腹腔鏡手術拔管前發生急性肺水腫1例報告

重慶市第十三人民醫院 曾令全，石宗莉，葉倫輝，劉 艷

重慶醫科大學附屬第二醫院 魏安寧

婦科微創手術具有手術創傷小、直視、手術時間短、術后康復快等優點，但亦存在一些并發癥，需注意并加強監測治療，如出血、水中毒、電解質紊亂、子宮穿孔、氣胸、空氣或二氧化碳氣體栓塞、鄰近臟器損傷等。這些并發癥如及時發現、及時處理，可好轉。但宮、腹腔鏡手術發生肺水腫的報道僅檢索到3篇個案報道的文獻［1-3］，且均為子宮肌瘤手術，腔鏡宮外孕手術國外僅見1例報道。我院在異位妊娠手術麻醉過程中發生肺水腫1例，經搶救治療，患者恢復良好。現報道如下。患者女，34歲，體重47 kg，因陰道流血18 d就診，診斷為:異位妊娠。擬行氣管插管全麻腹腔鏡探查術。入室時BP 100/62 mmHg，P 60 bpm，RR 20 bpm，T 36.5℃。實驗室檢查:血常規，RBC 5.02 ×1019/L，Hb 151 g/L，HCT 0.348，WBC 3.6 ×109，PLT 152 ×1019;凝血功能:PT 9.9，APTT 19.4，TT 17.8，FIB 2.2，INR 0.8;肝功能:AST 12 U/L，ALT 15 U/L，TBI 8.0 μmol/L，DBI 2.3 μmol/L，AKP 46 U/L，TP 74.1 g/L，ALB 44.1 g/L，GLB 30.0 g/L;腎功能:Cr 6.7 μmol/L，BUN 202 mmol/L，URES 8.42 mmol/L。患者取常規截石位，頭低足高25度，麻醉誘導:力月西3 mg，維庫溴銨5 mg，舒芬太尼20 μg，丙泊酚50 mg，順序誘導，插入氣管導管ID 7.0 mm，深度22 cm，5 min后靜注長托寧1 mg，術中間斷分次推注維庫溴銨4 mg，丙泊酚30 mg，異氟烷吸入維持麻醉。常規監測 ECG、HR、SPO2、PETCO2。患者術中生命體征平穩，BP 100 ～110/60 ～ 70 mmHg，HR 70 ～90 bpm，VT 395 ml，PETCO235 mmHg，人工氣腹壓力控制在11 mmHg以內，輸入林格氏液1 000 ml，手術時間70 min。患者恢復仰臥位。停止吸入麻醉10 min后自主呼吸恢復，20 min蘇醒，評估具有拔管指征，準備常規吸痰后拔管。發現自吸痰管吸出大量白色泡沫痰，繼而大量白色泡沫痰經氣管導管涌出，聽診雙肺無明顯濕啰音，考慮為急性肺水腫，立即靜注地塞米松10 mg，西地蘭0.4稀釋后靜脈緩推，靜注速尿10 mg，1 h后聽診雙肺無明顯濕啰音，吸痰仍同上，有大量白色泡沫痰自氣管導管涌出。20 min后患者完全清醒，不能耐管。予以靜注力月西1.5 mg，急請呼吸內科會診，聽診雙肺無明顯濕啰音，但又見如此多泡沫痰自氣管導管涌出，似吸痰管放入水潭中抽吸，甚至懷疑氣管導管位置錯誤。經回憶手術經過、追問病史，患者家屬說既往曾診斷有風心病，但未治療，此后不時有胸悶、心悸等癥狀出現。仍考慮為手術體位影響導致肺水腫，患者改為頭高足低50度，脫氧呼吸空氣5 min，SpO2在95%以上，后完全清醒，遂拔除氣管導管，SPO2在98%以上，患者無不適。繼續觀察10 min后，送返病房。術后第1天隨訪，患者神志清晰，呼吸正常，可下床活動，無特殊不適，僅訴回病房后3 h咳出一團濃痰。4 d后患者順利出院。

