急診科預先啟動導管室對STEMI患者再灌注時間及心肌損傷標志物水平的影響

薛迎生 唐禮江 江建軍 王斌 方崇峰

急診科預先啟動導管室對STEMI患者再灌注時間及心肌損傷標志物水平的影響

薛迎生 唐禮江 江建軍 王斌 方崇峰

目的 探討急診科預先啟動導管室對ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者再灌注時間及心肌損傷標志物水平的影響。方法 選擇2009-01—2010-06成功行急診PCI的STEMI患者124例。按不同導管室啟動模式分為A組54例和B組70例。A組：急診科醫師初步診斷STEMI后通知心內科醫師會診，后者確認后再通過導管室負責人并啟動導管室；B組：急診科醫師初步診斷STEMI后直接通知導管室負責人，后者派心內科醫師會診的同時啟動導管室。主要分析指標為急診PCI相關時間：門-球囊（D2B）時間，門-心電圖（D2E）時間，心電圖-導管室（E2L）時間，導管室-球囊（L2B）時間。次要分析指標：CK-MB、肌鈣蛋白I（cTnI）峰值。 結果 兩組臨床資料及冠狀動脈造影（CAG）結果差異無統計學意義（均P＞0.05）。與A組相比，B組D2B時間縮短[（91.3±14.0）、（103.3±14.1）min，P＜0.01]。D2B時間的縮短主要得益于E2L時間的縮短 [（65.4±14.5）、（75.9±14.5）min，P＜0.01]；B組CK-MB、cTnI峰值較A組均有明顯降低，分別為（257±205）、（392±292）U/L（P＜0.01）;（43.4±29.5）、（56.3±32.3）ng/ml（P＜0.05）。結論 急診科預先啟動導管室較傳統呼叫心內科醫師會診后啟動導管室能明顯縮短D2B時間，使CK-MB、cTnI峰值明顯降低。

心肌梗死 再灌注時間 肌鈣蛋白I血管成形術

ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者的根本治療措施是迅速、有效地開通梗死相關血管，使梗死心肌盡快恢復血流再灌注。大量的循證醫學證據表明急診經皮冠狀動脈介入（PCI）治療是實現心肌完全再灌注的最佳手段。急診PCI獲益具有明顯的時間依賴性，最新ACC/AHA指南推薦急診PCI門-球囊（Door-to-balloon，D2B）時間應≤90min[1]。但由于急診PCI牽涉的部門眾多、流程復雜，目前實際的D2B時間與指南推薦的目標仍存在很大差距。因此，如何優化急診PCI流程，縮短D2B時間是目前PCI治療領域的一個熱點問題。本文通過回顧性分析就診于我院并成功行急診PCI患者的臨床資料，了解我院D2B時間的狀況和影響因素，為優化本地區STEMI急救流程提供依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2009-01—2010-06我院連續收治并成功行急診PCI的STEMI患者124例。根據急診PCI流程不同，按照入院時間分為A組（2009-01—2009-10）54例，其中男38例，女16例；年齡36~89（62±13）歲。B組（2009-11—2010-06）70例，其中男48例，女22例；年齡39~86（63±11）歲。所有入選患者均符合STEMI診斷標準[1]，排除急診PCI術中未獲得TIMI 3級血流的患者。

圖1 兩組導管室啟動模式示意圖

1.2 方法 介入流程：我院2009-10前按國內常規流程啟動導管室；2009-11后對流程進行優化，簡化導管室啟動程序，導管室由專人負責，24h手機開通，導管室全體工作人員進行排班，待班人員24h待命。A、B兩組的流程見圖1。由急診科首診護士記錄患者到達急診科及首次行心電圖檢查時間，由導管室護士記錄患者到達導管室及首次球囊擴張時間，再灌注時間計算如下：（1）門-球囊（D2B）時間：患者到達醫院急診科至首次球囊擴張時間；（2）門-心電圖（D2E）時間：指患者到達醫院急診科至心電圖確定診斷時間；（3）心電圖-導管室（E2L）時間：指心電圖確定診斷至患者到達導管室時間；（4）導管室-球囊（L2B）時間：指患者到達導管室至首次球囊擴張時間。CK-MB由我院檢驗中心通過DGKC法測定（日本日立7060全自動生化分析儀及CK-MB測定試劑盒），cTnI通過化學發光免疫分析法測定（美國BECKMAN UniCel DxI800化學發光免疫分析系統儀及配套Troponin I試劑盒）。患者分別于入急診科即刻、術后第1天、第2天、第3天及出院前分別抽靜脈血檢測CK-MB、cTnI，取最高峰CK-MB、cTnI值。

1.3 觀察指標 （1）再灌注時間：D2B時間，D2E時間，E2L時間，L2B時間；（2）CK-MB峰值；（3）cTnI峰值。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件，計量資料以 表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組既往病史，心肌梗死部位及冠狀動脈造影（CAG）顯示的靶血管、冠狀動脈病變支數等差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表1、2。2.2 兩組再灌注時間、心肌損害標志物水平比較 見表3。

由表3可見，與A組相比，B組平均D2B時間縮短，差異具有統計學意義（P＜0.01）。D2B時間共包括D2E時間、E2L時間和L2B時間3個部分，其中D2E時間和L2B時間兩組差異均無統計學意義（均P＞0.05），E2L時間兩組差異有統計學意義（P＜0.01）。與A組相比，B組CK-MB峰值水平明顯降低（P＜0.01），cTnI峰值水平亦下降（P＜0.05）。

