有冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史的急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的臨床預(yù)后

劉巍， 周玉杰，劉宇揚(yáng)，史東梅， 呂樹(shù)崢，陳方，李志忠，朱曉玲

有冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史的急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的臨床預(yù)后

劉巍， 周玉杰，劉宇揚(yáng)，史東梅， 呂樹(shù)崢，陳方，李志忠，朱曉玲

目的：探討有冠狀動(dòng)脈（冠脈）旁路移植術(shù)史的患者發(fā)生急性心肌梗死的經(jīng)皮冠脈介入治療策略及臨床預(yù)后。

橋血管；冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；經(jīng)皮介入治療

(Chinese Circulation Journal, 2013,28:179.)

冠狀動(dòng)脈（冠脈）旁路移植術(shù)的患者無(wú)論在我國(guó)還是國(guó)外都有逐漸上升的趨勢(shì)。在術(shù)后 10年內(nèi)，由于血栓形成，內(nèi)膜增生或者動(dòng)脈粥樣硬化，50%的靜脈橋血管發(fā)生閉塞[1]。橋血管或冠脈自身血管急性閉塞導(dǎo)致急性心肌梗死患者亦不罕見(jiàn)，且預(yù)后較差[2,3]。閉塞的橋血管對(duì)溶栓效果亦較差[4]。對(duì)于梗死相關(guān)橋血管或冠脈自身血管進(jìn)行介入治療均存在一定風(fēng)險(xiǎn)性，國(guó)內(nèi)外對(duì)此報(bào)導(dǎo)非常少。

本文通過(guò)回顧性研究，探討既往行冠旁路移植術(shù)后患者發(fā)生急性心肌梗死的經(jīng)皮冠脈介入治療策略及臨床預(yù)后。

1 資料與方法

入選患者：選取 2005-09 至 2011-10 我院住院行冠脈介入治療的患者，既往行冠脈旁路移植術(shù)，此次因急性心肌梗死（心梗）入院并行介入治療的患者 140 例。

心梗的定義： 所有患者入院后常規(guī)行心電圖及系列心肌酶學(xué)檢查，心梗的診斷根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：有心肌標(biāo)志物的改變 [至少 1 次肌鈣蛋白 I（TnI）正常值上限 99%]并伴有如下依據(jù)之一：① 缺血性胸痛；② 心電圖新發(fā) ST － T 改變或新發(fā)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；③心電圖出新的病理性Q波；④冠脈造影有冠脈內(nèi)血栓。ST抬高心梗的診斷標(biāo)準(zhǔn)為心電圖連續(xù) 2 個(gè)導(dǎo)聯(lián)（V1、V2導(dǎo)聯(lián)除外 ）ST 抬高超過(guò) 0.1 mV，V1、V2導(dǎo)聯(lián) ST 抬高超過(guò) 0.2 mV，或合并有完全左束支傳導(dǎo)阻滯。

所有患者在獲取介入手術(shù)同意書后進(jìn)行冠脈介入治療，均給予阿司匹林負(fù)荷 300 mg，氯吡格雷300～600 mg 負(fù)荷，所有病變均行冠脈自身血管以及橋血管的冠脈造影檢查。梗死相關(guān)血管（IRA）的確定依靠心電圖ST抬高或降低導(dǎo)聯(lián)的位置，或冠脈造影顯示的冠脈內(nèi)血栓。

根據(jù)對(duì)梗死相關(guān)血管介入治療的不同策略分為兩組，橋血管介入組 (n=30）及冠脈自身血管介入組（n=110）。 術(shù)中根據(jù)冠脈造影的特點(diǎn)及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)選擇橋血管或者冠脈自身血管的介入治療及是否應(yīng)用IIb ／ IIIa 受體拮抗劑。

手術(shù)的成功標(biāo)準(zhǔn)為：造影顯示治療病變殘余狹窄≤ 50%，住院期間無(wú)主要并發(fā)癥如死亡、Q 波心梗及急診冠脈旁路移植術(shù)等。

