18F-FDG PET/CT顯像對胃癌治療后臨床再分期及治療決策的影響

張敬勉，趙新明，王建方，王穎晨，張召奇，趙秀娟

胃癌是世界第二大常見惡性腫瘤[1]。盡管胃癌根治術是胃癌最有效的治療方法，但術后胃癌患者的5年生存率仍然很低，僅約26%[2]。據報道，80%的胃癌患者術后死于局部復發(87%)和(或)遠處轉移(30%)[3]。故早期發現腫瘤復發、轉移，并積極治療是改善患者預后的重要因素。胃鏡可直接觀察病變，并可獲取病變組織做病理學檢查，是診斷胃癌治療后有無復發的最有效方法[4]，但其無法判斷有無遠處轉移。X線、CT或MRI等常規影像學檢查多基于病變的形態學改變進行診斷，存在一定的局限性。18氟標記的氟脫氧葡萄糖(18F-Fluorodeoxyglucose，18F-FDG)正電子發射計算機斷層顯像/電子計算機斷層掃描(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)顯像將功能分子影像與精細解剖影像有機地融合在一起，在腫瘤早期探測、分期、再分期、療效及預后評價方面具有重要的臨床應用價值[5-6]。但18F-FDG PET/CT顯像在對胃癌復發和轉移診斷方面的報道較少[7-9]，其在胃癌治療后隨訪中的應用價值仍不十分清楚。本研究通過對55例胃癌治療后患者的18F-FDG PET/CT顯像結果進行回顧性分析，探討18F-FDG PET/CT顯像在胃癌治療后隨訪中的應用價值及其對臨床再分期及治療決策的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1—6月我院胃癌治療后患者55例，原發病灶均經手術病理證實。其中男49例，女6例；年齡36～80歲，平均(57.7±12.6)歲。發生于胃體部28例，賁門部22例，胃竇部4例，胃底部1例。病理組織學分型：乳頭狀腺癌29例，低分化腺癌13例，黏液腺癌8例，鱗癌及印戒細胞癌各2例，未分化癌1例。治療方法：術后化療38例，單純手術12例，術后吻合口復發放療3例，術后化療后腹膜后淋巴結轉移放療2例。18F-FDG PET/CT檢查距治療結束均>1個月。

1.2 方法 回顧性分析胃癌患者治療后18F-FDG PET/CT顯像結果。

1.2.118F-FDG PET/CT檢查 患者檢查前至少禁食6 h。檢查前血糖<6.1 mmol/L。分別于靜脈注射顯像劑18F-FDG 5～10 mCi(185～370 MBq)后60 min和120 min行PET/CT早期及延遲顯像。PET/CT早期顯像掃描范圍自顱底至股骨上段，先行螺旋CT掃描(掃描參數：120 kV，250 mA，Pitch 0.813，matrix 512×512，層厚5 mm，層距2.5 mm)；然后行PET采集(共掃描8～10個床位，每床位采集3 min)，采用3D采集模式；采集完成后應用CT數據進行衰減校正，應用3D響應線(3 dimension line of response，3D LOR)法進行圖像重建，分別獲得橫斷面、矢狀面及冠狀面的PET、CT及PET/CT融合圖像。PET/CT延遲顯像于患者飲水胃適度充盈后進行。必要時行增強CT檢查。

1.2.218F-FDG PET/CT圖像分析 由至少2名核醫學醫師分別對18F-FDG PET/CT圖像及單純CT圖像進行盲法閱片。18F-FDG PET/CT圖像分析：對于吻合口部位可見異常高代謝的病例，分別測量吻合口部位早期及延遲顯像最大標準化攝取值(the maximum of standardized uptake value，SUVmax)，并計算SUVmax變化率(△SUVmax%)，△SUVmax%=(延遲SUVmax-早期SUVmax)/早期SUVmax×100%。

