新醫改背景下南通市城市社區衛生資源優化配置與服務評價研究

耿勁松，黃利民，董建成，倪衡建，蔣 葵，曹 文

《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》指出，完善以社區衛生服務為基礎的新型城市醫療衛生服務體系，加快建設以社區衛生服務中心為主體的城市社區衛生服務網絡，完善服務功能[1]。發展城市社區衛生服務是醫療衛生體制改革的重要突破口，也是體現政府維護人群健康責任的最佳切入點。本研究對南通市城市社區衛生資源配置和服務開展情況進行調查分析，為進一步完善城市社區衛生服務體系區域規劃建設提供可借鑒的科學依據。

1　對象與方法

1.1調查對象根據SPSS 16.0統計軟件生成的隨機數，隨機抽取南通市崇川區、港閘區和開發區的15家城市社區衛生服務中心和30家城市社區衛生服務站為調查對象。

1.2調查方法設計南通市城市社區衛生服務中心(站)調查問卷，咨詢社會醫學和衛生事業管理專家以及衛生主管部門領導關于問卷合理性的意見并進一步完善。調查內容包括：社區衛生服務機構舉辦主體、性質、業務用房和病床數、設備配置情況以及衛生政策執行情況。南通市衛生局印制“關于開展城市社區衛生服務的調查”函件，由各社區衛生服務中心(站)負責人于2012年7月20日完成調查問卷。共發放問卷45份，回收有效問卷45份，有效回收率為100.0%。

1.3統計學方法采用SPSS 16.0統計軟件整理調查數據，進行描述性統計分析。

2　結果

2.1社區衛生服務機構的舉辦主體被調查的社區衛生服務機構均以社區衛生服務中心(站)作為第一名稱注冊。10/15的社區衛生服務中心和3.3%(1/30)的社區衛生服務站由政府直接舉辦，見表1。

表1　社區衛生服務機構的舉辦主體(家)

2.2社區衛生服務機構的性質1/15的社區衛生服務中心屬于政府全額撥款單位，13/15的社區衛生服務中心和26.7%(8/30)的社區衛生服務站接受政府差額撥款，見表2。

表2　社區衛生服務機構的性質(家)

15家(15/15)社區衛生服務中心和28家(93.3%)社區衛生服務站既是城鎮職工醫療保險定點機構，也是城鎮居民醫療保險定點機構；1家(1/15)社區衛生服務中心和7家(23.3%)社區衛生服務站是新型農村合作醫療保險定點機構；此外，2家社區衛生服務站正在申請醫療保險定點機構資格。10家(33.3%)社區衛生服務站實行中心、站一體化管理，16家(53.4%)社區衛生服務站僅在業務上接受中心管理和指導，其余4家(13.3%)與中心無任何關系。

2.3社區衛生服務機構的業務用房和病床數3/15的社區衛生服務中心的業務用房為政府免費提供，見表3。在租用的房屋中，4家社區衛生服務中心的房屋資金來源為政府提供；2家社區衛生服務站的房屋資金來源為政府部分提供，其余均為自籌。

表3　社區衛生服務機構業務用房的房屋來源(家)

15家社區衛生服務中心的業務用房面積均大于1 000 m2，其中4家業務用房面積為1 000～m2，3家業務用房面積為2 000～m2，2家業務用房面積為3 000～m2，6家業務用房面積>4 000 m2；社區衛生服務中心業務用房面積的中位數(下四分位數，上四分位數)為3 100(1 600，4 000)m2。30家社區衛生服務站的業務用房面積均大于150 m2，其中12家業務用房面積為150～m2，12家業務用房面積為200～m2，6家業務用房面積>300 m2；社區衛生服務站業務用房面積的中位數(下四分位數，上四分位數)為200(160，283)m2。

社區衛生服務中心現有住院床位的中位數(下四分位數，上四分位數)為30(20，35)張，社區衛生服務中心現有觀察床位的中位數(下四分位數，上四分位數)為10(5，14)張；社區衛生服務站現有觀察床位的中位數(下四分位數，上四分位數)為3(3，5)張。

