微型鋼板內固定與橈骨小頭假體置換治療MasonⅢ型橈骨小頭骨折療效比較

章水均 畢擎 夏冰 邱斌松 朱丹杰 顧海峰 趙晨 洪劍飛

微型鋼板內固定與橈骨小頭假體置換治療MasonⅢ型橈骨小頭骨折療效比較

章水均 畢擎 夏冰 邱斌松 朱丹杰 顧海峰 趙晨 洪劍飛

橈骨頭骨折是肘部外傷中較為常見的關節內骨折，MasonⅢ型粉碎性橈骨小頭骨折的治療非常困難，盡管手術方法很多，但頗具爭議。以往粉碎性橈骨小頭骨折多采取橈骨小頭切除術，但存在諸多遠期并發癥。近年來，隨著微小骨折內置入物種類和技術的發展，傳統的橈骨小頭切除術已較少被采用。現對我院采用切開復位微型鋼板內固定術治療與采用金屬單極橈骨小頭假體置換治療橈骨頭MasonⅢ型粉碎性骨折的療效作一比較分析，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2006-08—2008-06我院收治的單純MasonⅢ型不穩定性粉碎性橈骨小頭骨折患者27例。采用切開復位微型鋼內固定術治療15例（內固定組），其中男10例，女5例；年齡20～51（43.5±6.7）歲；受傷部位：左手8例，右手7例；受傷原因：摔傷3例，高處墜落傷5例，交通傷7例。采用金屬單極橈骨小頭假體置換治療12例，其中男8例，女4例；年齡21～49（40.8±5.3）歲；左手7例，右手5例；受傷原因：摔傷3例，高處墜落傷4例，交通傷5例。兩組患者性別，年齡，受傷原因的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 手術方法 所有患者均行臂叢麻醉，氣囊止血帶止血，前臂旋前，取肘后外側切口，肘肌與尺側腕伸肌間隙分離，顯露并切開關節囊，根據需要決定是否切開環狀韌帶，暴露橈骨頭頸部。注意避免損傷橈神經深支。碎骨塊及關節面壓縮多位于外側，較大骨塊多位于尺側，注意恢復橈骨頭高度，復位橈骨頭并使軟骨面盡量平整，達到完整拼湊橈骨頭的外形。于關節下方臨時用細克氏針固定碎骨塊，對橈骨頭的高度降低和塌陷骨，于尺骨鷹嘴處取骨條置于橈骨頸及塌陷的橈骨頭下，恢復橈骨頭的高度，選用T型或Y型鋼板（Depuy公司F3系列鎖定鋼板）置于橈骨小頭前外側的“安全區”（橈骨頭外側約110°的區域），直視及透視下骨折對位、對線良好，旋轉活動不受限，修復環狀韌帶，沖洗傷口，逐層關閉創面，術后3 d開始早期功能鍛煉。對于部分粉碎嚴重、不穩定的MasonⅢ型橈骨小頭骨折，術前常規行橈骨頭小頭置換器械準備，一旦術中發現骨折粉碎，無法進行內固定時轉為橈骨小頭置換手術。橈骨小頭置換切口同內固定方法，于橈骨粗隆上方截骨，置入金屬單極橈骨小頭假體（美國Wright公司），保留或者重建環狀韌帶，術后3d開始早期功能鍛煉。

1.3 術后隨訪及療效評估 隨訪均由同一醫生進行，使用同一測量器，拍攝雙側肘關節X線片，觀察骨折愈合、關節對合情況，以及是否有異位骨化發生。觀察是否有并發癥發生：深部傷口感染，橈神經損傷，骨折延遲愈合或不愈合，內固定失敗及骨折再次移位，假體不當引起的關節僵硬、異位骨化。采用Broberg and Morrey肘關節功能評分方法[1]，滿分為100分，95～100分為優，80～94分為良，60～79分為一般，0～59分為差。

1.4 統計學處理 采用SPSS11.5統計軟件，組間計量資料的比較采用t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗。

2 結果

所有患者均得到隨訪，隨訪時間10～50個月，平均36.8個月，骨折均在術后6個月內骨性愈合。

2.1 兩組患者療效比較 內固定組肘關節功能評分為70～98（87.80±7.99）分，其中優4例，良9例，一般2例，總優良率86.67%；置換組肘關節功能評分為68～97（89.00±8.02）分，其中優4例，良7例，一般1例，總優良率91.67%。兩組患者肘關節評分及總優良率的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者并發癥比較 內固定組術后10～15個月（平均13.4個月）取出內固定物，遺留肘部輕度疼痛1例，肘部輕度無力2例，肘關節異位骨化1例，并發癥發生率26.67%。置換組中1例因假體過長致肘關節僵硬；肘部無力4例，肘關節異位骨化1例，橈神經暫時性麻痹1例，術后4～6周完全恢復，并發癥發生率58.33%。兩組患者均無腕關節炎、切口深部感染等其他并發癥發生。內固定組并發癥發生率明顯低于置換組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組典型患者手術前后X線攝片檢查情況 見圖1-2。

