主動脈球囊反搏在急性冠脈綜合征患者的應用效果及性別差異研究

陸 銘,梁 春,任雨笙,潘曉明,樊 民,楊 靖,吳宗貴

主動脈球囊反搏(IABP)是一種左心室機械輔助裝置，能減輕心臟負擔，減少心肌耗氧量，有利于改善心肌供氧和需氧的平衡，有利于穩定血流動力學狀態，主要應用于急性心肌梗死合并心源性休克患者。近年來其在急性冠脈綜合征(ACS)經皮冠狀動脈介入治療(PCI)中的預防性及保護性應用明顯增加，本研究對我院應用IABP的ACS患者臨床資料進行了分析，進一步探討IABP的臨床應用對ACS患者住院期間及隨訪1年的療效及性別差異。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2005年1月—2011年1月就診于上海長征醫院心內科所有植入IABP的ACS患者共76例，其中男52例(68.4%)，女24例(31.6%)；年齡51～85歲，平均(69.7±10.4)歲。收集患者的既往病史如高血壓、糖尿病、心肌梗死、PCI、冠狀動脈旁路移植術、腦卒中史等；臨床資料：心肌梗死部位、血壓、心率、射血分數、臨床預后、IABP指征等；冠狀動脈造影結果、血管重建方式(支架、經皮冠狀動脈成形術)及結果。76例患者分為女性組和男性組。

1.2 IABP應用方法 患者在冠狀動脈造影前或PCI術中、后行IABP植入，植入術在心導管室X線透視下完成，采用美國ARROW公司主動脈球囊反搏機，導管為8F雙腔經皮主動脈球囊導管，球囊體積34～40 ml，置入途徑為股動脈，采用Seldinger技術經皮穿刺股動脈置管，IABP采用心電圖R波觸發模式。IABP禁忌證：(1)嚴重主動脈關閉不全；(2)主動脈夾層瘤，主動脈瘤；(3)有出血傾向。患者病情穩定后，逐漸減少IABP比例，當以1∶4的反搏比例時患者血流動力學穩定，即可以撤出IABP。

1.3 相關定義 心源性休克定義[1]為收縮壓≤90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，持續1 h以上，伴有煩躁、大汗、四肢濕冷、少尿<30 ml/h等周圍循環灌注不足的表現，單純補液治療無效。急性心肌梗死診斷標準[2]：典型胸痛，心電圖ST-T動態改變，心肌壞死標志物的動態改變。符合以上2條確診。

2 結果

2.1 患者臨床資料比較 76例患者入院后均行冠狀動脈造影術，行PCI術(支架術、經皮冠狀動脈成形術、血栓抽吸)74例(97.4%)、支架植入59例(77.6%)。

與男性組相比，女性組年齡增大，糖尿病發生率增多，吸煙率降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組患者的高血壓史、高血脂史、心肌梗死發生率、ACS構成、IABP并發癥比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2 治療效果比較 通過門診及電話方式隨訪患者出院后情況，所有成功出院患者均完成隨訪。院內死亡22例(28.9%)，1年死亡29例(38.2%)。

女性組與男性組的院內死亡率和隨訪1年死亡率比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。Kaplan-Meier生存曲線比較顯示，女性組院內及隨訪1年生存率與男性組比較，差異無統計學意義(P=0.059，P=0.192，見圖1、2)。

2.3 危險因素比較 院內死亡和存活患者的年齡、PCI術后血流分級、LVEF比較，差異有統計學意義(P<0.05)，隨訪1年死亡和存活患者以上指標間差異亦均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、LVEF、PCI術后的TIMI血流分級是院內死亡和隨訪1年死亡的獨立危險因素(P<0.05)；女性不是院內死亡和隨訪1年死亡的獨立危險因素(見表3、4)。

表3 院內死亡的危險因素的多因素Logistic回歸分析

Table3 Multivariables regression analysis of risk factors of in-hospital death

P值OR值95%可信區間LVEF0 0008 891(2 898，27 272)年齡0 0164 549(1 326，15 599)腦血管病0 1365 367(0 590 48 848)糖尿病0 1520 297(0 057，0 560)TIMI分級0 0272 654(1 116，6 310)性別0 0840 093(0 012，0 736)

注：TIMI為PCI術后血流分級

表4 隨訪1年死亡的危險因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariables regression analysis of risk factors of 1-year death

表1 兩組患者病情特征及預后比較Table 1 Comparison of clinical characteristics and outcome between male and female group

