128例非糖尿病維持性腹膜透析患者胰島素抵抗的臨床研究

倪軍 賈金康

128例非糖尿病維持性腹膜透析患者胰島素抵抗的臨床研究

倪軍 賈金康

目的 研究非糖尿病維持性腹膜透析患者胰島素抵抗（IR）的臨床特點。方法選取128例非糖尿病維持性腹膜透析患者，禁食12h后抽取清晨空腹靜脈血5ml，測定血清甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、空腹血糖（FBG）、空腹胰島素（FINS）、血肌酐（Scr）、血白蛋白（ALB）、甲狀旁腺素（PTH），計算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）及胰島素敏感性指數(shù)（ISI）。結(jié)果多元線性相關(guān)分析結(jié)果顯示BMI、FBG、TG、TC的偏回歸系數(shù)與IR的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0．05）。根據(jù)HOMA-IR值將患者分為無IR組（78例）和IR組（50例），IR組占39．1%，兩組患者性別、年齡、BMI、TC、HDL、Scr的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0．05）。IR組的FBG、TG、ALB均高于無IR組，而ISI則低于無IR組，兩組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。對不同透析時間的患者進行分析，結(jié)果顯示TG、TC水平在透析1～2年內(nèi)有所下降，而后隨著透析時間的增加而增高。HOMA-IR及ISI不受透析時間影響。結(jié)論非糖尿病維持性腹膜透析患者易出現(xiàn)IR，高TG水平與其有較強的相關(guān)性。

腹膜透析 胰島素抵抗 高脂血癥

【 Abstract】 ObjectiveTo investigate the clinical characteristics and related factors of insulin resistance in non-diabetic patients with continuous peritoneal dialysis．MethodsOne hundred and twenty eight non-diabetic patients undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis(CAPD)were enrolled in the study．Parameters including height,weight,body mass index (BMI),fast blood glucose(FBG),serum insulin and lipid levels were measured．Homeostasis model assessment-insulin resistance (HOMA-IR)and insulin sensitivity index(ISI)were calculated to evaluate the insulin resistance in these patients．ResultsMultiple linear regression analysis results showed that partial regression coefficient was 0．189 for BMI(P＜0．05),0．418 for FBG(P＜0．01), 0．296 for serum triglyceride(TG)(P＜0．01)and-0．189 for total cholesterol(TC)(P＜0．05)．There were 78 patients in non-insulin resistance group (HOMA-IR＜2．69)and 50 in insulin resistance group (HOMA-IR≥2．69)．No significant difference existed between these two groups in age,sex,BMI,TC,HDL and Scr．The FBG,TG,ALB levels in insulin resistance group were significantly higher and ISI was lower than those in non-insulin resistance group．TG and TC levels were decreasing with the time course of dialysis,whereas HOMA-IR and ISI were not affected by dialysis course．ConclusionNon-diabetic patients with peritoneal dialysis tend to develop insulin resistance,which is associated with multiple factors,particularly with high triglyceride levels．

腹膜透析是終末期腎病（ESRD）患者的主要替代治療方法之一，而心血管疾病是這類患者的主要死因[1]。高血壓、糖尿病、吸煙及血脂異常往往被認(rèn)為是心血管疾病的傳統(tǒng)危險因素，而胰島素抵抗（IR）是重要的非傳統(tǒng)危險因素[2～3]。目前國際上公認(rèn)評估IR的“金標(biāo)準(zhǔn)”是正常血糖胰島素鉗夾技術(shù)（clamp）及微小模型（minimal model）計算公式法，但這兩種方法因價格昂貴、采血次數(shù)多等因素限制了其應(yīng)用范圍。Shoji[4]、Shen等[5]發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）在評估尿毒癥患者中IR與clamp時具有較好的相關(guān)性。為了解腹膜透析患者IR的特點，筆者將HOMA-IR作為IR的觀察指標(biāo)，對128例非糖尿病維持性腹膜透析患者進行分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2011-03—2012-04在杭州市中醫(yī)院行維持性腹膜透析超過1個月并隨訪的非糖尿病患者128例，其中男67例，女61例，年齡17～82歲，平均（50.2±13.0）歲；體重33～86kg，平均（54.0±10.4）kg；身高143～180cm，平均（159.3±8.0）cm；透析時間1～75個月，平均（26.1±18.9）個月；體重指數(shù)（BMI）14.47～30.06kg/m2，平均（21.18±3.03）kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤，系統(tǒng)性疾病，近半年內(nèi)使用激素及免疫抑制劑者，入選前1個月有腹膜感染及無法正規(guī)隨診者。

