斑塊成份對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后再狹窄的影響*

羅江賓，王天松，方明

斑塊成份對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后再狹窄的影響*

羅江賓，王天松，方明

目的：應(yīng)用血管內(nèi)超聲虛擬組織成像技術(shù)（IVUS-VH）量化評(píng)價(jià)斑塊成份對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后再狹窄的影響。

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊；再狹窄；血管內(nèi)超聲－虛擬組織學(xué)

(Chinese Circulation Journal, 2013,28:176.)

支架術(shù)后再狹窄一直是困擾介入治療的最大難題。裸 支 架 時(shí) 代， 支 架 術(shù) 后 再狹 窄率 高達(dá) 30%[1]。藥物洗脫支架使簡(jiǎn)單病變?cè)侏M窄率降至 8%，但復(fù)雜病變?nèi)钥筛哌_(dá) 20%，且存在晚期血栓形成問(wèn)題[2]。以往研究表明，不同類(lèi)型斑塊介入術(shù)后再狹窄發(fā)生率存在明顯差別[3，4]。血管內(nèi)超聲虛擬組織成像技術(shù)（IVUS-VH）是利用超聲射頻信號(hào)的反向散射原理，通過(guò)計(jì)算機(jī)的功率頻譜進(jìn)行處理并比較分析，可精確分析冠狀動(dòng)脈（冠脈）斑塊成份。本研究利用 IVUS-VH，探索斑塊成份與支架術(shù)后再狹窄關(guān)系，為揭示再狹窄機(jī)制提供臨床證據(jù)。

1 資料與方法

一般資料：自 2009-06 至 2011-06，共連續(xù)入組 300 例患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合世界衛(wèi)生組織冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有擇期PCI指征，同意入選本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)（符合任一項(xiàng)）：合并糖尿病者；急性心肌梗死者；血管內(nèi)超聲導(dǎo)管不能通過(guò)病變者；左心室射血分?jǐn)?shù) ＜35% 者；嚴(yán)重的肝、腎或凝血功能障礙者。本研究方案獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且符合赫爾辛基宣言精神。

方法：依據(jù)擇期冠脈造影結(jié)果，納入具有 PCI指征的非糖尿病患者，采集患者臨床資料。在支架置入術(shù)前，對(duì)所有罪犯病變行血管內(nèi)超聲檢查，并應(yīng)用虛擬組織學(xué)軟件分析斑塊成份；所有患者均采用雷帕霉素洗脫支架，支架置入要求全病變覆蓋；手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)為殘余狹窄≤ 30%，前向血流心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI） Ⅲ級(jí)，無(wú)急性并發(fā)癥。術(shù)后所有患者嚴(yán)格戒煙，均接受阿司匹林 100 mg/d(終身 )，氯吡格雷 75 mg/d(至少 1 年 )，并根據(jù)病情給予他汀類(lèi)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及β受體阻斷劑等藥物規(guī)范治療。1年后復(fù)查冠脈造影，以支架內(nèi)及支架近、遠(yuǎn)端 5 mm 血管狹窄≥ 50% 為標(biāo)準(zhǔn)，將所有患者分為無(wú)再狹窄組 245 例和再狹窄組 47 例（另 8 例為失訪(fǎng)患者），比較兩組間臨床特征和斑塊成份。

血管內(nèi)超聲虛擬組織成像技術(shù)采集及分析：將3.5 F 的導(dǎo)管送至罪犯病變遠(yuǎn)端，造影確定頂端位置，以自動(dòng)回撤裝置將血管內(nèi)超聲導(dǎo)管以 1.00 mm/s 速度回撤，同時(shí)采集影像數(shù)據(jù)，錄盤(pán)分析。由一名分析員在不清楚診斷情況下，手工描記管腔與中、外膜界面輪廓，利用VH軟件構(gòu)建組織圖像，利用客戶(hù)端軟件將每個(gè)切面獲得的數(shù)據(jù)匯總得出每種成份在斑塊中所占比例，并計(jì)算出斑塊體積。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)量資料比較采用t 檢驗(yàn)，樣本不符合正態(tài)分布時(shí)，采用t ＇檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（或百分位數(shù)）表示。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方（χ2）檢驗(yàn)， P＜ 0.05（雙側(cè)）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用 Logistic 多元回歸分析，計(jì)算比數(shù)比（OR ）及 95% 可信區(qū)間（95% CI）。全部統(tǒng)計(jì)分析采用 SAS 軟件包處理。

2 結(jié)果

隨訪(fǎng)結(jié)果： 300 例入選患者中，隨訪(fǎng)期間失訪(fǎng) 8例（失訪(fǎng)率 2.7%）。隨訪(fǎng) 1 年后，292 例患者復(fù)查冠脈造影結(jié)果顯示，無(wú)再狹窄組 245 例，再狹窄組 47例（20 例為局限性支架內(nèi)再狹窄，10 例為彌漫性支架內(nèi)再狹窄，14例為增生性再狹窄，3例為完全閉塞），其中有 12 例患者術(shù)后再狹窄伴有血栓成份。再狹窄組中 100%閉塞為 3 例，狹窄 90%～95%的患者有 5 例，狹窄 80%～89%的患者有 15 例，狹窄70%～79%的患者有 24 例。