注：*為t值；PCI=經皮冠狀動脈介入治療，ACS=急性冠脈綜合征，STEMI=ST段抬高型心肌梗死，NSTEMI=非ST段抬高型心肌梗死

表2 院內存活死亡和隨訪1年存活死亡患者各項因素比較Table 2 Comparison of clinical characteristics between survivors and non-survivors during in-hospital days and 1-year follow-up patients

注：*為t值；LVEF=左室射血分數

圖1 男性和女性患者院內生存曲線

Figure1 Kaplan-Meier survival curve of male and female groups in hospital

圖2 男性和女性患者隨訪1年生存曲線

Figure2 Kaplan-Meier survival curve of male and female groups in 1-year follow-up

3 討論

本研究主要分析了IABP在ACS治療中效果、性別差異及影響預后的因素，結果顯示：(1)聯合IABP治療的ACS患者院內死亡率28.9%，隨訪1年的死亡率為38.2%，預后良好；(2)應用IABP的女性ACS患者年齡更大，伴發疾病多，但院內死亡率和隨訪1年死亡率與男性間無明顯性別；(3)高齡、LVEF低，PCI術后TIMI血流低是應用IABP的ACS患者死亡的危險因素。

IABP作為心臟機械輔助裝置主要應用于嚴重血流動力學障礙的急性心肌梗死患者，其能減輕心臟后負荷，使心輸出量增加，并能通過增加冠狀動脈灌注減輕心肌缺血[3-4]。ACC/AHA推薦IABP使用的Ⅰ類適應證[5]為：(1)心源性休克；(2)AMI并發急性左房室瓣關閉不全或室間隔穿孔；(3)伴血流動力學不穩定的反復頑固性心律失常；(4)頑固性梗死后心絞痛。有研究顯示，IABP可明顯改善急性心肌梗死合并心源性休克患者短、中期預后[6]，國內外研究顯示IABP在高危冠狀動脈造影PCI中的保護性應用有極高的比例[7-8]，并且高風險PCI術中的預防性應用IABP可使患者受益[9-10]。本研究顯示所有置入IABP的ACS患者大多為高危PCI患者，存在心源性休克或多支病變、左主干病變、心功能不全等情況，多數為高風險冠狀動脈造影介入的保護性應用，與以上研究類似。本研究應用IABP的ACS患者院內死亡率為28.9%，而國外相應研究顯示死亡率為20%～32%[7，11-12]，本研究隨訪1年死亡率為38.2%，與國外同類研究的42%[12]相近。

近年國內外有關女性ACS的研究結果并不完全一致，有研究顯示女性的預后較男性差[13-15]，并將原因歸咎于女性ACS患者發病年齡更大、合并高血壓和糖尿病等疾病比例更高，且因癥狀不典型而就診較晚，與男性患者比未得到積極的PCI及藥物治療。近年來隨著治療策略的更新,女性患者得到積極的PCI治療，研究顯示女性患者與男性患者的治療差距在縮小，其院內及長期隨訪的死亡率與男性相比無明顯差異[16-19]。本研究病例均為高危PCI患者，均輔以IABP治療，顯示女性組較男性組年齡更大，伴發糖尿病比例高，吸煙更少，與以往研究相似[13-19]，但院內死亡率和隨訪1年死亡率與男性患者相比無明顯差異，Kaplan-Meier生存曲線顯示女性患者院內生存率和隨訪1年生存率與男性無明顯差異，這可能與本研究中IABP血流動力學支持及積極PCI治療策略有關。

對本研究存活和死亡患者各項因素比較顯示，年齡、LVEF降低及術后TIMI血流低有明顯差異，提示以上因素可能為危險因素；多因素分析顯示年齡、LVEF降低、術后TIMI血流低為隨訪1年死亡的獨立危險因素,而女性不是獨立危險因素。這與Stone等[7]研究部分相符，其發現高齡、糖尿病等為急性心肌梗死應用IABP患者在院死亡的危險因素，PCI或冠狀動脈旁路移植治療為保護因素。多項研究顯示女性不是死亡及不良心血管事件的危險因素[17-18]。

本研究顯示ACS患者應用IABP聯合PCI治療，獲得了良好的短期及長期生存，女性患者與男性患者院內死亡率和隨訪1年死亡率均無明顯差異，多因素分析得出年齡、LVEF降低、術后TIMI血流低為院內和隨訪1年死亡的獨立危險因素。但本研究病例數較少，且為回顧性研究，存在該類研究固有的局限性如回顧性偏倚，國外有多項研究質疑IABP治療的有益作用[20]。因此，IABP聯合PCI治療ACS患者的性別差異仍需更大規模前瞻性對照研究來進一步評價。

1 Anderson RD,Ohman EM,Holmes DR Jr,et al.Use of intraaortic balloon counterpulsation in patients presenting with cardiogenic shock:obervations from the GUSTO-Ⅰ Study.Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded Coronary Arteries[J].J Am Coll Cardiol,1997,30(3):708-715.

