證了醫院財務上的可持續性，但力量仍然有限。

表2 醫療虧損的補償過程(萬元)

2.2 財政補助政策的調整與測算

根據前面的分析，財政補助政策應該考慮醫療服務的價格調整和醫院投入資源的價格因素，以及薪酬的合理水平。投入資源中的主要部分是藥品耗材和人力成本，但是藥品耗材的關鍵是加成比例，所以財政補助的調整和模擬測算考慮了以下因素:當年藥品和服務價格的變化以及相對應的收入影響、藥品加成政策變化和人員薪酬增長。

2.2.1 醫療服務價格調整對醫院收入的影響

目前醫療服務主要按項目收費，價格是影響醫療收入的最主要因素。在發生價格調整時，以各項目價格調整的金額，乘以相應項目的發生例數，即可準確地計算出調價對醫院收入的影響。由于價格調整常常發生在核算期的中間，要測算其對當年收入的影響，可以按上期例數估算本期例數，此時，需要假設一個適當的增長率。

發生價格調整時，醫院可以按照項目價格變動的差額(p1-p0)以及對應項目預計提供的數量(Q)，測算出定價變化對醫院醫療收入(Y)的影響。

上述計算可用公式表示為:Y=∑［(p1-p0)×Q]

2012年4月1日起，該市部分醫療服務項目價格調整共涉及71個項目:調低MR、數模胃腸食道檢查、PEC/CT、腫瘤標志物檢測等檢驗檢查項目價格;將不同測定方法的血漿D-二聚體測定、超敏C反應蛋白測定和C反應蛋白測定，以及多部位彩超等檢驗檢查項目進行合并收費，并調低部分項目價格;調高部分中醫推拿和手法治療項目價格;新增中醫辨證論治、小兒頭皮靜脈輸液和小兒微量泵輸液等3個收費項目。經測算，上述價格調整導致各醫院總收入減少約500萬元/月。

2.2.2 藥品加成政策變化對醫院收入的影響

為扭轉以藥養醫的局面，2006年國家發改委等八部委聯合發布了《關于進一步整頓藥品和醫療服務市場價格秩序的意見》規定，從2006年9月1日起，縣及縣以上非營利性醫療機構及所有營利性醫療機構銷售的藥品(含經過加工包裝成袋、盒、瓶等的中藥飲片配方顆粒)，按最小零售包裝單位，實行以實際購進價為基礎，按順加不超過15%的加價率作價銷售，中藥飲片的加價率不超過25%。實際購進價高于500元的，最高加價額一律不得超過75元。該政策執行后，編號為1—9的醫院結余減少1.1億，而當年這些醫院的總結余僅為2.7億元。針對這部分的收入減少，政府并沒有進行相應的政策補助，因此醫院從其他方面彌補了由政策引起的虧損。而如何彌補則取決于醫院，主要有三種可能方式:一是通過提高醫療服務的效率，增加醫務人員的工作量從而降低人員成本;二是通過提高管理水平有效降低醫院的各種運營成本;三是通過改變醫療服務的行為，增加醫療服務的凈收入(利潤)。實際操作中，這三種方式可能都會發生。對于前兩種方式，我們需要關注醫療服務質量是否受到影響。如醫患交流是否減少。對于第三種方式，我們需要關注醫療服務的成本效益，增加的費用以及醫療質量的改善是否是社會財力可接受的水平。

2.2.3 人員經費增長對醫院成本的影響

公立醫院的人員經費支出包括基本工資、津貼補貼、獎金、社會保障繳費、伙食補助費、績效工資、工會經費、福利費以及對個人和家庭的補助支出等。人均人員經費要滿足醫務人員市場的工資水平，也應與當地居民收入總體增長幅度相符，其合理增長應參考居民消費價格指數和居民可支配收入變動指數，同時，人員經費總額的變化要考慮醫療服務工作量變動的影響。工作量的增長來源于兩方面:新增人員和原有人員效率的提高，這都會導致人員經費總額的增長。2011年該市居民消費價格總指數為105.2，同時城市居民家庭人均可支配收入中工資性收入較上年同期增長12.5%。在人員經費指數設定中，應將人員經費占業務收入(或成本)的比重控制在合理范圍，不能過度增長。如果按照消費價格指數測算，人員經費增長5%，增長后若其他支出不變，人員經費占業務支出的比重將從31.70%增長到32.77%，導致總成本相應增加1.59%。如果人員支出增長10%，則人員經費占業務支出的比重增長到33.80%，同時總成本上升3.17%。

3 存在的問題

3.1 財政補助與醫療服務的診療規范不配套

根據虧損進行補助，也就默認了目前公立醫院的診療規范是合理的。但經過2007年的藥品加成回歸到15%的比例，以及隨后的一系列價格下調，多數醫院在沒有財政補助的情況下仍然保持了總結余的增長(或虧損的減少)。除了人均服務效率的提高之外，這種持續的結余增長主要來自于醫院各種服務手段的變化，使得藥品加成下降引起的結余減少在其他服務中得到了彌補。目前，相關部門尚未對這種利潤導向下診療手段調整的合理性做出準確評估。