18F-FDG PET/CT早期顯像SUVmax>2.5，且 SUVmax%>20%考慮胃癌復發(陽性)；淋巴結及淋巴結外其他部位如肺、肝、骨等見異常高代謝，結合病灶濃聚程度、大小、形態，CT表現及臨床資料等，排除良性病變后考慮轉移(陽性)。CT圖像依據病灶的形態學改變進行診斷，胃適度充盈后吻合口胃壁局限性增厚考慮腫瘤復發(陽性)；淋巴結直徑>1 cm考慮淋巴結轉移(陽性)。分別從腫瘤復發、淋巴結轉移及淋巴結外其他部位轉移3個方面評價18F-FDG PET/CT顯像在胃癌治療后隨訪中的應用價值，并與CT進行對比分析。

1.3 金標準 腫瘤復發或轉移灶最終根據胃鏡、再次手術或表淺淋巴結活檢等病理結果證實；采用國際抗癌聯盟(union for international cancer control，UICC)第7版胃癌TNM分期標準對胃癌治療后進行再分期，分析18F-FDG PET/CT顯像對胃癌臨床再分期及治療決策的影響。

1.4 統計學方法 采用SAS 9.1統計學軟件進行統計學分析。18F-FDG PET/CT及CT的靈敏度、特異度、準確性、陽性預測值及陰性預測值的比較采用χ2檢驗、校正的χ2檢驗及確切概率法。18F-FDG PET/CT早期及延遲顯像吻合口部位△SUVmax%的比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.118F-FDG PET/CT與CT診斷胃癌復發的比較 本研究55例患者中，44例最終診斷為復發和(或)轉移。其中，單純復發8例，單純淋巴結轉移9例，單純淋巴結外轉移10例，復發伴淋巴結轉移5例，復發伴淋巴結外轉移1例，淋巴結轉移伴淋巴結外轉移7例，復發伴淋巴結轉移及淋巴結外轉移4例。淋巴結外轉移以肺、肝、骨、腹膜、腸壁等部位常見。無復發、轉移11例，其中吻合口炎癥7例，肺內炎性病變1例，未見異常3例。

與金標準比較，18F-FDG PET/CT診斷胃癌復發真陽性17例，假陽性1例(吻合口炎癥誤診為腫瘤復發)，假陰性1例(吻合口壁未見明顯增厚，PET伴輕度高代謝，延遲顯像SUVmax下降，考慮為吻合口炎癥，但病理證實為胃癌復發)，真陰性36例。CT診斷胃癌復發真陽性16例，假陽性6例(均為吻合口炎癥，CT示吻合口管壁局限性增厚，誤診為復發，18F-FDG PET/CT糾正了此6例中的5例)，假陰性2例(腫瘤復發但CT圖像管壁未見局限性增厚，18F-FDG PET/CT糾正了2例中的1例)，真陰性31例。統計檢驗顯示，18F-FDG PET/CT診斷胃癌復發的準確性與CT比較，差異有統計學意義(P<0.05)；而兩種方法診斷胃癌復發的靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表118F-FDG PET/CT與CT診斷胃癌復發的比較(%)

Table1 Comparison of18F-FDG PET/CT and CT in the diagnosis of gastric cancer recurrence

影像學檢查靈敏度特異度準確性陽性預測值陰性預測值18F-FDGPET/CT94 4(17/18)97 3(36/37)96 4(53/55)94 4(17/18)97 3(36/37)CT88 9(16/18)83 8(31/37)85 5(47/55)72 7(16/22)93 9(31/33)χ2值0 0002 5252 9601 9050 010P值1 0000 1120 0470 1680 919

2.218F-FDG PET/CT與CT診斷胃癌治療后淋巴結轉移的比較 與金標準比較，18F-FDG PET/CT診斷胃癌治療后淋巴結轉移真陽性23例，假陽性0，假陰性2例(分別為腸系膜根部及腹腔內小淋巴結轉移，PET未伴異常高代謝，經病理證實為轉移)，真陰性30例。CT診斷胃癌治療后淋巴結轉移真陽性15例，假陽性0例，假陰性10例(分別為盆腔及腸系膜根部小淋巴結轉移各3例，腹腔及腹膜后小淋巴結轉移各2例；18F-FDG PET/CT對此10例中的8例進行了明確診斷，見圖1)，真陰性30例。統計檢驗顯示，18F-FDG PET/CT診斷胃癌治療后淋巴結轉移的靈敏度、準確性及陰性預測值與CT比較，差異有統計學意義(P<0.05)；而特異度、陽性預測值與CT比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