圖1 內固定組手術前后情況（a：術前；b：術后個12個月）

圖2 置換組手術前后情況（a：術前；b：術后50個月）

3 討論

MasonⅢ型是橈骨小頭骨折的治療難點，手術處理包括橈骨頭切除、切復內固定及橈骨小頭置換。橈骨小頭切除可即時減輕疼痛及獲得較好的活動范圍，但存在諸多遠期并發癥，如肘腕關節疼痛、關節不穩定、近端橈骨移位、肌力減弱、異位骨化、骨性關節炎和肘外翻等。趙友明等[2]指出，橈骨頭切除應慎重選擇，不可作為單純性橈骨頭骨折的首選方法，只要技術條件成熟，橈骨頭應盡量保留，這樣有利于維持肘關節正常的結構，降低并發癥發生率[3]。

目前，不穩定粉碎性橈骨小頭骨折的治療方法主要為切開復位內固定和金屬橈骨小頭假體置換，均已見成功病例報道，但也存在不足[4]。近年來，隨著骨科內固定物的改進和更新，對于MasonⅢ型橈骨小頭骨折，臨床上更多考慮進行切開復位內固定，盡可能保留橈骨小頭。筆者認為，只要手術操作仔細，術中可以在原位進行復位的骨折可以使用內固定保留橈骨頭。部分MasonⅢ型骨折術中固定后骨折較穩定，術后可進行早期的功能鍛煉，術后能取得較好的關節功能。Depuy公司F3系列鎖定微型鋼板材料較薄，固定較牢靠、穩定，對于部分骨折復位時可不切開環狀韌帶，鋼板“橋接架空”于環狀韌帶上方，內固定后早期即可進行功能鍛煉，因而術后效果較佳。國內外已有較多學者報道，采用切開復位內固定治療MasonⅢ型橈骨小頭骨折療效較好[5-7]。本文結果顯示，內固定組總優良率86.67%，術后并發癥較輕微，總體效果令人滿意。

對于粉碎性、不穩定橈骨小頭MasonⅢ型骨折，橈骨小頭假體置換術亦是一種較合適的選擇。該方法可最大程度地恢復肘關節的穩定結構，避免術后可能出現的肘關節失穩和腕關節的疼痛無力。Harrington等[8]報道，20例行鈦金屬橈骨小頭置換術的患者術后隨訪6～29年（平均12年），其中療效優良者16例（80.0%），未出現假體相關的的并發癥，認為金屬橈骨小頭置換能夠恢復肘關節的穩定性，同時阻止橈骨向近側移位，從而防止肘外翻，并減少遠側尺橈關節的并發癥。本文結果顯示，置換組總優良率91.67%，總體效果令人滿意，但其術后并發癥發生率為58.33%，明顯高于內固定治療組。因此筆者認為，對于MasonⅢ型橈骨小頭骨折應盡量采用切開復位微型鋼板內固定以重建解剖關系，若無重建條件或無法進行內固定治療，可行人工橈骨頭假體置換。

[1] Broberg M A,Morrey B F．Resu lts of delayed excis ion of th e radial head fracture[J]．J Bone Joint Surg(Am),1986,68(5):669-674．

[2] 趙友明,池永龍,徐華梓,等．橈骨頭切除對肘關節遠期穩定性影響的臨床研究[J]．溫州醫學院學報,2006,36(2):137-139．

[3] Fuchs S,Chylarecki C．Do functional deficits result from radial head resection[J]．Shoulder Elbow Surg,1999,8(3):247-251．

[4] 王文躍,年申生,王思成,等．MasonⅢ型橈骨小頭骨折兩種手術方法的療效比較[J]．上海醫學,2011,34(5):396-398．

[5] 張忠．微型鋼板螺釘治療MasonⅢ型橈骨小頭骨折35例[J]．海南醫學,2011,22(3):109-111．

[6] Rineer C A,Guitton T G,Ring D．Radial head fractures：loss of cortical contact is associated with concomitant fracture or dislocation[J]．J Shoulder Elbow Surg,2010,19(1):21-25．

[7] Ozkan Y,Oztnrk A,Ozdemir R M,et al．Open reductionand interual fixation of radial head fractures[J]．Ulus Travma Acil Cerrahi Derg,2009,15(3):249-255．

[8] Harrington I J,Sekyiot U A,Barrington T W,et al．The functional out come with met al licradial head implants in the treatment of unstable elbow fractures:a long-term review[J]．J Trauma,2001,50: 46-52．

2012-02-09）

（本文編輯:歐陽卿）

310014 杭州，浙江省人民醫院骨科