經頸靜脈肝內門體分流術治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血療效觀察

陳旭艷 陳壇輈 林介軍 吳偉 黃智銘

經頸靜脈肝內門體分流術治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血療效觀察

陳旭艷 陳壇輈 林介軍 吳偉 黃智銘

目的 探討經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）的臨床效果。方法收集35例因肝硬化失代償期合并EGVB行TIPS術的患者的資料，觀察近期療效，包括術后24h止血率、平均門靜脈壓力、術后肝功能指標（膽堿脂酶、總膽紅素、白蛋白）及凝血酶原時間，并與術前比較，并觀察肝性腦病及支架阻塞發生情況。結果35例患者中34例成功實施TIPS，其中1例因血管變異無法經常規路徑進入門靜脈。術后24h止血率為100%。34例成功實施TIPS的患者，平均門靜脈壓力從（38．01±4．75）cmH2O降低至（25．04±3．14）cmH2O，手術前、后比較，差異有統計學意義（P＜0．01）。膽堿脂酶活性、總膽紅素、白蛋白、凝血酶原時間術后3d與術前比較，差異均無統計學意義（均P＞0．05）。患者術后隨訪1～12個月，肝性腦病發生率為14．71%（5/34），其中1例嚴重肝性腦病患者予以再次行TIPS術置入限流支架，病情好轉。早期再出血率（72h～6周）為0%（0/34），遲發性再出血率（6周～12個月）為5．88%（2/34），肝功能衰竭發生率為2．94%（1/34），術后支架阻塞率為5．88%（2/34），病死率為0%（0/34）。結論TIPS治療肝硬化食管胃底EGVB效果確切，安全可靠。

經頸靜脈肝內門體分流術 食管和胃靜脈曲張 肝硬化

食管胃底靜脈曲張破裂出血（esophageal gastric variceal bleeding，EGVB）是肝硬化常見并發癥和死亡原因，而經頸靜脈肝內門體分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）可作為急性食管胃底EGVB的有效治療手段。我們收集了行TIPS治療的肝硬化食管胃底EGVB的35例患者資料，現分析報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2009-09—2012-09因不同原因肝硬化失代償合并食管胃底EGVB入院的35例患者，其中溫州醫科大學附屬第一醫院27例，溫州市中心醫院8例。男25例，女10例，其中肝炎后肝硬化25例，酒精性肝硬化8例，原發性膽汁性肝硬化1例，隱源性肝硬化1例。入組者均為藥物治療仍不能控制出血，內鏡治療困難或治療失敗又無法耐受外科手術，或因手術風險大而拒絕手術的患者。在積極藥物止血、補液對癥治療的同時行TIPS治療。

1.2 方法

1.2.1 術前準備及治療 患者均通過胃鏡確診為食管胃底EGVB，患者均行血常規、肝功能和凝血酶原時間（PT）等檢查；均給予質子泵抑制劑、生長抑素等藥物抑酸、止血治療，加用門冬氨酸鳥氨酸預防肝性腦病，同時積極補液、輸血等抗休克治療。本研究中患者及其家屬均已簽署TIPS術同意書。

1.2.2 材料和器械 TIPS術彈簧圈由美國庫克公司提供，血管支架由美國巴德公司提供，直徑6～10mm，TIPS穿刺套件由美國庫克公司提供。

1.2.3 手術操作 局部麻醉下采用Seldinger技術行右股動脈穿刺，置入5F RH導管于腸系膜上動脈行DSA，顯示門靜脈，測壓；采用Seldinger技術行右股靜脈穿刺，置入5F RH導管于左肝靜脈行DSA，顯示肝靜脈；采用Seldinger技術行右頸靜脈穿刺，置入TIPS穿刺套管，穿刺針進入肝靜脈后穿刺入門靜脈主干，球囊擴張后置入6～10mm直徑不等的支架，造影顯示門靜脈血經肝靜脈回流入上腔靜脈，測壓。1例因血管變異無法經常規路徑進入門靜脈。