兩組患者臨床特征比較：術(shù)前兩組間性別、年齡、高血壓、吸煙、血脂比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），無(wú)再狹窄組高敏 C 反應(yīng)蛋白明顯高于再狹窄組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 ）。表1

表1 兩組患者臨床特征比較 [例（%）]

兩組患者罪犯病變粥樣硬化斑塊成份特征比較：PCI術(shù)前，共對(duì) 292 例患者的 330 處罪犯病變行IVUS-VH 檢查。兩組間斑塊成份比較發(fā)現(xiàn)，再狹窄組壞死組織比例較高，無(wú)再狹窄組鈣化組織比例較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表2

表2 兩組罪犯病變粥樣硬化斑塊成份特征比較（±s）

兩組患者病變類(lèi)型及支架應(yīng)用情況：冠脈病變分型標(biāo)準(zhǔn)：參考 1988 年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì) (ACC/AHA)制定的標(biāo)準(zhǔn)（病變類(lèi)型分：A、B、C型病變，B型又分兩個(gè)亞型，僅有1個(gè)B型病變特征為 B1型，有 2個(gè)或 2個(gè)以上的 B 型病變特征為B2 型）。比較兩組患者 PCI的病變類(lèi)型及支架應(yīng)用情況，結(jié)果顯示兩組間在病變類(lèi)型上及支架的應(yīng)用情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。表3

表3 兩組患者病變類(lèi)型及支架應(yīng)用情況 [例（%）]

支架術(shù)后再狹窄因素分析：?jiǎn)我蛩乇容^顯示，兩組間壞死組織比例、鈣化組織比例、高敏C反應(yīng)蛋白比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)上述因素進(jìn)一步作 Logistic 多元分析顯示，高敏 C 反應(yīng)蛋白 (比值比 =1.24，95%可信區(qū)間：1.05～1.81，P=0.027）和壞死核心成份比例 (比值比 =1.18，95%可信區(qū)間：1.05～1.66，P=0.041）是支架術(shù)后再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討論

藥物洗脫支架術(shù)后再狹窄主要與內(nèi)中膜過(guò)度增生有關(guān)，平滑肌細(xì)胞過(guò)度增殖和細(xì)胞外基質(zhì)分泌增多是內(nèi)中膜增生的基礎(chǔ)[5]。既往研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，糖尿病和吸煙可刺激平滑肌細(xì)胞增殖和分泌，是支架術(shù)后再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6,7]。因此，本研究排除糖尿病患者，且支架術(shù)后均實(shí)行嚴(yán)格戒煙，避免二者對(duì)研究的直接影響。

既往曾有學(xué)者利用血管內(nèi)超聲對(duì)再狹窄進(jìn)行過(guò)定性研究。Hong 等[8]的研究表明，含脂質(zhì)比例較高的軟斑塊術(shù)后再狹窄率明顯高于其它類(lèi)型的斑塊。本研究利用虛擬組織學(xué)（VH）量化分析斑塊成份，證實(shí)罪犯病變中，壞死核心成份越大，再狹窄的發(fā)生率越高，這與 Hong等學(xué)者的結(jié)論相一致。

PCI術(shù)后高敏 C 反應(yīng)蛋白水平顯著升高患者，具有較高的致殘率和再狹窄率，炎癥與術(shù)后再狹窄的發(fā)生密切相關(guān)；炎癥相關(guān)血清學(xué)標(biāo)志物可用于識(shí)別再狹窄高危個(gè)體[9]。IVUS-VH 相關(guān)研究顯示，冠脈粥樣斑塊中壞死組織體積與血漿高敏C反應(yīng)蛋白的水平呈正相關(guān)，大量壞死組織的存在提示血管有炎癥活動(dòng)[10]。本研究中，再狹窄組斑塊壞死成份比例顯著高于無(wú)再狹窄組，高敏C反應(yīng)蛋白水平明顯增高，炎癥趨于活躍，故再狹窄組支架術(shù)后，可能有更多的炎癥細(xì)胞、炎性介質(zhì)及趨化因子刺激平滑肌細(xì)胞增殖、分泌，誘使內(nèi)中膜增生，導(dǎo)致再狹窄發(fā)生。這也提示，臨床上可通過(guò)他汀等藥物，有效控制血管炎 癥，進(jìn)而 預(yù) 防 再 狹窄 的 發(fā) 生。Niccoli等[11]學(xué) 者的研究已經(jīng)證實(shí)，炎癥與術(shù)后再狹窄的發(fā)生密切相關(guān)，炎癥相關(guān)血清學(xué)標(biāo)志物可用于識(shí)別再狹窄高危個(gè)體。本研究中，再狹窄組無(wú)再狹窄組高敏C反應(yīng)蛋白水平明顯增高，我們推測(cè)斑塊內(nèi)的炎性反應(yīng)產(chǎn)生大量的新生滋養(yǎng)血管和炎性壞死物，引起斑塊的體積迅速增大；另外，大量炎性細(xì)胞可釋放溶解酶是纖維帽變薄，從而引起纖維帽的破裂，導(dǎo)致斑塊表明血栓的形成，進(jìn)一步加重管腔的狹窄度[12]。