3 討論

D2B時間是STEMI急診PCI流程的重要質量指標，反應整個流程院內部分的效率和合理性，是醫療機構可以控制和改善的指標之一。目前國內通行的急診PCI流程D2B時間和國際標準尚有一定差距。我院從2009-11后根據實際情況，優化了急診PCI流程。數據顯示，流程優化后，平均D2B時間較前縮短12min，兩組間差異顯著。D2B時間進一步細化可分為D2E時間、E2L時間及L2B時間3部分。D2E時間取決于急診科的反應速度，在一個規范的急診科，D2E時間在D2B時間中所占比例小且相對穩定。我院的病例資料亦顯示，D2E時間略高于發達國家急診科水平[4]。分屬不同時間段的兩組患者，D2E時間差異無統計學差異。縮短D2E時間需要加強急診科應急培訓，但改善空間有限。L2B時間反映介入操作人員的技術熟練程度，兩組L2B時間基本相同，這與我院對急診PCI術者嚴格要求，控制造影投照次數有關。E2L時間是反映STEMI患者一經確立診斷、啟動導管室及患者從急診科轉送入導管室的整個時間間隔。這是控制D2B時間的關鍵。我院從2009-11開始由急診科人員確立初步診斷并通知導管室負責人，后者按肯定假設立即啟動導管室，在介入組成員前往導管室及導管室準備期間同時進行患者術前準備、簽署術前知情同意書和轉運患者。結果顯示流程優化后E2L時間平均縮短10.5min，是D2B時間縮短的主要原因。

表1 兩組一般資料比較[例（%）]

表2 兩組患者CAG結果比較[例（%）]

表3 兩組再灌注時間、心肌損害標志物水平比較

盡管我院STEMI急診PCI流程優化后，D2B有一定程度縮短，但平均D2B時間仍然超過指南要求，因此有必要對D2B時間進行進一步優化。近年來，國內外對優化急診PCI流程，縮短D2B時間進行了大量的臨床研究。Bradley等[5]對2005-04—2005-10期間美國365家醫院的急診PCI策略進行了系統調查分析，總結出諸多有效縮短D2B時間的措施。2006年ACC發起的D2B聯盟，在美國全國范圍內接近1 000家醫院STEMI診治流程中規范化應用上述策略，使D2B時間得到明顯的縮短[6]。晚近資料顯示近年來急診PCI流程仍在不斷地優化和完善，諸如由專門培訓的急救人員根據救護車心電圖診斷并啟動導管室[7]；將院前心電圖通過遠程傳輸裝置傳到介入醫師手提接受器，介入醫師根據心電圖結果作出診斷并直接啟動導管室[8]，這些策略大大縮短了D2B時間。但這些措施牽涉到多個相關部門的共同協調，需要整個醫療急救系統的完善發展，是否適合我國目前的醫療狀況，尚需大規模前瞻性臨床研究進一步證實。

D2B時間的縮短和患者的預后呈直接相關，盡早開通梗死相關血管，可以縮小梗死面積，降低心肌細胞壞死的程度。本資料顯示，B組由于D2B時間縮短，CKMB和cTnI峰值較A組明顯降低。

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ACC/AHAGuidelines for the Management ofPatients With ST-Elevation Myocardial Infarction（updating the 2004 Guideline and 2007 Focused Update）and ACC/AHA/SCAIGuidelines on Percu-taneous Coronary Intervention（updating the 2005 Guideline and 2007 Focused Update）:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].Circulation,2009,120（22）:2271-2306.

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Impact of earlier activation of catheterization laboratory on reperfusion time and CK-MB,troponin I levels of patients with ST-seg-

ment elevation myocardial infarction

XUE Yingsheng，TANG Lijiang，JIANG Jianjun，et al.Department of Cardiology,Taizhou Hospi-

tal,Linhai 317000,China

【 Abstract】Objective To identify the impact of earlier activation of catheterization laboratory on reperfusion time and the serum levels of CK-MB and troponin I of patients with ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI).Methods One hundred and twenty four consecutive patients with STEMI underwent emergency percutaneous coronary intervention(PCI)from January 2009 to June 2010 in Zhejiang Taizhou Hospital.The clinical data were retrospectively analyzed,the activation of catherterization laboratory were impremented by two models:for 54 patients(group A)the catheterization laboratory was activated by cardiologists after consulted the patients and confirmed the digonosis by ECG and for 70 patients(group B)the catheterization laboratory wasactivated by emergency physiciansdirectly.Primary end piontswere door-to-balloon time (D2B)time, door-to-electrocardiogram(D2E)time,electrocardiogram-to-laboratory(E2L)time and laboratory-to-balloon(L2B)time;secondary end points included peak of creatine kinase-MB(CK-MB)and Troponin I(TnI). Results The results of CAG and baseline characteristics were similar between the two groups.D2B time in group B were significantly shorter than those in group A (91.3±14.0 vs 103.3±14.1min,P＜0.01),which was gained mainly by the shorter of EtoL time(65.4±14.5 vs 75.9±14.5min,P＜0.01）.Peak CK-MB and TnI in group B were significantly lower than those in group A(257±205 vs 392±292 U/L,P＜0.01; 43.4±29.5 vs 56.3±32.3 ng/ml,P＜0.05). Conclusion Catheterization laboratory activated by emergency department directly can markedly reduce D2B time and decrese the peak of CK-MB and TnI in patients with STEMI.

Myocardial infarction Reperfusion time Troponin IAngioplasty

2012-01-29）

（本文編輯:馬雯娜）

317000 臺州醫院心內科

薛迎生，E-mail：xueyingsheng2011@163.com