1.2.4 術后注意事項 穿刺處加壓包扎、壓迫止血，絕對臥床24 h，嚴密觀察生命體征及腹部情況，根據術中應用抗凝藥物及患者凝血功能等情況調整抗凝藥物，預防血栓形成，預防肝性腦病及感染，并加強保肝治療。

1.2.5 觀察指標 觀察術后24h止血率、手術成功率、術前與術后平均門靜脈壓力、術前與術后肝功能情況（白蛋白、膽堿脂酶、總膽紅素）、PT。術后隨訪1～12個月，觀察肝性腦病發生率、早期（72h～6周）及遲發性（6周～1年）再出血率、肝功能衰竭發生率以及病死率。

1.3 統計學處理 采用SPSS 16.0統計軟件，計量資料采用表示，手術前后比較采用配對t檢驗。

2 結果

2.1 手術成功率和24h止血率 本研究中35例肝硬化失代償合并食管胃底EGVB的患者中，共有34例患者1次操作成功實施TIPS，僅1例患者因血管變異無法經常規路徑進入門靜脈而放棄TIPS治療。患者術后24 h止血率為100%。TIPS手術成功率為97.14%（34/35）。2.2 治療前后門靜脈壓力變化情況 34例患者平均門靜脈壓力由術前（38.01±4.75）cmH2O降低至（25.04±3.14）cmH2O，手術前、后比較差異有統計學意義（t=22.334，P＜0.01）。

2.3 治療前后肝功能及PT變化情況 見表1。

表1 治療前后肝功能及PT變化情況

由表1可見，術后3d患者總膽紅素、白蛋白、膽堿酯酶、PT與治療前比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.4 術后及隨訪情況 5例患者術后出現不同程度的肝性腦病，發生率為14.71%（5/34）。輕者表現為定向力障礙，重者表現為昏睡，其中1例術后1個月反復發作，藥物不能控制肝性腦病，予以再次行TIPS置入限流支架，肝性腦病好轉后出院。肝功能衰竭發生率為2.94%（1/35），經藥物保守治療后情況好轉出院。術后早期再出血率為0%（0/34），遲發性再出血率為5.88%(2/34),術后1年病死率為0%（0/34）。術后支架阻塞率為5.88%（2/34），其中1例發生在術后6個月，患者拒絕再次行TIPS放置支架，隨訪期間未再出血。另外1例患者支架阻塞發生在術后15個月，予以再行TIPS術行球囊擴張支架再植入術解除支架阻塞，后隨訪期間未發生支架阻塞及出血情況。

3 討論

目前TIPS治療門靜脈高壓癥的作用已被廣泛認識，其適應證在不斷修正和更新。特別是近年來，隨著疾病治療微創化理念的不斷滲透和更新，有學者提出將TIPS作為治療肝硬化引起的急性上消化道出血的一線治療措施，可改善患者生存狀態，其優勢在于顯著降低門靜脈壓力和控制食管胃底EGVB[1-2]。另一個顯著優點是對于Child C級患者無法行外科手術治療時TIPS術是止血的有效方法。本研究中，TIPS術手術成功率為97.14%，術后24h止血率為100%，因此TIPS可作為治療急性食管胃底EGVB的有效方法，尤其對藥物和內鏡治療失敗者應作為首選治療方法[3]。

肝性腦病是TIPS術后的常見并發癥。復習文獻[4-5]并結合本組病例，筆者認為，TIPS術后有3種因素可能誘發、促使肝性腦病的發生：（1）由于TIPS造成體靜脈竊血，導致增多的門靜脈血流直接分流入體靜脈，而肝臟有效血流量明顯減少。（2）原有肝臟疾病的惡化發展，導致肝功能不全/衰竭。（3）門靜脈分流使血液未經肝臟解毒導致血氨升高引起肝性腦病。術后通過應用門冬氨酸鳥氨酸+乳果糖治療，降低大便在腸道存留時間，減少氨離子經腸道吸收，促進體內氨的轉化[6]，一般肝性腦病經內科保守治療好轉。本研究中有1例TIPS術后反復發作肝性腦病內科治療效果欠佳，予以再次TIPS置入限流支架，肝性腦病癥狀好轉出院。肝功能衰竭是TIPS術后的另一并發癥，原因考慮如下：門靜脈與肝動脈共同為肝臟提供血液供應，行門體分流術后門靜脈血流進一步減少，肝臟血供減少，可發生肝功能衰竭，故需根據不同情況調整支架大小。術后支架再阻塞問題是限制TIPS術的一個原因，本研究中有1例患者支架阻塞后予以再行TIPS術行球囊擴張支架再植入術解除支架阻塞，說明隨著技術的發展支架再阻塞問題可以逐步解決，有待器械及技術的進一步發展。

