70例急性心肌梗死合并室間隔穿孔患者的臨床分析

胡小瑩，邱洪*，喬樹賓，康連鳴，宋雷，張峻，譚小燕，吳元，楊躍進，高潤霖，陳在嘉

70例急性心肌梗死合并室間隔穿孔患者的臨床分析

胡小瑩，邱洪*，喬樹賓，康連鳴，宋雷，張峻，譚小燕，吳元，楊躍進，高潤霖，陳在嘉

目的：總結急性心肌梗死（AMI）合并室間隔穿孔（VSR）患者的臨床特點及預后。

室間隔穿孔；急性心肌梗死；臨床分析

(Chinese Circulation Journal, 2013,28:107.)

室間隔穿孔（VSR）是一種少見但嚴重的急性心肌梗死（AMI）后的機械并發癥，其發病率約為0.2%～2%[1,2]， 約 占 AMI 死 亡 率 的 5%。VSR 的 預 后非常差，國外研究[1,2]報道的保守治療及外科手術治療 30 天院內死亡率分別為 90%～94% 及 45%～47%。國內對 VSR 的報道多為個案報道或小樣本研究，罕有大樣本臨床研究，故目前 VSR 的臨床數據多引用國外文獻。本文回顧性地分析了我院 70 例 AMI合并 VSR 患者的臨床特點、治療及預后情況。

1 資料與方法

我院 2002-01 到 2010-09 間收治的 AMI患者共12 354 人，其中合并 VSR 患者 70 例占收治 AMI患者的 0.57%，其中 60 例為發生 VSR 后轉至我院，男 33 例（47.1%），女 37（52.9%），平均年齡（68.1±8.5）歲。對這70例AMI合并VSR患者的臨床資料進行回顧性分析。

根據世界衛生組織（WHO）AMI的診斷標準確立心肌梗死的診斷（以下三條全具備）：①缺血性胸痛≥ 30分鐘，休息或含服硝酸甘油不緩解；②心電圖至少 2 個相鄰或相關導聯 ST 段抬高≥ 0.1 mV（肢體導聯）或 0.2 mV（胸導聯）；③心肌酶升高。VSR的診斷標準：①體格檢查：胸骨左緣 4-5 肋間可聞及新出現的、響亮的全收縮期雜音，多伴有震顫；②超聲心動圖檢查：室間隔回聲連續性中斷，有左向右分流；③左心室造影檢查：造影劑從左心室向右心室分流。④床旁 Swan-Ganz導管檢查：顯示右心室血氧含量較右心房明顯升高。以上4項診斷標準中，前2項無創診斷檢查往往已能確立診斷。

統計學方法：使用 SPSS13.0 軟件進行分析。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析；偏態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）表示，采用非參數分析；計數資料以率和構成比表示，采用 Pearson 卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

70 例 AMI合并 VSR 患者臨床指標如表1 所示：前壁心肌梗死（包括所有累及前壁的心肌梗死）54例（77.1%），非前壁心肌梗死（包括所有不累及前壁的心肌梗死）16 例（22.9%）。超聲心動圖所見左心室舒張末內徑（52.1±7.0）mm，左心室射血分數（48.5±11.6）%。VSR 大小（10.3±5.0）mm；心尖部或近心尖部 VSR 54例（77.1%），其中前壁心肌梗死患者 50 例（92.6%），非前壁心肌梗死患者 4 例（7.4%）。合并室壁瘤形成 35 例（50.0%）；合并瓣膜反流 33 例（47.1%）。

70 例 AMI合并 VSR 患者 AMI發作到診斷 VSR時間（AMI-VSR 時間）分布（表2）：總體 70 例患者AMI-VSR 時間為 4（1，7）天，≤ 1 周者占 75.7%；未 溶 栓 患 者 59 例，AMI-VSR 時 間 為 6.2（1，8）天，其中≤ 1 周者 42 例（71.2%）；溶栓患者 11 例，AMI-VSR 時間為 1.8（0，4）天，其中≤ 1 周者 11例（100%）。溶栓患者的 AMI-VSR 時間較未溶栓患者明顯縮短，兩者差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 70 例 AMI 合并 VSR 患者臨床指標結果

