認知行為干預對女性不孕癥患者抑郁的影響研究

程 麗，湯觀秀，秦 楠，王 云，曹 逸，雷 俊

受中國傳統文化的影響，將不孕過度地歸咎于女性，她們的家庭地位低，因此女性不孕癥患者承受著較大的壓力。由于女性在情感方面較為細膩，情緒波動明顯，很容易導致抑郁情緒的出現[1-2]。認知行為干預(CBT)是根據認知過程影響情感和行為的理論假設，通過認知技術和行為技術來改變患者不良認知，達到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法[3]，目前國內應用此方法對女性不孕癥抑郁患者進行的干預研究較少。本研究采用心理應激的理論框架，以不孕癥作為應激源，以應對方式、自尊和社會支持作為中介因素，探討認知行為干預對女性不孕癥患者抑郁水平的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2011年7—12月在中南大學湘雅三醫院婦科住院的患者。入選標準：(1)符合WHO不孕癥診斷標準[4]；(2)意識清楚，愿意合作，小學及以上文化程度，能獨立完成問卷；(3)排除合并有精神疾病史(抑郁癥)及其他嚴重慢性疾病患者；(4)自評抑郁量表(SDS)標準分得分≥50分。為了避免沾染效應，將2011年7—9 月以及10—12 月符合入組標準的患者分別作為對照組與干預組，隨機確定兩組干預實施的先后順序，排除聯系方式更改、中途退出等終止研究者，最終確定干預組有效病例38例、對照組有效病例39例，兩組患者在民族、年齡、受教育程度、職業、居住地等方面差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 自編女性不孕癥患者一般資料問卷 該問卷由研究者參考國內外文獻后自行設計，具體測量指標包括：患者的年齡、民族、受教育程度、職業、經濟水平等。

1.2.1.2 SDS[5]該量表是在1965年由Zung編制，包括20個條目，采用4級評分，主要用于評估抑郁狀態的嚴重程度及其在治療中的變化。抑郁嚴重度指數=各條目累計分/80，指數范圍為0.25～1.00。指數0.50以下者為“無抑郁”；0.50～0.59為“輕微至輕度抑郁”；0.60～0.69為“中度至重度抑郁”；0.70以上為“重度抑郁”。

1.2.1.3 醫學應對問卷(MCMQ)[6]該問卷由Feifel等編制，該量表包含20個條目，分3個維度：“面對”量表由1、2、5、10、12、15、16、19共8個條目組成；“回避”量表由3、7、8、9、11、14、17共7個條目組成；“屈服”量表由4、6、13、18、20共5個條目組成。每項4級評分，依次為1、2、3、4分，其中l、4、9、10、12、13、18、19條目需反向評分，三個維度各條目累計計分。

1.2.1.4 自尊量表(SES)[5]由Rosenberg編制，現已被廣泛應用于對自身的積極或消極感受的直接評估。量表包括10個條目，采用四級評分，4分是“非常符合”，3分是 “符合”，2分是“不符合”，1分是“很不符合”。此量表的總分范圍是10～40分，分值越高，自尊水平越高。

1.2.1.5 社會支持評定量表(SSRS)[5]該量表是在1986年由肖水源編制，包括10個條目，分為3個維度。主觀支持維度是由2、6、7共3個條目組成；客觀支持維度是由1、3、4、5共4個條目組成；對支持的利用度是由8、9、10共3個條目組成。量表評定結果與身心健康結果有中度相關性，該量表有較好的預測效度。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

