陰道不全縱隔形成術20例分析

許建鳳

陰道不全縱隔形成術20例分析

許建鳳

隨著生活水平的提高，老齡化社會的來臨,盆腔臟器脫垂在臨床上日益多見。絕經后女性是盆腔器官脫垂（POP）的易患人群，在POP的患者中60%以上發生于絕經后，而且延遲診治是普遍問題，在發達國家也是如此。近一二十年，盆底重建外科迅速發展，并受到患者青睞[1]。臨床上多采用陰式子宮切除加陰道前后壁修補術,但老年人體弱多病,有時難以承受此種手術,故我院對此類患者選用陰道不全縱隔形成術,并收到了滿意的效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月至2010年12月，我院收治的POP患者40例，年齡65～72（68.7±3.9）歲；產次3～5（3.66±1.25）次；絕經年齡48～54（50.7±4.3）歲。所有患者均以陰道腫物脫出為主訴，子宮脫垂I～Ⅲ度，均合并陰道前后壁膨出。20例無內科合并癥，有性生活要求的，行常規手術，作為對照組。實驗組為合并內科疾病的POP患者20例，其中喪偶15例。合并內科疾病情況:冠心病11例,高血壓病15例，糖尿病10例。每例患者均合并上述1項或2項以上內科疾病。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前均進行詳細全面的身體檢查、婦科檢查及輔助檢查，了解患者的一般狀況，實驗組患者與其他科室醫生合作將合并癥控制在手術可以承受的范圍內。保留子宮手術必須符合以下標準：（1）無不規則陰道出血史。（2）無宮頸病變。（3）無子宮病變。凡符合以下條件者,均可考慮行陰道不全縱隔形成術：年老體弱或已喪偶無需性生活的子宮脫垂或陰道頂端膨出（陰式全宮切除術后）；宮頸組織細胞學檢查正常,排除生殖道炎癥及惡性腫瘤；體弱或合并內科疾病不宜承受較大手術負荷。術前陰道予結合雌激素軟膏和（或）甲硝唑陰道泡騰片局部涂擦1周。對有合并癥者進行相應治療使病情控制平穩。

1.2.2 手術治療 根據患者的不同情況，可采用硬膜外麻醉或骶麻或靜脈麻醉。對照組行常規陰式全子宮切除+根據需要行陰道前后壁修補手術。而實驗組的手術步驟如下：牽引宮頸，在陰道前壁作一長方形切口,上距尿道口3cm，下距宮頸外口2cm。在陰道的兩側留下一定寬度（約1～2 cm），使其在縫合后兩側可各形成一條引流通道；將長方形內的陰道黏膜剝離。同樣的方法分離與陰道前壁相應大小的陰道后壁黏膜；用愛惜康（美國強生公司產品）2/0腸線點對點間斷縫合，近宮頸口的黏膜邊緣，縫線自陰道前壁創緣的黏膜面外側進針，越過陰道前后壁新鮮創面。由陰道后壁創緣的黏膜內面相應點出針，間斷縫合使宮頸推向上方，結扎于新創面外的黏膜面。對新鮮的創面,由內向外，先縫合上下創面的深處，再縫合上下陰道創面淺處，線結打在陰道黏膜面，使前后創面緊貼，不留死腔。再間斷縫合兩側前后陰道壁的黏膜邊緣，最后間斷縫合尿道口下及陰道口內的黏膜邊緣，縫合后陰道兩側留有黏膜孔道，可容一小指；行陰道前后壁修補時應注意：（1）適當上推膀胱，并將膨出的膀胱筋膜部分肌層荷包縫合1～2層，縮回膀胱，縫好陰道筋膜及膀胱柱，并充分向兩側游離陰道前壁黏膜,盡量修剪多余的陰道黏膜。（2）修補后壁應注意，應縮回膨出的直腸筋膜，余下的陰道壁創面與陰道前壁創面大小吻合。對于陰道后壁脫垂、會陰陳舊裂傷或陰道口松弛者則在陰道不全閉合術后行高位會陰修補術和（或）肛提肌折疊縫合以加強盆底結構。

1.2.3 圍手術期處理 術后應用抗生素預防感染，留置尿管至術后5 d，且拔除尿管后測殘余尿量。術后第1天流質，第2天半流質用于延遲大便排出，以利于傷口愈合，減少感染機會，而且術后第5天陰道兩側孔注入結合雌激素軟膏各1 g以促進傷口愈合。

