再議王清任對肝臟部位及經絡走行的認識

張銀柱，孛寶珍

(1.北京中醫藥大學基礎醫學院，北京 100000；2.北京同仁堂中醫院，北京 100000)

再議王清任對肝臟部位及經絡走行的認識

張銀柱1，孛寶珍2*

(1.北京中醫藥大學基礎醫學院，北京 100000；2.北京同仁堂中醫院，北京 100000)

清代醫家王清任在論述肝臟時認為古人犯了兩個錯誤：一是把肝的位置弄錯了，肝的解剖位置明明在右脅，《黃帝內經》卻認為是在左側；二是肝的經脈走行是左右兩條，卻說肝居于左。其原因是王清任把中醫學中實質性臟器與在活體上觀察的人體生理病理現象的虛似性臟器混淆了。肝為陰木，通春氣而主升發、藏血、罷極之本，“藏居于內，形見于外”，通過外部表象可以推斷肝經的多種病變，而這一理論基礎來源于藏象經絡學說。

王清任；肝(中醫)；藏象；經絡學說

王清任在《醫林改錯·臟腑記敘》中載：“其論肝，左右有兩經，即血管，從兩脅起，上貫頭目，下由少腹環繞陰器，至足大趾而止，即云肝左右有兩經，何得又云肝居于左，左脅屬肝?論肝分左右，其錯誤又如是[1]”。在這里，王清任認為古代醫家犯了兩個錯誤，一是把肝的位置弄錯了，肝的解剖位置明明在右脅，《黃帝內經》卻認為是在左側，二是肝的經脈走行是左右兩條，卻說肝居于左。

1 從臟氣分布認為肝位于左

查肝位于左之說法是在《素問·刺禁論》所言：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市[2]”。筆者從臟氣分布，作用的部位及臟腑功能特點的角度，理解肝、肺、心、腎、脾胃的關系及其臨床意義。如對肝左肺右的認識，《素問·陰陽應象大論》說：“左右者，陰陽之道路也，左右是陰陽升降的道路，左升右降。肝主春，其氣從左而升，左為肝氣分布的部位。故肝病多見于左。肺主秋，其氣從右而降，右為肺氣分布的部位，故肺病每見于右”。如《難經·五十六難》曰：“肝之積名曰肥氣，在左脅下，肺之積名曰息賁，在右脅下”。所以臨證積見于左者，多治肝血；生于右者，多治肺氣，其后朱丹溪以左右分半身不遂，薜立齋、龔廷賢等推廣運用到頭痛、足痛、脅痛等證，并涉及脾腎等其他臟腑的左右分布，以氣血統之。日本的近藤明隆昌《藤氏夜話》說：“肺，大腸，脾，胃，命門，三焦者，位于右。肺者主氣，脾為后天元氣所出，命門者主下焦之陽氣，故以為氣之位。心，小腸，肝，膽，腎，膀胱，位于左，心者主血，肝者藏血，腎者主陰精，故以左為血之位，是左右氣血之分位也”。因是論左右則偏勝之疑，可以冰釋，至于朱震亨始以左為血，以右為氣，遂立法謂中風左偏枯為血虛，右偏枯為氣虛，于是薜立齋，龔廷賢等，皆遵用斯言，或以偏左頭痛血虛，以偏右頭痛為氣虛；右足痛為氣，左足痛為血；左脅痛為血，右脅痛為氣，一取法于丹溪，不敢有違。至于今，猶依其遺法以施于治術而有驗者，實丹溪之賜也。

2 從生理解剖方面反對肝生于左

張介賓在《質凝錄》中，從氣血在生理上的相互聯系，病理上的相互影響以及治療上的相互作用等3個方面，說明人身氣血是不可分離的，批駁了左屬肝屬血，右屬肺屬氣的觀點。1)實體肝臟的具體位置。《難經·四十一難》已明確記載：“肝獨有兩葉，以何應也？然；肝者，東方木也。木者，春也。萬物始生，其尚幼小，意無所親，去太陰尚近，離太陽不遠，猶有兩心，故有兩葉，亦應木葉也”[3]。采用取象比類的方法，解釋了肝有兩葉的機理。肝臟的現代解剖學也分為左右兩葉，可見，《難經》所說肝分兩葉不是臆猜，而是在實際解剖的基礎上提出的。2)關于肝的經脈循行。《靈樞·經脈》記載了肝的經脈循行：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際，上循足跗上廉，去內踝一寸，上踝八寸，交出太陰之后，上內廉，循股陰入毛中，環陰器，抵少腹，挾胃屬肝絡膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔；其支者，從目系下頰里，環唇內；其支者，復從肝別貫膈，上注肺”。肝的經脈起于足大趾二節間叢毛的邊側，沿足背上緣行至內踝前一寸，再入踝上八寸，交出足太陰經的后面，上行內緣，沿在腿內側入陰毛中，環繞陰器，上達少腹，挾行胃的兩旁，連屬于肝，聯絡于膽，上行過膈膜，散布于脅肋，再沿喉嚨后側，上入喉嚨上孔，連于目系，上行至額部，與督脈會合于頭頂的百會。而王清任是把中醫學中實質性臟器與在活體上觀察的人體生理病理現象的虛似性臟器混淆，故提出以上錯誤的觀點，受到后人的批評。