2.4社區衛生服務機構的設備配置情況15家(15/15)社區衛生服務中心均擁有康復理療設備、心電圖機、血糖儀、生化分析儀、血細胞分析儀和B超，13家(13/15)社區衛生服務中心擁有X光機。社區衛生服務站擁有康復理療設備、心電圖機和健康教育影像設備的比例分別為66.7%(20/30)、76.7%(23/30)、80.0%(24/30)，擁有電腦和血糖儀的比例分別為93.3%(28/30)、96.7%(29/30)。

2.5社區衛生服務機構的衛生政策執行情況衛生政策執行情況見表4。社區衛生服務中心2012年上半年上轉患者合計463人次，上級醫院下轉患者93人次；社區衛生服務站2012年上半年上轉患者合計429人次，上級醫院下轉患者160人次。此外，15家(15/15)社區衛生服務中心設置中醫診室，7家(7/15)社區衛生服務中心設置中藥房。

表4社區衛生服務機構衛生政策執行情況(家)

Table4Implementation of health policies in community health service organizations

總數收支兩條線管理醫藥分開或藥房托管績效工資制度雙向轉診社區衛生服務中心1572 6 11社區衛生服務站30801221

15家(15/15)社區衛生服務中心已經全部實施國家基本藥物制度和藥品零差率銷售制度，其中銷售零差率西藥種類的中位數(下四分位數，上四分位數)為224(198，307)種；銷售零差率中成藥種類的中位數(下四分位數，上四分位數)為78(40，104)種。有6家(20.0%)社區衛生服務站實施藥品零差率銷售制度。關于當前實施基本藥物制度的阻力，有25位(55.6%)社區衛生服務機構負責人認為政府補償不能及時、足額到位；30位(66.7%)認為群眾對政策不理解、對社區衛生服務機構有意見；22位(48.9%)認為工作人員收入減少、積極性受挫；28位(62.2%)認為因藥品種類減少影響業務開展。關于下一步實行基本藥物制度的想法，有33位(73.3%)社區衛生服務機構負責人建議政府進一步加大補償力度，確保各項措施落實到位；29位(64.4%)建議加快推進綜合配套改革，完善工作機制；36位(80.0%)認為建議結合地方實際，增加藥物品種；7位(15.6%)建議對部分規模較大的機構實行區別管理；沒有負責人建議繼續維持現狀推行基本藥物制度。

3　討論

3.1因地制宜探索新醫改背景下的社區衛生服務發展模式將社區衛生服務和社會醫療保障相結合對于滿足居民多方面的需要、保障居民的基本醫療、促進衛生資源合理配置和利用、抑制醫療費用的過快增長、適應社會經濟和新醫改背景下衛生事業的發展具有重要意義。本調查結果顯示，南通市將衛生服務下沉到社區，大力推進社區衛生服務工作，全部社區衛生服務中心和93.3%的社區衛生服務站既是城鎮職工醫療保險定點機構，又是城鎮居民醫療保險定點機構。南通市形成以醫療保險經辦機構為中心，輻射和覆蓋街道的網絡式管理服務新模式。但是，僅有33.3%的社區衛生服務站實行中心、站一體化管理。研究建議結合南通市經濟與社會發展狀況，明確社區衛生服務中心在城市基層醫療衛生服務體系中的主體地位，探索社區衛生服務站功能的實現形式。

3.2加大政府對社區衛生服務機構的管理和投入力度本調查結果顯示，政府及所屬醫療機構舉辦以及政府撥款的社區衛生服務機構所占比例較低。必須明確政府投入在社區衛生服務中的責任，探索新醫改背景下政府投入的方式，實現以較低的成本獲得較高的產出，最大限度地保障人人享有初級衛生保健的權益[2]。建議政府積極調整財政支出結構，加大投入力度，轉變投入機制，完善補償辦法，落實規劃提出的各項衛生投入政策，切實保障規劃實施所需資金[3]。