表2 70 例 AMI 合并 VSR 患者 AMI-VSR 時間分布

冠狀動脈造影及化驗結果：25 例患者行冠狀動脈造影檢查，其中4例患者為AMI行急診經皮冠狀動脈介入治療（急診 PCI）后發現 VSR（3 例為外院行急診 PCI后轉于我院）。靶血管為左前降支者 16 例（64%），右冠狀動脈者 8 例（32%），左回旋支 1 例（4%）；靶血管 100% 閉塞 14 例（56%），均無側支循環；雙支和 /或三支病變者 16 例（64%）。70 例 VSR患者化驗檢查示：C 反應蛋白（68.7±55.9） mg/L(正常 0～8 mg/L)，高敏 C 反應蛋白（22.0±11.5）mg/L（正常 0～3 mg/L），N 末端 B 型利鈉肽原（3944.2±2004.2）fmol/L（正常 ＜400 fmol/L）。

治療：70 例患者中 33 例（47.1%）患者應用主動脈內球囊反搏治療。21 例（30.0%）患者接受外科手術治療，其中 16例為室間隔修補術 +冠狀動脈旁路移植術+室壁瘤切除術，4例為室間隔修補術+冠狀動脈旁路移植術，1例為單純室間隔修補術（此例為急診經皮冠狀動脈介入治療術后患者）；AMI發作到外科手術時間為 32.3±10.9（6～48）天。

預后：本研究70例患者中院內死亡21例（30.0%），自動出院 26 例（37.1%），好轉出院 23 例（34.9%）。

2012-01 電話隨訪，VSR 患者 30 天死亡率為55.7%（39/70），1 年 死 亡 率 為 64.3%（45/70）；保守治療 49 例，其中 30 天死亡率為 77.6%（38/49），1 年死 亡率 均 為 87.8%（43/49）；手 術治 療 21 例，30 天 死 亡 率 為 4.8%（1/21），1 年 死 亡 率 為 9.5%（2/21）；接受手術治療患者的 30 天及 1 年死亡率顯著優于接受保守治療患者（P＜0.005）。僅 1 例 AMI后6天行急診手術治療的患者于圍術期死亡，所有AMI后2周以上行外科手術治療的患者均好轉出院。

3 討論

VSR 是 AMI后少見但災難性的機械并發癥，在溶 栓 前 時 代 的 發 病 率 約 為 1%～2%[1]， 在 溶 栓 時 代，GUSTO-1 研究報道的 VSR 發病率為 0.2%[2]。本研究中入選了包括接受溶栓、急診PCI及未予血管再通治療的所有 AMI患者，VSR 的發病率為 0.57%，與文獻基本相符。本研究中 AMI-VSR 時間為 4（1，7）天，其中未接受溶栓者為 6.2（1，8）天，接受溶栓者為 1.8（0，4）天，二者有統計學差異，溶栓治療可顯著縮短 AMI-VSR 的時間，其原因可能為：溶栓治療雖可防止透壁心肌壞死的延展，但也可導致心肌內出血從而加速 VSR 的發生[2]。

本研究中，VSR 的部位與 AMI梗死部位一致性極高，前壁 AMI者的 VSR 部位 92.6%為心尖部或前間隔近心尖部，而非前壁AMI者的 VSR 部位 75%為后間隔和基底段。這是由室間隔的血液供應決定的：非前壁心梗的靶血管為右冠狀動脈或左回旋支，其分支室間隔后動脈、后上間隔動脈及降間隔動脈供應室間隔的后上中段；前壁心梗的靶血管為左前降支，其供應室間隔前 2/3-3/4 區及心尖部，而心尖部的血液供應多由左前降支單獨供給，所以繼發于左前降支梗塞所致心肌梗死的 VSR 在心尖部發生率最高[3]。