討 論 圍術期肺水腫(pulmonary edema，PE)的發生機制是肺小動脈、毛細血管內的體液被擠壓進入肺泡間質組織與肺泡，出現威脅生命的缺氧癥狀。典型PE的常見原因包括心衰、呼衰、創傷、紅細胞增多癥等，而非典型PE的原因包括阻塞性肺復張、低蛋白、重力因素的變化、腹腔鏡氣腹擠壓胸腔等［4］。由于原因可是一個或多個，因此早期診斷較困難，尤其非典型患者。腹腔鏡子宮切除術PE的發生率小于1%，且通常發生在5～7 L的液體攝入后［5］。2～3 h的位置變化可導致體液再分配的PE。此例患者為青年女性，首先診斷為肺水腫，并按肺水腫進行藥物治療，但并未明顯見效。與一般肺水腫表現不同:(1)聽診雙肺無明顯濕啰音;(2)白色泡沫痰自氣管導管涌出;(3)藥物治療無明顯反應;(4)患者無明顯的呼吸困難表現，恢復迅速。根據臨床表現與肺水腫的發生機理，考慮系體位因素的影響，正常情況下通氣/血流為1∶2.5，但倒置的位置改變了比例，為1.73∶1［6］。重力對肺血流量分布、毛細血管壓力產生主要影響，肺毛細血管靜水壓增加，大量的水分聚集在肺尖部，與缺氧、炎癥不同的病理改變是肺毛細血管內皮細胞功能完整，肺毛細血管內皮細胞、肺泡上皮細胞間隙正常，無紅細胞滲出，因此僅為白色泡沫痰。由于肺門、支氣管周圍(中央區)集聚水分，因此聽診雙肺未聞及明顯濕啰音;正因)為水分局限于肺尖部，因此肺通氣功能無明顯影響，未見明顯的呼吸困難表現。患者蘇醒后自主呼吸恢復，用力吸氣導致胸腔內負壓增高，可引發急性肺水腫，為負壓性肺水腫(negative pressure pulmonary edema，NPPE)［7］。吸痰時，由于刺激氣道，全麻患者轉為清醒時，疼痛、氣管導管的刺激，都會使交感神經興奮、血壓升高、心率加快，使大量回心血量進入肺循環［8］。因此隨著吸痰管的持續吸引，管內白色泡沫逐漸增加，以至自氣管導管涌出。胸腔這種機械因素引起的肺水腫對藥物治療不敏感，但體位變化后卻明顯好轉。這類肺水腫發生的根本原因是患者本身心功能較差(有風心病)，血管自身調節功能不足，在外界因素即體位變化、氣管插管全麻的過程中，中樞神經受抑制，在尚未完全清醒的情況下，中樞神經對缺氧、二氧化碳潴留的敏感性下降，降低了自身的調節能力。

我們認為，腹腔鏡手術時嚴格控制過度頭低位，尤其心功能較差的患者，術中監測中心靜脈壓，對于體位引起的肺水腫，可通過體位調節從而獲得較藥物更加有效地治療，術畢立即改為頭高位［9］。同時吸痰拔管也有潛在危險，合理的鎮痛，避免交感神經興奮，減少吸痰對氣道的刺激，每次吸痰時間不宜過長，一般不超過15 s，其間停吸稍長時間，避免反復無效的吸引［10］，使患者安全平穩地渡過圍手術期。本例患者較遺憾的是未進行超聲心動圖檢查及胸部X線檢查。

［1］ 何宏齊，張盛全.宮腹腔鏡聯合手術并發肺水腫1例［J］.臨床合理用藥雜志，2012，5(34):128

［2］ 陳啟忠，李志勤.一例宮腹腔鏡聯合手術中出現急性肺水腫［J］.中國衛生產業，2011，8(32):84.

［3］ 段濤，陳菊新.婦科宮腹腔鏡手術中突發肺水腫1例［J］.黔南民族醫專學報，2009，22(4):290-291.

［4］ Gluecker T，Capasso P，Schnyder P，et al.Clinical and radiologic features of pulmonary edema［J］.Radiographics，1999，19(6):1507-1531.

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［6］ Zimmerman JE，Goodman LR，St Andre AC，et al.Radiographic detection of mobilizable lung water:the gravitational shift test［J］.AJR Am J Roentgenol，1982，138(1):59-64.

［7］ 韓傳寶，劉華，錢燕寧.全麻拔管后喉痙攣致梗阻后肺水腫一例［J］.臨床麻醉學雜志，2008，24(5):388.

［8］ 唐文珍，左效艷.全麻蘇醒后拔管并發急性肺水腫2例［J］.中國誤診學雜志，2005，5(7):1388.

［9］ Shim JH，Shin WJ，Lee SH.Bilateral upper lobe pulmonary edema during gynecologic laparoscopic surgery in the Trendelenberg position-A case report-［J］.Korean J Anesthesiol，2010，59 Suppl:S163-166.

［10］ 劉清軍，宋杰，鄭德先.拔管時機掌握不當引發急性肺水腫1例報告［J］.實用醫技雜志，2003，10(11):1314.