3.3優化設備配置，全方位提高社區衛生服務能力本調查結果提示南通市社區衛生服務機構的業務用房面積高于國家標準，社區衛生服務中心儀器設備除X光機基本配置齊全，但是社區衛生服務站心電圖機、康復理療設備和健康教育影像設備的配備率均低于90.0%。根據《關于印發城市社區衛生服務中心、站基本標準的通知》[4]，建議政府和社區衛生服務機構根據社區衛生服務機構標準建設的要求進一步加強硬件設施的建設和配備，更好發揮預防、保健、醫療、康復、健康教育及計劃生育技術指導六位于一體的社區醫療衛生服務功能。

3.4全方位推進與本市社區衛生服務體系相適應的基本藥物工作調查結果表明，南通市社區衛生服務中心全面實施基本藥物制度，執行上級制定的基本藥物目錄；中心和部分站基本藥物實行零差率銷售。但是當前社區衛生服務機構實施基本藥物制度仍面臨阻力，針對研究結果并結合循證證據，提出推動基本藥物工作的策略：積極探索基本藥物制度下政府投入的方式，建立基本藥物使用財政補償機制；加強對國家基本藥物制度政策和各項措施的宣傳，使患者樹立對基本藥物的正確認識，為基本藥物制度的實施以及藥物的合理使用營造一個良好氛圍[5]；積極探索多項制度包括收支兩條線、醫藥分開和藥房托管，強化社區衛生服務的公益性；對非政府辦基層醫療衛生機構，結合本市實際情況，采取購買服務的方式將其納入基本藥物制度實施范圍。

3.5深化社區衛生服務機構綜合改革，完善績效評價和考核機制基層醫療機構績效改革是我國醫療衛生體制改革的重要內容，也是調動社區衛生服務機構工作人員積極性、引導更好開展各項基本公共衛生服務的重要途徑。本研究表明，40%的社區衛生服務機構已實行績效工資。績效工資改革為醫改鋪路這一決定將推動三大醫改措施的啟動，即基本藥物制度、收支兩條線和臨床路徑。績效工資改革在制度設計中首先要在堅持公益性基礎上科學設計績效考核指標，還需要重點關注基層財政的負擔能力，以及績效改革后的經濟和社會效益產出等方面[6]。

3.6健全雙向轉診制度，充分發揮社區衛生服務機構的作用雙向轉診制度是聯系社區衛生服務機構與二三級醫院的重要紐帶。調查結果表明，70%以上的城市社區衛生服務機構已開展雙向轉診業務，但是存在社區衛生服務機構上轉患者容易、上級醫院下轉患者難的問題。要實現社區衛生服務機構和二三級醫院的合理分工，發揮社區衛生服務的功能，核心在于建立并執行社區首診制和雙向轉診制，從而合理利用醫療資源。通過社區團隊服務中雙向轉診模式的探索，提高社區衛生服務中心的醫療質量和慢性病管理水平，提升社區衛生服務工作的內涵[7]。

1中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見[EB/OL].http://www.gov.cn/jrzg/2009-04/06/content_1278721.htm.

2吳琢，欽嫣，盧建華.基本藥物制度下社區衛生服務中的政府投入研究[J].中國衛生事業管理，2012，29(7)：495-496.

3國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知 [EB/OL].www.sdpc.gov.cn/shfz/yywstzgg/ygzc/t2012 0322_ 468842.htm.

4衛生部.關于印發城市社區衛生服務中心、站基本標準的通知 [EB/OL].www.gov.cn/zwgk/2006-08/10/content_359200.htm.

5曹艷民，李士雪，肖征.基層實施國家基本藥物制度有關問題的思考[J].中國衛生經濟，2012，31(7)：70-71.

6寧博，李士雪，馬立新，等.基本藥物制度對基層醫療機構績效工資改革的影響[J].醫學與哲學，2012，33(2A)：49-50.

7劉秀梅，賈鴻雁，吳浩.社區團隊服務中腦卒中雙向轉診模式的探索與實踐[J].中國全科醫學，2011，14(10)：3193-3194，3197.