急性心肌梗死急診介入術中應用比伐蘆定的療效觀察

王 磊,王明生,李明昌,王 河,任海明，蘇長陽，李乾坤，帥東東，董洪武

比伐蘆定是一種直接凝血酶抑制劑，通過直接并特異性地抑制Ⅱa因子的活性，使活化的凝血時間延長而發揮抗凝作用，目前國外已廣泛應用于臨床。臨床證據顯示其能減少出血事件，且不增加缺血事件，可以作為急診冠狀動脈介入治療(PCI)的輔助抗凝藥物[1]。本研究探討了急性心肌梗死患者PCI中應用比伐蘆定的短期臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例入選與排除標準 入選標準：(1)符合急診PCI適應證的急性ST段和非ST段抬高型心肌梗死者；(2)同意自費應用比伐蘆定。排除標準：(1)之前進行過溶栓，應用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、低分子肝素、華法林者；(2)急性心肌梗死合并機械并發癥者；(3)近期有重大手術或外傷、腦血管疾病、凝血疾病和血小板減少癥者；(4)已知血小板計數少于100×109/L或血紅蛋白<100 g/L者。

1.2 臨床資料 選擇2012年2—7月在我院就診的急性心肌梗死接受急診介入治療(冠狀動脈造影、球囊擴張+支架)的58例患者。利用SPSS 13.0統計軟件進行隨機化分組，分為比伐蘆定組與普通肝素組。兩組臨床資料間差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

1.3 抗凝治療及PCI過程 兩組均于術前頓服阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg。進入導管室后，比伐蘆定組造影術前以0.75 mg/kg外周靜脈注射負荷量比伐蘆定，繼以1.75 mg·kg-1·h-1靜脈泵入至少維持至手術結束[1]；普通肝素組造影術前動脈鞘管補肝素3 000 U，PCI前按100 U/kg補充肝素。比伐蘆定為我國深圳信立泰藥業股份有限公司生產；普通肝素為常州生化千紅制藥公司生產。應用GE Advantx LCV+血管造影機進行冠狀動脈造影和介入治療，思創圖像處理工作站進行圖像處理。術中對靶病變進行低壓力(<8 atm)預擴張，支架重疊3～5 mm，對重疊處高壓擴張,術者根據血栓負荷和冠狀動脈血流決定是否聯用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。

介入成功標準：TIMI血流3級，殘余狹窄<20%。支架血栓：造影證實支架充盈缺損、TIMI血流0～1級。兩組患者PCI術后每天口服氯吡格雷75 mg，阿司匹林100 mg。

1.4 觀察臨床事件及隨訪 觀察記錄主要心臟不良事件：心肌梗死、心力衰竭、因心絞痛再次住院情況；不良反應：惡心、頭痛、皮疹、嚴重出血等。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between two groups

注：*為t值

表2 兩組患者的冠狀動脈病變特征和PCI指標比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of coronary lesion features and PCI indicators between two groups

2 結果

2.1 兩組患者的介入治療路徑、TIMI血流、病變支數間差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組手動血栓抽吸裝置和替羅非班使用率間差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.2 兩組患者隨訪30 d均無死亡、支架內血栓及再發心肌梗死發生 兩組30 d心力衰竭發生率、因心絞痛再次住院率及惡心和頭痛發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表3)。普通肝素組發生嚴重出血1例，比伐盧定組無大出血發生。

表3 兩組患者30 d臨床事件發生率對比〔n(%)〕

Table3 Clinical outcomes at 30 days in two group patients

臨床事件例數30d心力衰竭因心絞痛再次住院惡心和頭痛普通肝素組282(7)1(3)2(7)比伐蘆定組301(4)2(7)2(7)χ2值0 4290 2830 005P值0 5130 5950 943

3 討論

比伐蘆定是用于血管成形術的一種抗凝藥，通過抑制凝血酶而發揮抗凝作用，起效迅速，是凝血酶直接、特異、可逆性的抑制劑，發揮作用后，與凝血酶脫離很快失效，與肝素相比其導致的大出血風險較小。比伐蘆定在歐美國家的應用已日益廣泛，用于急性ST段抬高心肌梗死、非ST段抬高心肌梗死以及不穩定性心絞痛的治療，先后完成了多項臨床試驗(如HORIZONS、ACUITY等)，論證了該藥抗凝作用確切，出血副作用較普通肝素少[1-3]，不良反應(惡心和頭痛)少，基于驗證國產比伐盧定在急診PCI中的有效性、安全性，設計完成了本項臨床觀察。

本研究參照 HORIZONS-AMI試驗方案以0.75 mg/kg予靜脈注射比伐蘆定，繼以1.75 mg·kg-1·h-1靜脈泵入至少維持于手術結束。本研究普通肝素組使用了更多的手動血栓抽吸導管。目前認為雖然并非所有患者能從血栓抽吸中獲益，但應用手動抽吸血栓導管進行選擇性抽吸，能改善心肌灌注和預后[4-5]。本研究普通肝素組使用了更多的替羅非班(糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑)的原因：(1)比伐蘆定減少了其使用比例；(2)應用肝素抗凝造影發現血栓負荷重時，應用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑更符合臨床規范；(3)臨床對使用比伐蘆定有顧慮，主觀上減少了聯用替羅非班。

本研究表明在急診PCI中應用國產比伐蘆定，心血管事件發生率和不良反應發生率均較低，且無嚴重出血事件。分析比伐蘆定減少出血事件的可能機制為：(1)與普通肝素相比，其能直接抑制凝血酶，不受血小板釋放的代謝產物影響；(2)抗凝作用可逆而短暫，既能滅活已結合纖維蛋白的凝血酶，又能滅活循環中游離的凝血酶，作用可逆，t1/2短；(3)不減少血小板。在缺血事件風險大致相當的情況下，出血事件減少意味著改善預后、死亡率降低，國外有研究顯示在術后1年或3年隨訪時發現比伐蘆定能減少出血、全因死亡及心血管事件發生率[2-3]。本研究因病例數少、觀察時間短未發現心臟事件的差異，有待今后進一步研究。

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4 Guagliumi G,Costa MA,Sirbu V,et al.Strut coverage and late malapposition with paclitaxel-eluting stents compared with bare metal stents in acute myocardial infarction:optical coherence tomography substudy of the Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction (HORIZONS-AMI) Trial[J].Circulation,2011,123(3):274-281.

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