本研究排除合并有糖尿病的患者，因此，研究結(jié)果可能無(wú)法代表整個(gè)患病群體。此外，由于患者在PCI術(shù)前吸煙時(shí)間上存在差異，雖然術(shù)后實(shí)行嚴(yán)格戒煙，但吸煙因素仍可能對(duì)研究結(jié)果有一定影響，尚需遠(yuǎn)期進(jìn)一步隨訪(fǎng)觀察。

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Effect of Coronary Plaque Composition on In-Stent Restenosis in Patients After Percutaneous Coronary Intervention Treatment

LUO Jiang-bin, WANG Tian-song, FANG Ming.

Department of Cardiology, People’s Hospital of Sanya, Sanya (572000), Hainan, China

Corresponding Author: WANG Tian-song, Email: wts0425@163.com

Objective: To assess the effect of coronary plaque composition on in-stent restenosis in patients after percutaneous coronary intervention (PCI) treatment by intravascular ultrasound-virtual histology (IVUS-VH).Methods: A total of 300 consecutive non-diabetic patients with the indication of elective PCI were studied. Before PCI, all culprit lesions were detected by IVUS and the plaque compositions obtained by VH software analysis. After PCI, all patients were followed-up for 1 year and examined by coronary angiography. The restenosis was defined as the reduction of lumen diameter≥50% at instent and at 5mm of near or remote sites of stent respectively. There were 8 patients lost contact and the rest 292 patients were divided into two groups as Non-restenosis group, n=245 and Restenosis group, n=47, the clinical characteristics and plaque compositions were compared between two groups.Results: The necrotic core in Restenosis group was higher than that in Non-restenosis group as (22.9±10.2)% vs. (14.7±6.9)%, P＜0.05, and the calcification in Non-restenosis group was higher as (17.6±8.5)% vs. (10.2±6.8)%, P＜0.05. There were significant differences in hs-CRP between two groups, P＜0.05. Logistic multi-regression analysis presented that hs-CRP (OR= 1.24, 95% CI: 1.05～1.81, P=0.027）and the ratio of necrotic core (OR=1.18，95%CI：1.05～1.66，P=0.041）were the independent risk factors for restenosis in patients after PCI treatment.Conclusion: For culprit lesions, more necrotic core may cause higher incidence of in-stent restenosis, and inflammation is also an important risk factor for restenosis in patients after PCI.

Coronary plaque; Restenosis; Intravascular ultrasound-virtual histology

2012-06-28)

（編輯：梅平）

海南省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（310184）

572000 海南省，三亞市人民醫(yī)院 心內(nèi)科（羅江賓、王天松 ）；同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院 心內(nèi)科（方明 ）

羅江賓 副主任醫(yī)師 學(xué)士 主要研究方向冠心病及介入治療 Email:hn_ning@tom.com

王天松 Email:wts0425@163.com

R541.4

A

1000-3614（2013）03-0176-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.03.006

方法：連續(xù)納入 300 例具有擇期 PCI指征的非糖尿病患者。在支架置入術(shù)前，對(duì)所有罪犯病變行血管內(nèi)超聲檢查，并應(yīng)用虛擬組織學(xué)軟件分析斑塊成份；隨訪(fǎng) 1 年，復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影以支架內(nèi)及支架近、遠(yuǎn)端 5 mm 血管狹窄≥ 50%為標(biāo)準(zhǔn)，將所有患者分為無(wú)再狹窄組和再狹窄組，比較兩組間臨床特征和斑塊成份。

結(jié)果：兩組間斑塊成份比較，再狹窄組壞死組織比例較高 [(14.7±6.9)% vs (22.9±10.2)%, P＜0.05]；無(wú)再狹窄組鈣化組織比例較高 [(17.6±8.5)% vs (10.2±6.8)%, P＜0.05]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組間高敏 C 反應(yīng)蛋白存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；Logistic 多元分析顯示， 高敏 C 反應(yīng)蛋白 (比值比 =1.24，95%可信區(qū)間：1.05～1.81，P=0.027）和壞死核心成份比例 (比值比 =1.18，95%可信區(qū)間：1.05～1.66，P=0.041）是支架術(shù)后再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

結(jié)論：罪犯病變中，壞死核心成份越大，支架術(shù)后再狹窄發(fā)生率越高。炎癥是引起再狹窄的高危因素。