3 中醫藏象學說中的肝

古代人們研究人體主要是對活著的人體進行整體觀察，通過分析人體對不同的環境條件和外界刺激的不同反應，來認識人體的生理病理規律，《內經》主要依靠這種方法，結合對動物和人的尸體解剖得來的知識，形成了藏象經絡學說。《內經》以肝為陰木，通春氣而主升發，具有“敷和”“條達”“藏血”“舍魂”為“罷極之本”等生理功能。1)肝主升發條達。《內經》所說肝主升發，是指肝在人體生命活動中走著升陽發陰，啟陳從新的重要作用。故《素問·診要經終論》說：“正月二月，天氣始方，地氣始發，人氣在肝。”所言肝主條達，是指條達臟腑氣機，使人體保持生機活潑，并能暢達機體的情志。故《素問·五常政大論》說：“其性隨，其用曲直”。2)肝主藏血。藏血，即貯藏血液和調節血量，后世醫家將肝的藏血功能，作為制約肝的陽氣升騰，以維護肝的疏泄功能，使之沖和條達。如嚴用和謂“肝為血之庫”。至于調節血量的功能，王冰首先進行了發揮，注《素問·五臟生成篇》說：“肝藏血，心行之，人動則血運于諸經，人靜則血歸于上藏，何者？肝主血海故也”。現今也認識到，肝的調節血量功能，是以肝的貯藏血液為前提的，貯藏與調節密切配合，才能完成“肝藏血”的生理功能。3)肝為罷極之本。《素問·六節藏象論》將此作為肝的基本功能提出。王冰和吳昆等認為“罷極之本”，即“疲乏勞困之本”。這是從病理角度來闡述的，高士宗則從生理方面論述，認為肝有耐受疲勞的生理功能。

《內經》把人體生理病理學稱之為“藏象”。唐·王冰解釋說：“象謂所見于外，可閱者也”[4]。明·張介賓也認為：“象，形象也。藏居于內，形見于外，故曰藏象”[5]。藏是指隱藏于活人體內的臟腑器官，象是內臟功能在機體外部的表現，是可以通過直觀把握的。死人的內臟停止了活動，也就失去了見于外的形象，所以藏象僅對活的機體而言，本質上屬于動態，死人是談不到的。《內經》藏象學說著重研究的正是如何通過活的機體的外部表征推導人體內部組織的運動規律，確定“藏”與“象”之間的相互關系。

近代醫家也對肝的功能進行了研究，如王氏認為，肝開竅于目，在生理方面肝與目有經絡直接連屬，在病理方面，若因為情志不暢，導致肝氣郁結，久而火動痰生，蒙阻清竅，可致二目昏蒙，視物不清；若肝血不足，目失于濡養，則會導致目眩，兩目干澀，目眶疼痛等癥狀；肝經風熱或肝火上炎者，多見雙目紅腫癢痛；肝陽上亢之頭目眩暈、肝風內口眼歪斜等，在臨床中更為常見，說明肝經諸病，皆可導致目疾，故治目疾，多用治肝之法。在診斷方面，由于眼為肝之外候，肝之病變多可在兩目中反映出來，臨床上可根據目的不同變化，去推斷肝經的多種病變[5]。

經絡是人體整體特性的突出例證。臨床實踐表明，經絡是客觀存在的，但是在解剖學上卻找不到經絡的單獨的實體。現代醫學對經絡實質的解釋，目前提出了神經學說中樞神經機能學，肌膚—內臟—皮層機能學，神經體液調節機能說、類傳導說等許多說法，都不能很好解釋經絡現象。從藏象經絡學說賴以產生的主要方法，從目前醫學對經絡研究的成果可以看出，人體并不存在與經絡直接對應的管道結構形式的物質器官，經絡現象比其它生理現象更為突出地表現出，它的客觀物質基礎乃是整個活的人體。經絡現象可能是五臟、六腑、肌肉、皮毛、骨、髓、五官、九竅以及神經體液等人體所有器官組織功能的一種綜合表現，是人體作為整體的一種自行調節和控制的功能聯系系統。

[1]王清任.醫林改錯[M].北京:中國中醫出版社,1995.

[2]王冰.次注黃帝內經素問[M].北京:人民衛生出版社,1963:275.

[3]郭靄春.難經·集注白話解[M].北京:中國中醫藥出版社,2012:112.

[4]王冰.次注黃帝內經素問[M].北京:人民衛生出版社,2012:46.

[5]王國英.從藏象談肝與目[J].吉林中醫藥,2009,29(4):359-360.

OnWANGQingren’sOpinionoftheSiteofLiverandMeridianCirculation

ZHANG Yinzhu1,BEI Baozhen2*

(1.School of Basic Medical Sciences,Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100000,China;2.Beijing Tong Ren Tang Hospital of Chinese Medicine,Beijing 100000,China)

WANG Qingren,a doctor in Qing dynasty,thought the ancients made two mistakes in his discussion on the liver.One is about the location of the liver.The anatomical position of the liver is in the right side,butHuangdi’sInnerClassicofMedicineholds that it is on the left side.Second，there are two liver channels on both left and right side,butHuangdi’sInnerClassicofMedicineholds that it is on the left side.The reason is that WANG Qingren confused the substantial viscera in traditional Chinese medicine with virtual viscera observed in human physiology and pathology.Therefore,he put forward the two wrong views and was criticized by later generations.

WANG Qingren;liver;viscera;theory of channels and collaterals

R223.1

A

1003-5699(2013)12-1191-03

北京中醫藥大學教師團隊建設資助項目(552/0100604127)。

張銀柱(1959-)，男，博士，副教授。研究方向：中醫體質學研究。

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孛寶珍，電子信箱：zhenbaobei2011@126.com

2013-06-07)