1.2.4 術后隨訪 要求患者術后1個月于門診復查，了解患者的恢復情況，尤其是會陰和陰道口處的傷口愈合情況及排尿情況。有異常情況隨診。如無異常1年后復查。

1.3 治愈標準 （1）外陰解剖基本正常，無腫物膨出。（2）自覺癥狀消失，可從事正常活動。全部患者均經術后隨訪，隨訪1年以上,無一例復發，B超檢查無一例有宮腔積液。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件，測得計量資料采用表示，兩組比較采用t檢驗。

2 結果

2.1 一般情況 40患者中無一例發生手術副損傷及手術后創面出血、感染等,全部愈合良好,未發生排尿功能障礙,術后合并的內科疾病穩定。

2.2 兩組術中和術后情況比較 見表1。

表1 兩組患者術中和術后情況比較

由表1可見，兩組患者手術時間和術中出血量差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組患者手術后恢復肛門排氣時間及下床活動時間差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組患者住院天數差異無統計學意義。

3 討論

隨人口老齡化，盆腔臟器脫垂在臨床上日益多見，成了老年婦女的常見疾病，雖非致命性疾病，但造成令人煩惱的陰道腫物膨出，局部黏膜潰瘍、感染甚至排尿，排便困難，嚴重影響生活質量。絕經后婦女體內的雌激素分泌迅速減少，生殖道支持組織分解代謝后，因局部血供差,神經營養不良，導致局部組織不能有效的修復，盆底的支持組織因而變得薄弱，張力減低并失去彈性，這些變化將加重先前已有的妊娠分娩等因素造成的損傷。陰道分娩是公認的導致盆腔臟器脫垂的高危因素，目前隨著盆腔修復術的增多，醫源性因素作為盆腔臟器脫垂的致病因素逐漸引起重視。陰道穹窿脫垂是子宮脫垂切除術后較常見的遠期并發癥,多數發生在術后2～13年。

對于圍絕經期或絕經期后出現的盆腔臟器脫垂癥狀，如是輕度脫垂，經全身或局部雌激素使用，癥狀可以消失或減輕。中藥氣虛型，補中益氣湯加減，腎虛型，大補元煎加減；針灸及物理療法，子宮托的使用都有一定療效。嚴重的子宮脫垂常合并腸膨出、膀胱膨出、直腸膨出，經陰道全子宮切除術+陰道前后壁切除術是最合適的，也是國內婦產科醫生很熟悉的手術方式。聯合盆膈缺陷合并子宮附件腫瘤或其他疾病，必須經腹切除子宮附件時，在經腹全子宮切除術的同時，也可以同時修補陰道前后壁膨出。但子宮脫垂患者往往過于年邁，或內科合并癥多不能勝任上述手術，迫使好多患者采取了姑息保守方法，但降低了患者的生活質量，增加了患者的痛苦。陰道不全縱隔形成術，采用相對簡單手術，縮短手術時間，降低手術難度，使本來不能手術的患者也可采用手術治療，而療效確切，滿足了患者對改善生活質量的需求。以往都用于子宮Ⅲ度脫垂，近來有用于子宮Ⅱ度脫垂的報道。也可以治療子宮Ⅱ度脫垂合并陰道前后壁膨出，手術時間短，療效好，無失敗病例。如有壓力性尿失禁或會陰舊裂，術中可同時修補。術時注意陰道前壁的剝離面不能超過尿道膀胱連接部位，可以避免術后尿失禁的發生。

治療盆腔臟器脫垂的手術方法較多,對于年老體弱合并較多內科疾病的老年婦女來說,陰道不全縱隔形成術符合簡單、安全、有效、經濟、恢復快、不復發,有推廣價值。

[1]郎景和.婦科泌尿學與盆底重建外科：過去，現在與將來(之二)[J].中華婦產科雜志,2005,40（3）:145-147.

[2]姚遠洋,張曉紅,王建六.改良的陰道閉合術治療老年嚴重盆腔器官脫垂患者臨床分析[J].中華婦產科雜志,2008,43（10）:778-780.

[3]魯永鮮,胡曼蘿,王文英.等.陰道封閉術治療老年性重度盆腔器官脫垂的臨床療效[J].中華婦產科雜志,2010,45（5）:331-337.

2011-12-23）

（本文編輯：沈昱平）

314300 海鹽縣中醫院婦產科（許建鳳現在海鹽縣婦幼保健院工作）