注：*采用Fisher′s精確概率法

1.2.2 認知行為干預 采用個體和團體認知行為干預相結合的形式。(1)團體認知行為干預：患者在入組第1周內安排兩次團體干預，3～5人一組，30～45 min/次，共同學習研究者自編的《女性不孕癥患者知識和情緒調節手冊》。第一次團體活動主題：合理應對，悅納自己；第二次團體活動主題：爭取支持，重塑自尊。(2)個體認知行為干預：患者入組3 d內開始，20～30 min/次，共7次，分為三個階段：第一階段：①心理健康教育：根據患者的情況，采用繪制環形圖等方式來表明不孕事件、思維、情感和行為之間的相互關系，根據每位患者的具體情況進行分析與講解并意識到自己出現抑郁的原因，使其主動尋求幫助；②漸進性肌肉放松訓練：每人發放一臺錄有漸進性肌肉放松指導音樂的MP3，20～30 min/次，2次/d，采用JD-2A肌電生物反饋儀全程動態監測，確保每個放松動作到位。第二階段：認知矯正，包括：①識別自動性思維與認知性錯誤：在干預過程中，通過識別自動性思維，找出女性不孕癥患者的自我消極評價、對自身疾病的不合理信念與態度，與患者共同分析與總結，找出其共性，并同患者共同分析此種自動性思維是屬于哪種認知性錯誤；②加強應對技巧訓練，積極進行認知重建：在干預過程中，主要通過改變患者對不孕問題、治療方法、外界輿論的錯誤認知，鼓勵其重新規劃人生目標，通過改變認知來矯正患者不合理行為，調整和改變疾病的歸因模式，發展適應性的應激-應對訓練。第三階段：電話回訪，鞏固效果：在患者出院后的1周、3周、5周時分別進行電話隨訪1次，20 min/次，繼續進行認知行為干預的強化。

1.2.3 調查方法 對符合入選標準的患者入院第1、2天采用自編的女性不孕癥患者一般資料問卷、SDS、SES、MCMQ、SSRS調查，對于SDS得分符合入組要求的，簽署知情同意書。認知行為干預結束后再次應用問卷對研究對象進行評定。

2 結果

干預前,兩組患者各量表得分差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后,干預組患者的自尊得分、面對得分、社會支持總分、主觀支持得分、對支持的利用度得分均高于對照組，屈服得分、抑郁得分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；干預后，兩組患者的回避得分和客觀支持得分差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預前后各量表得分比較分)Table 2 Comparison of scores of each scale before and after the intervention between two groups

3 討論

3.1 認知行為干預對女性不孕癥患者自尊的影響 自尊是個體對自我的一種評價與體驗，與心理健康關系密切。國內對女性不孕癥患者自尊進行干預的研究較少，但孟水云等[7]研究顯示，通過對老年慢性支氣管炎患者實施認知行為干預、健康教育等干預措施能明顯增強患者的自尊感。王學升等[8]研究結果顯示認知干預能夠幫助患者消除自卑心理，增強自信心，提高自尊水平。自尊是影響抑郁的一個重要中介變量，通過干預，提高了患者自尊水平，有利于緩解抑郁情緒。本研究顯示干預后干預組自尊得分高于對照組,說明認知行為干預可以提高患者的自尊水平，進而有利于降低抑郁。Johnson[9]通過對婚姻關系、生育觀念、社會支持等方面進行干預，使不孕癥婦女重獲自尊，本研究結果與其結論相近。

3.2 認知行為干預對女性不孕癥患者應對方式的影響 應對方式是指個體通過認知調節和行為努力處理應激、保持心理平衡的一種手段，多項研究表明良好的應對方式有助于緩解患者的精神緊張，降低應激水平，積極應對方式能使患者積極面對問題、激發其內在動力，使其主動尋求問題的解決方法；消極應對方式使患者傾向于采取回避、屈服、自責、淡化問題的方式[10-12]，不利于問題的解決。女性不孕癥患者往往傾向于采取回避、逃避、屈服的應對方式[2，11]，且其心理問題的嚴重程度與其采用的消極應對方式有關，推測造成女性不孕癥患者抑郁的途徑可能是以回避、屈服等消極的應對方式為中介的。認知行為干預是通過解釋、安慰、鼓勵、啟發等幫助不孕癥患者改變不合理的認知成分，使其正確認識無子女問題，樹立正確的生育觀念；幫助不孕癥患者調整其歪曲的信念與思維，變被動應對為主動解決，采用正確積極的觀念替代消極觀念，進而達到消除不適應的行為和不良情緒的目的。本研究結果顯示干預后干預組面對得分高于對照組，屈服得分低于對照組，說明認知行為干預能有效改善女性不孕癥患者的應對方式，使患者的積極應對方式增加，消極應對方式減少。