表218F-FDG PET/CT與CT診斷胃癌治療后淋巴結轉移的比較(%)

Table2 Comparison of18F-FDG PET/CT and CT in the diagnosis of lymph node metastasis

影像學檢查靈敏度特異度準確性陽性預測值陰性預測值18F-FDGPET/CT92 0(23/25)100 0(30/30)96 4(53/55)100 0(23/23)93 8(30/32)CT60 0(15/25)100 0(30/30)81 8(45/55)100 0(15/15)75 0(30/40)χ2值7 0180 0005 9860 0004 500P值0 0081 0000 0141 0000 034

2.318F-FDG PET/CT與CT診斷淋巴結外轉移的比較 與金標準比較，18F-FDG PET/CT診斷淋巴結外轉移真陽性18例，假陽性1例(肺內炎性病變誤診為轉移，經抗炎治療后病灶消失)，假陰性4例(肺內單發小結節3例，PET未伴異常高代謝，臨床隨訪病灶數目增多，考慮轉移；腸壁種植轉移粟粒狀小結節1例，PET未伴異常高代謝，經病理證實為轉移)，真陰性32例。CT診斷淋巴結外轉移真陽性10例，假陽性1例(肺內炎性病變誤診為轉移)，假陰性12例〔分別為腸壁種植轉移5例(CT圖像上相應腸壁未見局限性增厚)；肺內單發結節4例；骨轉移2例(CT示局部骨質未見明顯異常)；肝轉移1例(CT示局部未見異常)〕，真陰性32例。18F-FDG PET/CT對CT假陰性12例中的8例(腸壁種植轉移4例，骨轉移2例，肺內小轉移灶及肝轉移各1例)進行了明確診斷(見圖2)。統計檢驗顯示，18F-FDG PET/CT診斷淋巴結外轉移的靈敏度、準確性與CT比較，差異有統計學意義(P<0.05)；而特異度、陽性預測值、陰性預測值與CT比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

表318F-FDG PET/CT與CT對淋巴結外轉移診斷的比較(%)

Table3 Comparison of18F-FDG PET/CT and CT in the lymph node external metastases

影像學檢查靈敏度特異度準確性陽性預測值陰性預測值18F-FDGPET/CT81 8(18/22)97 0(32/33)90 9(50/55)94 7(18/19)88 9(32/36)CT45 5(10/22)97 0(32/33)76 4(42/55)90 9(10/11)72 7(32/44)χ2值6 2860 0004 2510 0003 232P值0 0121 0000 0391 0000 072

2.418F-FDG PET/CT對胃癌治療后臨床再分期及治療決策的影響 55例患者中，18F-FDG PET/CT共使19例(34.5%)患者治療后TNM分期發生改變，其中T分期下降4例，上調1例；N分期上調7例；M分期上調7例。18F-FDG PET/CT共使12例(21.8%)患者的治療方案發生改變，因T分期改變治療方案2例，避免了不必要的手術等治療；因N分期改變治療方案3例，患者進行了及時的化療；因M分期改變治療方案7例，使患者進行了相應的治療，避免了不必要的手術。

2.518F-FDG PET/CT早期顯像與飲水胃充盈后延遲顯像比較 本研究18例胃癌復發的患者，18F-FDG PET/CT早期顯像SUVmax 為2.1～16.7，平均(5.9±5.1)；延遲顯像SUVmax為2.8～18.9，平均(7.1±5.8)，△SUVmax%為13.3%～34.6%，平均(22.8±9.8)%。7例吻合口炎癥的患者，18F-FDG PET/CT早期顯像SUVmax為2.5～6.2，平均(4.0±1.4)；延遲顯像為2.3～4.8，平均(3.9±1.0)，△SUVmax%為-8.0%～22.6%，平均(8.6±13.3)%。腫瘤復發患者與吻合口炎癥患者△SUVmax%比較，差異有統計學意義(t=2.209，P=0.049，見圖3)。