隨訪：所有患者通過(guò)門診或電話隨訪。

臨床觀察終點(diǎn)：院內(nèi)與介入治療相關(guān)性死亡，隨訪期間發(fā)生的不良心血管事件（MACE），包括再次心梗、再次靶血管血運(yùn)重建（TVR）、心性死亡。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法；應(yīng)用 SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)，將橋血管介入及冠脈自身血管介入分為兩組進(jìn)行對(duì)比統(tǒng)計(jì)，對(duì)相關(guān)變量（糖尿病，IRA 為冠脈自身血管或橋血管，阻塞橋血管支數(shù)，是否橋血管或冠脈自身血管介入治療，是否應(yīng)用血管遠(yuǎn)端保護(hù)裝置，是否為完全阻塞性病變）進(jìn)行 Cox regression 統(tǒng)計(jì)軟件分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

140 例入選患者， 平均年齡為 （61.8± 9.1）歲，男性占 80%，平均冠脈旁路移植術(shù)的橋血管年齡為（5.6 ± 4.2）年。67 例（47.9%）急性 ST 段抬高心梗，其中 9.2% 為急性前壁心梗。12 例（8.6%）患者接受靜脈溶栓治療，30 例 (21.4%)患者對(duì) IRA 進(jìn)行橋血管治療（橋血管介入組 ），110(78.6%)例僅進(jìn)行冠脈自身血管治療（冠脈自身血管介入組）。橋血管介入組中，其中靜脈橋 26 例，動(dòng)脈橋 4 例。 兩組中患者的一般情況：年齡，冠心病易患因素，左心室射血分?jǐn)?shù)等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（表1）

30 例橋血管介入組中共有 30 支血管進(jìn)行介入治療。其中左前降支（LAD）的靜脈橋6支（20%），左回旋支的（LCX）靜脈 橋 8 支（26.7%),右冠脈（RCA）的靜脈橋 12 支（40%），左內(nèi)乳動(dòng)脈（LIMA）橋 2 支（6.7%），右內(nèi)乳動(dòng)脈（RIMA）橋 2 支（6.7%）。血管開(kāi)通率為 100%，所有橋血管均成功置入藥物涂層支架（DES） ，有 20%的患者應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置，手術(shù)相關(guān)死亡 3 例，手術(shù)成功率為 90%（見(jiàn)表2）。

110 例冠脈自身血管介入組中 65 例（59.1%）的梗死血管為橋血管（橋血管不適合再次進(jìn)行介入治療），共有 144 支自身冠脈進(jìn)行介入治療，其中LAD 36 支 (25.0%)，LCX 46 支 (31.9%)，RCA 62 支(43.1%)。10 例患者病變未能成功通過(guò)或置入支架，手術(shù)成功率為 90.9%（10/110）。支架長(zhǎng)度、數(shù)目、直徑在冠脈自身血管介入組及橋血管介入組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（表2）

表1 患者的基線及臨床資料

表2 兩組冠脈造影及介入資料

140 例患者中 126 例（90%）均完成術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間中位數(shù) 25 個(gè)月。共有 28 例發(fā)生 MACE。隨訪期間死亡 2例（兩組各 1例），均為心性死亡，橋血管介入組總死亡率為 13.0%，冠脈自身血管介入組總死亡率為 1.3%，P=0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。橋血管介入組有3例發(fā)生與介入手術(shù)相關(guān)的院內(nèi)死亡，占 10%，其中 1 例因術(shù)后發(fā)生腦梗塞死亡，1例為術(shù)中出現(xiàn)心臟驟停死亡，1例為術(shù)后出現(xiàn)胃腸道大出血導(dǎo)致出血性休克后死亡；冠脈自身血管介入組無(wú)手術(shù)相關(guān)院內(nèi)死亡，為 0%，與橋血管介入組比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。靶血管重建兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（10.0%比 10.9%，P＞0.05）。 長(zhǎng)期隨訪 MACE 事件在橋血管介入組以及冠脈自身血管介入組中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（26.7%比 18.1%，P＞ 0.05）。（表3）

表3 兩組患者院內(nèi)及長(zhǎng)期隨訪結(jié)果 [例（%）]

對(duì)相關(guān)變量（性別、高血壓、糖尿病、IRA 為冠脈自身血管或橋血管、阻塞橋血管支數(shù)、是否橋血管或冠脈自身血管介入治療、是否應(yīng)用血管遠(yuǎn)端保護(hù)裝置及是否為完全阻塞性病變）進(jìn)行Cox regression 分 析 ,結(jié) 果 顯示：糖 尿 病 [HR 4.87, 95%CI (1.07～6.95), P＜0.05] 以及阻塞的橋血管支數(shù)[HR 3.24, 95%CI (1.26～4.39)， P＜0.05] 為 MACE 事件的預(yù)測(cè)因子。