3.3 認知行為干預對女性不孕癥患者社會支持的影響 社會支持主要通過兩種途徑減輕應激反應，一是社會支持比應激所產生的負效應提前作用于個體，使個體對應激事件產生良性評價；二是個體對應激事件出現負效應后，社會支持可以幫助其進行重新評價與認知，減弱應激所產生的負性反應[13]。已有研究表明社會支持與女性不孕癥患者的抑郁、婚姻狀態、應對方式等具有相關性，良好的社會支持有助于個體提高自信、減緩壓力、釋放情緒，而缺乏社會支持則可能會促使抑郁的發生[14-15]。Martins等[16]進一步研究表明，對抑郁結局影響最強的一個因素是主觀社會支持。本研究通過與患者的溝通改變了患者的不良認知、應對與情緒，改善了患者與丈夫、公婆等之間的關系，讓患者相信自己是被理解、被關心的；指導患者進行有效的放松訓練，能夠使其達到放松身心、減輕壓力的作用；同時，鼓勵患者與其他有不孕癥經歷的患者溝通交流，進一步增加其社會支持。本研究結果顯示，干預后干預組主觀支持得分、對支持的利用度和社會支持總分均高于對照組，說明認知行為干預能夠提高患者的社會支持，進而能夠降低抑郁水平。

3.4 認知行為干預對女性不孕癥患者抑郁的影響 抑郁是應激反應中常見的一種反應，是一種伴有情緒低落、自我評價降低等沒有明顯原因的或與自身體狀況不相適應的過度的悲傷情緒。不孕癥患者在長期不孕診治過程中特有的人格特征、較多的家庭壓力、社會支持的相對缺乏及輔助生殖技術的失敗等多種因素相互作用使不孕癥患者產生抑郁。根據抑郁的病因學理論分析，認知行為干預對抑郁情緒的改善有很好的效果，國內學者在乳腺癌、白血病等疾病患者中已有研究[17-18]。通過對女性不孕癥患者應對方式、支持系統、自尊和抑郁的作用關系模型的研究顯示，應對方式可以通過支持系統、自尊影響抑郁，支持系統可以通過自尊等影響抑郁，自尊可直接影響抑郁，提示在采取心理干預時，不僅要注重對抑郁本身的干預，還要通過對其應對方式、社會支持、自尊等中介變量進行干預，進而降低抑郁的水平[11]。本研究是采用團體干預和個體干預相結合的方式。團體認知行為干預，是通過團體內的不孕癥病友之間交流，促使患者在交流過程中通過觀察、學習、識別自我、重塑自尊、改善人際關系，爭取情感支持，學習新的應對方式，以發展良好適應過程。個體認知行為干預，是針對患者具體存在的實際問題，干預更具有針對性，通過有效提問等方式，使患者放松警惕，敞開心扉，更容易發現其自動性思維與認知性錯誤，進而采取有效的心理干預措施。本研究結果顯示，干預后干預組抑郁得分低于對照組，這與Noorbala等[19]研究結果是一致的。

綜上所述，認知行為干預是一種效的改善抑郁的方法，其作為一種非侵入性、風險小、花費低的干預措施，可以使女性不孕癥患者在入院后就感受到被重視和尊重，減輕孤獨感。社會支持和應對方式對抑郁的發生具有顯著的調節作用[20]，因此干預需要強調改變患者對不孕事件的不良認知，增加其有效的、積極的應對方式、減少消極的應對方式。同時，鼓勵其正確認識社會支持，提高對支持的利用度，重塑患者的自尊，改善患者的不良情緒，降低抑郁水平。

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