注：A、B、C分別為CT圖像、PET圖像、PET/CT融合圖像

圖1 患者，男，66歲，胃低分化腺癌術后化療后半年，腸系膜根部淋巴結轉移(箭頭所示)。PET圖像示腸系膜根部淋巴結部位可見異常高代謝，但CT圖像示局部淋巴結未見腫大

Figure1 A man of 66 years old who had gastric cancer resection and 6 months chemotherapy prior to18F-FDG PET/CT examination，lymph node metastasis in radix of mesentery(arrow).PET demonstrating that there was abnormal high metabolism in the metastatic lymph node，but CT image showing no swelling in lymph node

注：A、B、C分別為CT圖像、PET圖像、PET/CT融合圖像

圖2 患者，男，69歲，賁門腺癌術后9個月，18F-FDG PET/CT圖像示肝右前葉下段轉移(白箭頭所示)伴腹膜后淋巴結轉移(黑箭頭所示)，但CT圖像示肝轉移灶部位未見明顯異常密度影

Figure2 A 69-year-man 9 months after gastric cancer resection，18F-FDG PET/CT showing there were liver metastasis(white arrow) and lymph node metastasis in retroperitoneum(black arrow)，but CT image showing no abnormal signs in the site of liver metastasis

注：左、中、右分別為CT圖像、PET圖像、PET/CT融合圖像；上排：18F-FDG PET/CT早期顯像；下排：胃充盈后18F-FDG PET/CT延遲顯像

圖3 患者，男，41歲，胃黏液腺癌術后化療后7個月，CT示吻合口胃壁未見局限性增厚；18F-FDG PET/CT早期顯像示吻合口部位可見異常高代謝(箭頭所示)，SUVmax=3.9；胃充盈后18F-FDG PET/CT延遲顯像示吻合口部位代謝程度減低，SUVmax=2.7；18F-FDG PET/CT示肝左內葉囊腫

Figure3 A 41-year-old man with gastric cancer resection 7 months after chemotherapy，which was performed 7 years before,CT image showing no local thickening in anastomotic stoma;18F-FDG PET/CT indicating that there was hyper metabolic activity in the anastomotic stoma，with SUVmax of 3.9(arrow);Delayed phase of PET/CT showing there was a metabolic decrease with SUVmax being 2.7;18F-FDG PET/CT showing cyst in the left inside hepatic lobe

3 討論

胃癌是消化系統常見的惡性腫瘤之一。胃癌根治術是胃癌治療的主要手段。然而，胃癌患者術后復發和(或)轉移嚴重影響患者的預后。故及時、靈敏地檢出胃癌治療后復發、轉移灶，對指導下一步治療及提高患者的生存率尤為重要。盡管臨床上對復發、轉移的診斷方法較多，但胃癌復發、轉移的最佳診斷方法仍不明確[10-11]。腫瘤標志物不能對復發或轉移的部位進行準確定位，而胃鏡雖然作為胃癌復發診斷的金標準，但其無法判斷有無遠處轉移[12-13]。常規影像學檢查如X線、CT、MRI等多基于病灶的形態、大小、密度等形態學改變診斷有無復發轉移，有時對術后局部纖維化或瘢痕組織與腫瘤復發很難鑒別，對轉移淋巴結與炎性或反應性增生的淋巴結很難區分，同時也很難檢出體積小而有轉移的淋巴結，存在一定局限性[10，14]。PET/CT作為目前最先進的醫學影像技術，將PET所獲得的器官、組織及病變的功能分子影像與螺旋CT的精確解剖影像有機的融為一體，一次檢查可同時獲得PET、CT及PET/CT融合圖像，可在形態學改變之前較早地探測到病變的代謝改變，為胃癌復發、轉移的早期探測提供了一種早期、有效、無創的檢測手段。