VSR 的危險因素包括：女性、高齡、前壁心肌梗死、既往無心絞痛及心肌梗死病史等[2]。本研究中 VSR 患者多為女性（52.9%），平均年齡達 68.1 歲，前壁心肌梗死占 77.1%，既往僅 19% 患者出現過心絞痛癥狀，4.3% 患者合并陳舊性心肌梗死，均與文獻報道一致。發生 VSR 的心梗患者冠狀動脈造影多為靶血管完全閉塞，且無側枝循環，因為無論是自身血管還是側枝循環，梗死部位的殘余血流對心臟破裂都有保護作用[4]。心絞痛及陳舊性心肌梗死可使心肌產生缺血預適應及促進側支循環形成，從而減少 VSR 發生的可能。女性及高齡患者為 VSR 危險因素的原因可能與細胞外基質成分、炎癥及基質金屬蛋白 -9（MMP-9）的變化有關[5]。另外，有研究發現女性心肌梗死患者較男性更少形成側支循環[6]。

本研究中約有一半（47.1%）患者應用主動脈內球囊反搏治療，但 VSR 的內科保守治療效果仍不佳，30 天的存活率為 22.4%，1 年存活率僅為12.2%。外科手術治療的預后顯著好于保守治療組（P＜0.005），30 天 存 活率 為 95.2%， 一 年存 活 率 為90.5%。本研究中外科手術組 30 天內唯一死亡的患者其AMI到外科手術時間為6天，由于在 AMI早期血流動力學不穩定，且 VSR 周圍心肌尚未形成瘢痕組織，手術難以縫合，修補術后易出現殘余漏并影響冠狀動脈旁路移植術和室壁瘤切除術的手術效果，因此 AMI早期行 VSR 外科手術治療的風險極高。Cerin 等[7]研究報道 AMI 后 3 周行手術 治療的死 亡率 ＜30%，而 ＜3 周手術的死亡率為 50%。故目前國內臨床上需要通過評估一般情況、血流動力學、生化指標等多方面因素對患者進行個體化的治療，盡量內科保守治療至 AMI 4～6 周后再進行外科手術治療，提高患者的存活率。但隨著手術技術、輔助設備及手術材料的不斷改進，手術的成功率也在不斷提高，美國心臟病學院 /美國心臟學會（ACC/AHA）對 AMI后 VSR 的建議是除非患者不愿接受手術治療或有手術禁忌，否則應對 VSR 的患者進行急診手術[8]。許建屏等[9]的研究中介紹在 VSR 早期進行手術治療時 , 穿孔周圍組織壞死水腫難以縫合 , 可采用大塊滌綸片連續縫合加雙頭針帶墊片間斷褥式縫合加固的方法以增加手術的成功率。本研究中2周以上行手術治療的所有患者均好轉出院，且 90% 以上可長期存活。因此推測，對于強化內科保守治療后仍出現血流動力學不穩定、預計不能存活至 AMI后4～6 周的危重患者，可在有經驗的心外科中心適當提前外科手術時間，以挽救更多患者的生命。

另外，對于AMI急性期內的血流動力學不穩定的 VSR 患者，可行 VSR 介入封堵治療從而達到穩定血流動力學的目的，以挽救生命、為外科手術爭取寶貴的時間。但若穿孔位置靠近二、三尖瓣，易致二尖瓣和三尖瓣反流；破口靠近心尖部或左右游離壁封堵傘不易張開；AMI早期穿孔周圍組織壞死脆弱，經破裂部位通過封堵裝置可能會使破裂面積增加而導致 VSR 處突然擴張和血流動力學的惡化，故建議封堵 VSR 的手術擇期延長至 2～6 周進行[10]。因此，這些問題也限制了室間隔封堵治療的早期應用。

總之，VSR 是 AMI少見但嚴重的并發癥，多發生于 AMI一周以內，溶栓治療可提前 VSR 發生的時間。手術治療的近期及遠期預后均顯著優于保守治療，AMI后 2周以上行外科手術治療成功率高，對于極其危重的患者，可適當提前外科手術時間，以挽救更多患者的生命。

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[7]Cerin G, Donato M, Dimulescu D, et al. Surgical treatment of ventricular septal defect complicating acute myocardial infarction. Experience of a north Italian referral hospital. Cardiovasc Surg, 2003,11:149-154.