1.2 方法 禁食12h后抽取清晨空腹靜脈血5ml，于杭州市中醫(yī)院檢驗科統(tǒng)一測定血清甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、空腹血糖（FBG）、空腹胰島素（FINS）、血肌酐（Scr）、血白蛋白（ALB）、甲狀旁腺素（PTH），計算HOMA-IR及胰島素敏感性指數(shù)（ISI）。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 記錄24h尿量、身高、體重、BMI、透析液方案（治療方案中是否需要2.5%腹膜透析液4L及以上濃度）、透析病程、腹膜功能（據(jù)腹膜平衡實驗分為高轉(zhuǎn)運、高平均轉(zhuǎn)運、低轉(zhuǎn)運、低平均轉(zhuǎn)運）及理化指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布的計量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)合并四分位間距表示，兩組間比較采用秩和檢驗。多組間比較用單因素方差分析（one-way ANOVA），方差齊者采用LSD法，方差不齊者采用Tamhane法。采用多元線性回歸分析IR的相關(guān)因素。

2 結(jié)果

2.1 HOMA-IR正態(tài)性轉(zhuǎn)換及IR多因素分析 本組維持性腹膜透析患者的HOMA-IR呈偏態(tài)分布，采用自然對數(shù)矯正后，結(jié)果符合正態(tài)分布。以正態(tài)分布的連續(xù)變量ln（HOMA-IR）作為因變量，性別、年齡、BMI、Scr、ALB、TG、TC、HDL、24h尿量、透析時間、腹膜功能、透析液方案、PTH作為自變量進行多元線性相關(guān)分析，結(jié)果顯示BMI、FBG、TG、TC的偏回歸系數(shù)與IR的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明上述4項是腹膜透析患者發(fā)生IR的獨立危險因素，詳見表1。本組患者中腹膜功能高轉(zhuǎn)運1例，高平均轉(zhuǎn)運45例，低平均轉(zhuǎn)運80例，低轉(zhuǎn)運2例。2.2 IR組與非IR組分析 依據(jù)文獻報道，中國人HOMA-IR正常值＜2.69[6]。根據(jù)HOMA-IR值分為無IR組（HOMA-IR＜2.69）78例和IR組（HOMA-IR≥2.69）50例，IR組占39.1%。兩組患者性別、年齡、BMI、TC、HDL、Scr的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；IR組的FBG、TG、 ALB高于無IR組，而ISI則顯著低于無IR組，兩組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表2。

表1 腹膜透析患者胰島素抵抗的多因素分析

表2 腹膜透析患者無IR組與IR組臨床資料分析

2.3 腹膜透析患者的透析時間與臨床資料分析 根據(jù)患者透析時間分為4組，透析1年以內(nèi)（A組）33例、透析1～2年（B組）31例、透析2～3年（C組）25例、透析3年及以上（D組）39例，分析各組間相關(guān)指標(biāo)的差異，結(jié)果顯示TG、TC水平在透析1～2年內(nèi)有所下降，而后隨著透析時間的增加而增高。與D組比較，B、C組的TG水平較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；A組的TC水平高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，B組的TC水平低于D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；其余各項未因透析時間不同而出現(xiàn)明顯差異，詳見表3。

3 討論

眾所周知，在ESRD人群中IR的發(fā)生率較高。IR不僅是促使及加重糖代謝異常的主要因素，也是增加心血管事件及病死率的獨立危險因素[7-8]。有研究發(fā)現(xiàn)，腹膜透析可進一步加重IR，可能與腹膜透析液中的葡萄糖在腹腔內(nèi)吸收有關(guān)[2,9-11]。本研究中有39.1%的非糖尿病患者存在IR，與Tatar報道的39.6%一致[2]。