3.2 財政補助與醫院的運營效率不配套

目前我國醫院的運營效率居世界前列，其依據是每醫生年平均門診人次較高。但這一指標是否能夠完全代表效率高低還有待商榷，如果一次就診能夠康復的患者，因為醫治不夠徹底等原因多次就診，此時所謂的每醫生年門診平均門診人次根本無法反映出醫生的工作效率。衡量醫療服務效率的依據應該是每治愈一例病患所耗用資源的高低，如果醫生將主要精力集中于分析病情，而不是讓患者做各種檢查，那么一定程度上可以避免醫療資源的浪費。

3.3 財政補助與薪酬管理機制不配套

在控制醫療服務價格的情況下，如果財政補助不能彌補人員薪酬的剛性增長，就會迫使醫院逐利，從而醫療服務的行為也會發生改變。根據上述13家醫院2008—2012年的數據，醫院人員支出平均每年增長7.15億元，而同期財政補助每年僅增長約7 288萬元。經測算，如果薪酬上升5%，財政經常性補助要在上年補助的基礎增加44%;如果薪酬上升10%，財政的配套增長則高達80%。而實際上，各醫院員工平均薪酬水平的環比增長都高于10%，其增長是否合理還有待評估。總之，在薪酬沒有合理并有效管理的前提下，財政補助政策是無法合理制定的。

3.4 財政補助與價格管理制度不配套

目前醫院各種項目定價或高或低，一些項目價格的調整會導致醫院的收入下降，如果財政補助不配套，醫院就要從其他方面彌補。以2011年的價格調整政策為例，雖然調整有上有下，但下調政策產生的影響較大。醫院并沒有因為價格降低、人員經費上漲和財政補助相對不足等因素出現明顯虧損，2008—2012年各醫院收支結余呈逐年增加趨勢。進一步分析相關數據發現，各醫院的業務收入不斷增加，且增長率高于業務量的增長，而同期的醫療服務價格并沒有逐年提高，因此，醫院為應對政策變化可能會提供更多或者更貴的醫療服務，最終使得看病貴問題難以得到合理解決。

4 完善公立醫院財政補助的政策建議

4.1 公立醫院的診療規范應與社會經濟水平相適應

公立醫院可以根據市場需求適當發展高端服務，但公立醫院提供的醫療服務要以社會經濟水平可以承受的程度為前提，而不能引導醫療保險或者個人使用各種先進且昂貴的醫療設備。新醫改以來，有關部門和學術界多是強調公立醫院的服務成本沒有得到合理補償，而在這方面的討論較小。因此，公立醫院診療規范的管理應該由醫療保險方組織醫療服務領域的專家來制定合理的服務方式。

4.2 公立醫院應以醫療效率為標準進行管理

一直以來，人均門診量和床日數往往是衡量公立醫院運營效率的重要標準，但更為合理的考核標準則是完整治愈一例疾病所需的總費用，這個標準同醫療保險按病種支付的思路基本一致，但在門診方面，測量和計算治愈一個疾病所需費用還面臨很多問題，特別是慢性病。美國的商業醫療保險公司已經開展了較長時間的探索，我國的醫療保險公司也有很多經驗和管理方法值得公立醫院管理部門借鑒。

4.3 改變公立醫院開放性的薪酬管理體制

公立醫院職工收入主要來源于醫院的結余(利潤)，而政府對醫院的結余和薪酬沒有進行有效管理，加之醫患之間信息不對稱以及三級醫院的壟斷性，導致公立醫院的逐利性非常強烈。這不但造成了看病貴和患者不滿意，還直接破壞了醫患之間的信任，加劇了醫患矛盾。

4.4 由醫療保險方控制價格

讓政府部門以定價的方式來控制醫療服務的費用，其效果并不明顯。價格低不等于看病便宜，因為治療手段可能發生變化。因此，醫療服務的定價應該由醫療保險方同醫院談判，通過總額控制、按病種付費等方法和醫院協商制定價格。隨著醫療保險保障水平的不斷提高，覆蓋面的不斷擴大，醫療保險方應逐步承擔制定醫療服務價格的任務，根據社會籌資水平來引導醫院使用成本效益好且同社會經濟水平相適應的治療方案。

4.5 經常性財政補助撤銷的條件

公立醫院服務價格較低，雖然其目的是提供價格低廉的醫療服務，但在公立醫院現有財務運行機制制約所形成的激勵機制下，低價格的服務項目不但沒有提供低價格的醫療服務，反而引起了不必要的資源浪費。因此，要防止價格控制政策和財政補助引起的醫療行為扭曲，需要具備以下四個條件:保證醫療服務質量前提下的高運營效率;與社會財力相匹配的診療規范;能夠及時反映出醫療服務價格變動對醫院收入的影響;有效管理醫務人員薪酬的合理增長。需要說明的是，這四個條件的管理成本比較高，如果做不到這幾點，價格政策引起扭曲的負面作用將會非常大。

從長遠來看，有條件的地區可以考慮撤銷公立醫院的經常性財政補助，以更為合理的方式補償醫院的運營成本、以更高水平的醫療保障降低患者的就醫負擔。這些條件包括:定價部門調整醫藥價格，基本消除由定價過低引起的政策性虧損;醫療保險機構與醫院談判確定醫療服務價格，確保醫院提供的適宜診療服務得到合理補償;由衛生部門全面監管醫療服務質量;由政府預算部門根據醫院的公共服務量合理制定醫務人員的工資總額;由醫院根據預算決定各種醫務人員的聘任。這種機制的管理成本和效果要比財政補助式的管理手段效率高，也是公立醫院改革的根本方向。

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