3 討論

本文通過(guò)對(duì) 140 例既往冠脈旁路移植術(shù)后發(fā)生急性心梗進(jìn)行介入治療的患者進(jìn)行回顧性研究。結(jié)果顯示 78.6% 患者的介入治療策略選擇為冠脈自身血管的介入治療。與治療冠脈自身血管相比，橋血管介入治療的住院死亡風(fēng)險(xiǎn)性明顯增加。遠(yuǎn)期預(yù)后包括死亡，再次血管重建等 MACE事件的發(fā)生，兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Brilakis 等[5]最近發(fā)表的對(duì)大樣本的注冊(cè)資料的研究顯示，在既往有冠脈旁路移植術(shù)病史的患者中，對(duì)橋血管進(jìn)行介入治療的患者與對(duì)冠脈自身血管進(jìn)行介入治療的患者相比，住院病死率明顯升高。美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）指南也指出對(duì)于冠脈旁路移植術(shù)后的患者介入治療，首選冠脈自身血管的治療[6]。但是合并心梗時(shí)對(duì)梗死相關(guān)血管再通策略目前尚不明確，研究顯示合并心梗的患者，直接經(jīng)皮冠脈介入治療的即刻造影結(jié)果較差，且 90天病死率明顯增加，尤其當(dāng)橋血管為罪犯血管時(shí)，即使肌鈣蛋白I輕微增加，其遠(yuǎn)期預(yù)后亦較冠脈自身血管為罪犯血管時(shí)的預(yù)后差[7]。

本研究中在橋血管介入組中，與手術(shù)相關(guān)的死亡達(dá) 10%。與橋血管的病理特點(diǎn)有關(guān)[8]。冠脈旁路移植術(shù)后發(fā)生心梗多由于橋血管的血栓形成，且對(duì)冠脈溶栓治療較差[3,9]，血管再通率低。所以通過(guò)介入方法實(shí)現(xiàn)靜脈橋血管的再通可以作為血運(yùn)再建的策 略 之一[10,11]。但 是 由于 靜脈 橋的 病理生 理特 點(diǎn)，尤其是橋血管管腔較大，且粥塊松軟易碎，所以極易發(fā)生無(wú)復(fù)流。造成患者出現(xiàn)低血壓休克等，導(dǎo)致病死率增加[12]。橋血管手術(shù)建議應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)[13,14]，但由于病變解剖位置等原因，一般體部及開(kāi)口病變可以應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置，而吻合口病變則不能應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置。同時(shí)操作與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，故在本研究中橋血管介入的患者中僅有 20%的患者應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置。本研究與橋血管介入相關(guān)的死亡患者中均未應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置，提示靜脈橋血管病變患者要盡量應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置。

冠脈自身血管再通也可以作為策略之一，由于多數(shù)冠脈病變彌漫，鈣化，甚至存在慢性閉塞，所以梗死血管再通的成功率比較低。但在本文中平均2 年隨訪的 MACE 為 20%，與以往研究結(jié)果相似[15]。本研究中橋血管再次血管重建率為 10%，比以往研究略低，可能與廣泛應(yīng)用藥物涂層支架有關(guān)[16,17]。

另外，通過(guò) Cox回歸分析，本文得出的另一個(gè)結(jié)論是糖尿病是患者遠(yuǎn)期預(yù)后的MACE 事件增加的一個(gè)相對(duì)獨(dú)立因素。以往大規(guī)模樣本研究顯示糖尿病是橋血管介入治療不良預(yù)后的預(yù)測(cè)因素[18]。

總之，既往冠脈旁路移植術(shù)合并心梗的患者多選擇冠脈自身血管作為治療手段，與冠脈自身血管介入相比，橋血管近期死亡率增加，但遠(yuǎn)期 MACE兩者隨訪相似。糖尿病是遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

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Clinical Outcomes for Percutaneous Coronary Intervention in Patients of Acute Myocardial Infarction With Previous History of Coronary Bypass Grafting

LIU Wei, ZHOU Yu-jie, LIU Yu-yang, SHI Dong-mei, LV Shu-zheng, CHEN Fang, LI Zhi-zhong, ZHU Xiao-ling.