表3 不同透析病程患者一般臨床資料比較

代謝綜合征不僅是慢性腎臟病（CKD）的病因之一，也是腎功能受損的嚴(yán)重并發(fā)癥，在ESRD人群中更常見[2-3,12-13]，其與腹膜透析的關(guān)系在多篇文獻中已有分析[14-15]。本研究中，作為代謝綜合征診斷指標(biāo)，IR在腹膜透析患者中與BMI存在相關(guān)性，說明體重在腹膜透析患者的IR中有一定作用。腹膜透析患者中血脂代謝紊亂常見，主要表現(xiàn)為高甘油三酯血癥[16-17]，主要原因與腹膜透析過程中葡萄糖吸收及蛋白質(zhì)的丟失有關(guān)[18-19]。IR與高甘油三酯血癥兩者之間的相關(guān)性從發(fā)病機制而言，主要與下列兩個機制有關(guān)：一是由于繼發(fā)的高胰島素血癥導(dǎo)致極低密度脂蛋白（VLDL）、TG的肝臟合成增加；二是脂蛋白酶活性調(diào)節(jié)受損[20]。近年來有報道稱，腹膜透析患者中脂聯(lián)素與IR存在負(fù)相關(guān)[3,17]，而脂聯(lián)素作為一種由脂肪細(xì)胞特異性分泌的蛋白質(zhì)，通過減少肝臟脂肪合成及糖的生成而減少游離脂肪酸和血糖濃度。本研究在IR組與無IR組的比較中發(fā)現(xiàn)，前者的TG水平較后者為高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與文獻報道一致[16-17]。

有報道稱在腹膜透析患者中，代謝綜合征與腹膜的溶質(zhì)清除及轉(zhuǎn)運功能相關(guān)[9]。Tatar等[2]報道年齡＞50歲的腹膜透析患者HOMA-IR可以預(yù)測動脈硬化的水平[21]。筆者觀察到是否使用2.5%腹膜透析液、腹膜功能與IR均無明顯相關(guān)性，與Yoo等[3]報道相同，主要考慮本研究中的患者主要為高平均轉(zhuǎn)運及低平均轉(zhuǎn)運，而高轉(zhuǎn)運及低轉(zhuǎn)運這兩類患者相對較少。

在本文中，HOMA-IR、ISI與PTH并無相關(guān)性，與Tatar等[2]報道相一致。理論上PTH通過增加鈣離子進入細(xì)胞而導(dǎo)致胰島細(xì)胞功能失調(diào)，從而使胰島素水平下降[22-23]，但在ESRD患者中，活性維生素D3缺乏是甲狀旁腺功能亢進癥的主要原因，而活性維生素D3的治療可以增加透析患者IR[24]。而本研究的陰性結(jié)果考慮主要因活性維生素D3治療數(shù)據(jù)的缺失而無法校正所致。

綜上所述，非糖尿病維持性腹膜透析患者IR為多因素影響，其中高甘油三酯血癥與其有較強的相關(guān)性。

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（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

《浙江醫(yī)學(xué)》對計量單位的要求

本刊執(zhí)行GB 3100～3102-1993《量和單位》中有關(guān)量、單位和符號的規(guī)定及其書寫規(guī)則，具體執(zhí)行可參照中華醫(yī)學(xué)會雜志社編寫的《法定計量單位在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用》。注意單位名稱與單位符號不可混用。組合單位符號中表示相除的斜線多于1條時應(yīng)采用負(fù)數(shù)冪的形式表示，組合單位中斜線和負(fù)數(shù)冪亦不可混用，如ng/kg/min應(yīng)采用ng·kg-1·min-1的形式，不宜采用ng/kg-1·min-1的形式。在敘述中應(yīng)先列出法定計量單位數(shù)值，括號內(nèi)寫舊制單位數(shù)值；如果同一計量單位反復(fù)出現(xiàn)，可在首次出現(xiàn)時注出法定與舊制單位換算系數(shù)，然后只列法定計量單位數(shù)值。量的符號一律用斜體字，如吸光度（舊稱光密度）的符號“ ”。血壓仍以mmHg表示。

本刊編輯部

Insulin resistance in non-diabetic patients undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis

Peritoneal dialysis Insulin resistance Hyperlipoidemia

2012-12-20）

310009 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科（倪軍為在職研究生，現(xiàn)在杭州市中醫(yī)院腎內(nèi)科工作）

賈金康，E-mail：jiajk@medmail.com.cn