2 中華醫學會心血管病學分會.推薦在我國采用心肌梗死全球統一定義[J].中華心血管病雜志,2008,36(10):867-869.

3 Santa-Cruz RA,Cohen MG,Ohman ME,et al.Aortic counterpulsation:a review of the hemodynamic effects and indications for use[J].Catheterization and Cardiovascular Interventions，2006,67(1):68-77.

4 Takeuchi M,Nohtomi Y,Yoshitani H,et al.Enhanced coronary flow velocity during intra-aortic balloon pumping assessed by transthoracic Doppler echocardiography[J].J Am Coll Cardiol,2004,43(3):368-376.

5 Antman EM,Anbe DT,Armstrong PW，et al.ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction;A report from the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Committee to Revise the 1999 Gudelines for the management of patients with myocardial infarction)[J].J Am Coll Cardiol,2004,44(3):e1-e211.

6 汪硯雨,段洪強,董平栓,等.主動脈內球囊反搏在急性心肌梗死合并心源性休克的老年患者冠狀動脈介入術中的療效和安全性評價[J].中國全科醫學,2011,14(20):2257-2259.

7 Stone GW,Ohman EM,et al.Contemporary utilization and outcomes of intra-aortic balloon counterpulsation in acute myocardial infarction:the Benchmark registry[J].J Am Coll Cardiol,2003,41(11):1940-1945.

8 宋莉,顏紅兵,王健，等.主動脈球囊反搏術在急性心肌梗死中的應用和對近期預后的影響[J].中國介入心臟病學雜志,2009,17(1):5-8.

9 Briguori C,Airoldi F,Chieffo A,et al.Elective versus Provisional intraaortic balloon pumping in unprotected left main stenting[J].Am Heart J,2006,152(3):565-572.

10 Mishra S,Chu WW,Torguson R,et al.Role of Prophylactic intra-aortic balloon pump in high-risk patients undergoing percutaneous coronary intervention[J].Am J Cardiol,2006,98(5):608-612.

11 Ferguson 3rd JJ,Cohen M,Freedman RJ,et al.The current practice of intra-aortic balloon counterpulsation:result from the Benchmark Registry[J].J Am Coll Cardiol,2001,38(5):1456-1462.

12 Valk SD,Cheng JM.Encouraging survival rates in patients with acute myocardial infarction treated with an intra-aortic balloon pump[J].Neth Heart J,2011,19(3):112-118.

13 Kostis JB,Wilson AC,O′Dowd K,et al.Sex differences in the management and long-term outcome of acute myocardial infarction.A statewide study.MIDAS Study Group.Myocardial Infarction Data Acquisition System[J].Circulation,1994,90(4):1715-1730.

14 黃靜涵,喬樹賓,吳永健，等.女性急性ST段抬高型心肌梗死行經皮冠狀動脈介入治療患者的臨床特點及近遠期療效分析[J].中國循環雜志,2010,25(5):340-343.

15 蔣世亮,季曉平,王勇,等.性別對急性心肌梗死患者住院預后的影響[J].中華心血管病雜志,2008,36(7):590-593.

16 SONG Xian-tao,CHEN Yun-dai,PAN Wei-qi,et al.Gender based differences in patients with acute coronary syndrome:findings from Chinese Registry of Acute Coronary Events (CRACE) [J].Chinese Medical Journal,2007,120(12):1063-1067.

17 Fath-Ordoubadi F,Barac Y,Abergel E,et al.Gender impact on prognosis of acute coronary syndrome patients treated with drug-eluting stents[J].Am J Cardiol,2012,110(5):636-642.

18 Onuma Y,Kukreja N,Daemen J,et al.Impact of sex on 3-year outcome after percutaneous coronary intervention using bare-metal and drug-eluting stents in previously untreated coronary artery disease[J].JACC Cardiovasc Interv,2009,2(7):603-610.

19 Singh M,Rihal CS,Gersh BJ,et al.Mortality difference between men and women after percutaneous coronary interventions.A 25-year,single-center experience[J].J Am Coll Cardiol,2008,51(24):2313-2320.

20 Sjauw KD,Engstr?m AE,Vis MM,et al.A systematic review and meta-analysis of intra-aortic balloon pump therapy in ST-elevation myocardial infarction:should we change the guidelines?[J].Eur Heart J,2009,30(4):459-468.