Department of Cardiology, Capital Medical University Affiliated Beijing Anzhen Hospital, Beijing Institute of Heart, Lung and Blood Vessel Disease, Beijing (100029), China

Corresponding Author: ZHOU Yu-jie, Email: zhoupci@hotmail.com

Objective: Patients with prior coronary artery bypass grafting (CABG) may have worse prognosis if they thereafter suffered from acute myocardial infarction (AMI). We investigate the treatment strategy and clinical outcome of percutaneous coronary intervention (PCI) in AMI patients with previous history of CABG.Methods: We retrospectively studied 140 consecutive patients with previous history of CABG, thereafter suffered from AMI and were treated by PCI in our hospital from 2005 to 2011. The patients were divided into 2 groups, Grafting group, n=30, the patients received graft intervention, and Native artery group, n=110, the patients received native coronary intervention. The major adverse cardiac events (MACE) for in-hospital and long term prognosis were assessed and compared between 2 groups.Results: The average graft age was (5.6±4.2) years. Grafting group receive graft intervention (4 patients had arterial intervention and 26 had vein intervention), PCI success rate was 90%; and Native artery group received native coronary artery intervention, PCI success rate was 90.7%, the difference had no statistic meaning. The in-hospital mortality in Grafting group was higher than that in Native artery group (10% vs. 0%, P＜0.05). The average follow-up time was 2 years and the total MACE had no statistic meaning between 2 groups. Cox regression analysis indicated that diabetes (HR 4.87, 95%CI 1.07～6.95,P＜0.05) and the number of grafts (HR 3.24, 95%CI 1.26～4.39, P＜0.05) were the independent predictors for MACE.Conclusion: The patients with prior CABG thereafter suffered from AMI would rather use native coronary intervention treatment, since graft intervention had more in-hospital mortality even the long term prognosis was similar between 2 mothods. Diabetes patients may have worse prognosis.

Graft; Coronary artery bypass grafting; Percutaneous coronary intervention

2013-01-18）

（編輯：常文靜）

100029 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 12 病房（劉巍、 周玉杰 、劉宇揚(yáng)、 史東梅 ），心內(nèi)科（呂樹(shù)崢、 陳方 、李志忠 、朱曉玲 ）

劉巍 主治醫(yī)師 博士 主要研究方向冠狀動(dòng)脈及外周血管介入治療 2010、 2012 分別在日本及美國(guó)學(xué)習(xí)

Email: liuwei525@hotmail.com 通訊作者：周玉杰 Email: zhoupci@hotmail.com

R541

A

1000-3614（2013）03-0179-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.03.007

方法 ：入選在 2005-09 至 2011-10 期間既往行冠脈旁路移植術(shù)此次因急性心肌梗死（心梗 ）住院并行介入治療的患者 140 例，根據(jù)對(duì)梗死相關(guān)血管介入治療的不同策略分為橋血管介入組（n=30）及冠脈自身血管介入組（n=110），對(duì)比兩組患者住院期間及遠(yuǎn)期預(yù)后不良心臟事件（MACE,心性死亡，靶血管再次血運(yùn)重建，心梗）。

結(jié)果：患者平均橋血管年齡為（5.6±4.2）年，其中橋血管介入組 30 例患者對(duì)橋血管行介入治療（動(dòng)脈橋 4 例，大隱靜脈橋 26 例）,手術(shù)成功率為 90%；冠脈自身血管介入組 110 例患者僅行冠脈自身血管的介入治療，手術(shù)成功率為 90.7%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。住院期間，橋血管介入組死亡率較冠脈自身血管介入組死亡率高（10% vs 0%，P＜0.05)。平均隨訪 2 年，MACE 事件兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Cox regression 研究顯示糖尿病 [HR 4.87, 95%CI (1.07～6.95)，P ＜ 0.05]以及阻塞的橋血管支數(shù) [HR 3.24, 95%CI （1.26～4.39)，P＜0.05]為 MACE 的預(yù)測(cè)因子。

結(jié)論：冠脈旁路移植術(shù)后發(fā)生急性心肌梗死的患者介入治療多選擇開(kāi)通冠脈自身血管。與開(kāi)通冠脈自身血管相比，橋血管介入死亡率高，但長(zhǎng)期隨訪兩者相似。糖尿病患者預(yù)后較差。