TIPS將傳統的外科分流模式改變為肝內分流模式，兼備創傷小、無需全身麻醉等優點。當前，TIPS治療肝硬化食管胃底EGVB的有效性和安全性已被大量隨機對照試驗充分證實。在無法行內鏡治療或外科治療，且保守治療仍無法控制出血者，TIPS術目前仍是一種控制出血有效的治療方法，且安全可靠，值得應用。

[1]Rossle M,Grandt D．Early Trans jugular intrahepatic portosystemic shunt in patients with cirrhosis and variceal bleeding[J]．Hepatology,2010,52:1847-1849．

[2] 韓國宏,祁興順,樊代明．TIPs治療肝硬化門靜脈高壓急性靜脈曲張出血:救命治療還是一線治療[J]?臨床肝膽病雜志,2011,27(3):239-240．

[3] Afdhal N H,Curry M P．Early TIPS to improve survival in acute variceal Bleeding[J]．N Engl J med,2010,362:2421-2422．

[4]Masson S,Mardini H A,Rose J D,et al．Hepatic encephalopathy aftertransjugularintrahepatic portosystemic shuntinsertion:a decade ofexperience[J]．QJM,2008,101:493-501．

[5]Haska Z J,Radhakrishnanj．Transjugular intrahepatic portosystemic shunts in hemodialysis-dependent patients with advanced renal insufficiency:safety,caution,and encephalopathy[J]．J Vasc Interv Radiol,2008,19:516-520．

[6] Stravitz R T,Kramel A H,Davern T,et al．Intensive care of patients with acute liver failure:Recommendations of the U．S．acute liver failure study group[J]．Crit Care Med,2007,35:2498-2508．

Transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt in treatment of esophagogastric varices bleeding due to cirrhosis

Objective To evaluate the application of transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt(TIPS)in treatment of esophagogastric varices bleeding(EGVB)in cirrhosis patients．MethodsThirty five patients with EGVB due to liver cirrhosis received TIPS and were followed up for 12 months at the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University and Wenzhou Central Hospital．The short-term effects,including 24h hemostasis rates after TIPS and average portal pressure were observed．The levels of cholinesterase，total bilirubin，albumin，and prothrombin time were also evaluated after TIPS．The occurrence of hepatic encephalopathy and obstruction of stents after TIPs were also observed．ResultsThe TIPS was successfully performed in 34 out of 35 patients with a total effective rate of 97．14%and the rate of 24h hemostatsis was 100．0%．Average portal pressure dropped from (38．01±4．75)cmH2O to(25．04±3．14)cmH2O after treatment(P＜0．01)．There were no significant differences in cholinesterase,total bilirubin,albumin,and prothrombin time before and three days after operation(P＞0．05)．The incidence rate of hepatic encephalopathy was 14．71%(5/34)．The relapse rate of early rehemorrhagia(72h to 6 weeks)was 0%(0/34)and that of tardive rehaemorrhagia(6 to 12 months)was 5．88%(2/34)．The incidence rate of hepatic failure was 2．94%(1/34)．The rate of stent obstruction was 5．88%(2/34)．No death occurred in the patients．ConclusionTIPS is effective and safe in treatment of esophagogastric varices bleeding caused by liver cirrhosis．

Transjugular intrahepatic portasystemic shuntEsophageal and gastric varices Liver cirrhosis

2013-04-24）

（本文編輯：沈昱平）

325000 溫州醫科大學附屬第一醫院消化內科(陳旭艷、陳壇輈、吳偉、黃智銘)；溫州市中心醫院消化內科（林介軍）

吳偉，E-mail:wwwwwuwei@126.com