3.1 多項研究表明，18F-FDG PET/CT在胃癌治療后復發、轉移方面具有較高的靈敏性及特異度，臨床應用價值較高[7-8]。本研究結果顯示，18F-FDG PET/CT診斷胃癌治療后局部復發具有較高的準確性，明顯高于CT。CT通過吻合口部位胃壁有無局限性增厚，即病灶的解剖結構改變進行診斷，易出現假陽性或假陰性。18F-FDG PET/CT可以直觀地顯示病變的代謝變化，18F-FDG作為葡萄糖的類似物，可被復發的腫瘤組織大量攝取，而術后局部纖維化、瘢痕組織對18F-FDG不攝取或輕度攝取，從而將腫瘤復發與瘢痕組織區分開來。本組患者中，18F-FDG PET/CT對CT假陽性6例中的5例，即胃癌術后吻合口部位胃壁局限性增厚，均進行了準確定性，從而使患者避免一些不必要的治療及其伴隨的毒性。同時本研究還發現了1例吻合口部位胃壁未見明顯增厚的復發病例，避免了CT假陰性，使患者得到了及時的治療。胃鏡雖為胃癌復發診斷的金標準，但部分患者由于病情不允許或不愿意接受胃鏡檢查，18F-FDG PET/CT可發揮其優勢，對有無復發進行明確診斷。

3.2 CT多從淋巴結大小、密度等形態學改變診斷有無淋巴結轉移，有時對炎性或反應性增生的淋巴結與轉移淋巴結很難鑒別，同時也很難檢出體積小而已有轉移的淋巴結，存在一定局限性。18F-FDG PET/CT應用其功能代謝顯像的特點，可早期發現病變，從一定程度上避免CT的假陰性[15]。本組患者中18F-FDG PET/CT對CT假陰性10例中的8例正常大小的淋巴結進行了準確定性，為指導臨床治療提供了有力證據。

3.318F-FDG PET/CT顯像一次檢查可進行全身顯像，還可診斷有無肺、骨、肝等部位轉移，從而可對胃癌治療后進行準確分期，指導下一步治療方案的制定，是一種具有較高價值的檢查方法。尤其對CT難以發現的部位或不易定性的軟組織影，如腸壁的種植轉移及腹膜轉移，具有較高的診斷價值[16]。本研究中18F-FDG PET/CT對CT未發現的4例腸壁種植轉移灶進行了明確診斷。對于肝、骨轉移灶，PET可在CT發生形態學變化之前即可表現出高代謝，從而進行早期診斷。本研究對尚未出現形態學變化的肝轉移及骨轉移進行了準確定性，使患者得到了及時有效的治療。

3.418F-FDG PET/CT可早期探測胃癌治療后復發、轉移，可使部分患者臨床再分期發生改變，從而有效地指導臨床。本研究中18F-FDG PET/CT共使34.5%的胃癌治療后患者TNM分期發生改變，21.8%的患者治療方案發生改變，從而使患者得到及時有效的治療，并可使部分患者避免一些必要的手術等治療及其伴隨的毒性，具有重要的臨床應用價值。

3.5 口服陰性對比劑如水等對胃腸道腫瘤的診斷具有重要價值[17]。本組患者檢查前飲水，使胃適度充盈，可減少胃壁生理性攝取的影響。同時，計算18F-FDG PET/CT早期及延遲顯像吻合口部位SUVmax值的變化，有助于對腫瘤復發及吻合口炎癥的鑒別，避免PET的假陽性。本研究結果顯示，胃癌復發灶△SUVmax%顯著高于吻合口炎癥。關于最佳△SUVmax%值尚需進一步深入研究。但由于PET分辨率的限制，對一些微小轉移灶、小的單發肺內轉移以及一些葡萄糖代謝較低的腫瘤復發灶，如部分胃黏液腺癌、印戒細胞癌的復發檢出率較低。同時，少部分炎性或反應性增生的淋巴結等也可過多攝取18F-FDG而出現假陽性[18]。

綜上所述，18F-FDG PET/CT作為目前最先進的功能分子影像檢查技術，可早期探測胃癌復發、轉移，將成為胃癌治療后有效的監測手段；且18F-FDG PET/CT對臨床再分期及合理治療決策的制定具有重要指導作用，有較高的臨床應用價值。

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