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[9]許建屏，王立清，陳雷，等 . 心肌梗死后室間隔穿孔的外科治療 .中國循環雜志 , 2002，17:138 - 140.

[10]李漢 美，孫曉剛 .急性 心肌梗死后 室間隔穿孔 .中國 循環雜志 , 2009，24:398 - 401.

Clinical Analysis of Acute Myocardial Infarction Combined With Ventricular Septal Rupture in 70 Patients

HU Xiao-ying, QIU Hong, QIAO Shu-bin, KANG Lian-ming, SONG Lei, ZHANG Jun, TAN Xiao-yan, WU Yuan, YANG Yue-jin, GAO Run-lin, CHEN Zai-jia.
Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC,Beijing (100037), China

Objective: To summarize the clinical characteristics and prognosis in patients of acute myocardial infarction (AMI) combined with ventricular septal rupture (VSR).Methods: There were 12354 AMI patients treated in our hospital from January 2002 to October 2010, and 70 (0.57%) of them combined with VSR including 33 (47.1%) male and 37 (52.9%) female, with the mean age of（68.1±8.5）years. We retrospectively analyzed those 70 patients for their clinical characteristics.Results: There was 54/70 (77.1%) VSR patients followed by acute anterior myocardial infarction. The overall 30-day mortality in VSR patients was 55.7%, and 1-year mortality was 64.3%. There were 49 patients received conservative treatment, and their 30-day mortality was 77.6%, 1-year mortality was 87.8%. 21 patients had surgical treatment, and their 30-day mortality was 4.8%, 1-year mortality was 9.5%. The patients with surgical treatment presented much better mortality than those with conservative treatment, P＜0.005. 1 patient died at peri-operative period who received emergency surgery at 6 days after AMI. All patients with the surgery at 2 weeks after AMI were getting better and discharged.Conclusion: VSD is an infrequent but devastating complication of AMI. Surgical repair had better outcome than conservative treatment; the higher success rate might be obtained by surgery at 2 weeks after AMI. The earlier operation could be performed in high risk patients for saving more live.

Ventricular septal rupture; Acute myocardial infarction; Clinical analysis

QIAO Shu-bin, Email: qsbmail@tom.com

2012-08-02）

（編輯：王寶茹）

100037 北京市，北京協和醫學院 中國醫學科學院 阜外心血管病醫院 心內科

胡小瑩 主治醫 師 碩 士研究生 主要從事 心 內科臨床和科 研 工作 Email：happyhuxiaoying@126.com*為共同第一作者通訊作者：喬樹賓 Email：qsbmail@tom.com

R54

A

1000-3614（2013）02-0107-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.02.009

方法：我院 2002-01 到 2010-09 間收治的 AMI患者共 12 354 例，其中合并 VSR 患者 70 例占收治 AMI 患者的 0.57%，其中男 33 例（47.1%），女 37（52.9%），平均年齡（68.1±8.5）歲。對這 70 例 AMI 合并 VSR 患者的臨床資料進行回顧性分析。

結果：70 例 AMI 合并 VSR 患者，繼發于前壁心肌梗死者 54 例（77.1%）。VSR 患者 30 天死亡率為 55.7%，1 年死亡率為 64.3%；保守治療 49 例，30 天死亡率為 77.6%，1 年死亡率為 87.8%；手術治療 21 例，30 天死亡率為 4.8%，1 年死亡率為 9.5%；接受手術治療患者的 30 天及 1 年死亡率均顯著優于接受保守治療患者（P＜0.005）。僅 1 例 AMI后 6 天行急診手術治療的患者于圍術期死亡，所有 AMI 后 2 周以上行外科手術治療的患者均好轉出院。

結論：VSR 是 AMI少見但嚴重的并發癥，手術治療的近期及遠期預后均顯著優于保守治療，AMI后 2 周以上行外科手術治療成功率高，對于強化內科保守治療后仍出現血流動力學不穩定、預計不能存活至 AMI后 4～6 周的危重患者，可適當提前外科手術時間，以挽救更多患者的生命。

·病例報告·