H型高血壓與急性腦梗死患者預后的關系研究

王 晶，劉晶晶，吳 楊，劉家豐，于 洋

人體血中的同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平在10 μmol/L以上稱為高Hcy血癥。高血壓伴血Hcy水平升高被定義為H型高血壓[1]。有研究對大量流行病學資料分析后發現，高血壓和高Hcy是卒中最重要的危險因素[2]，且兩種危險因素在導致腦血管事件上存在協同作用[3]。但這兩種危險因素的協同是否也影響著急性腦梗死患者的預后，文獻卻鮮有報道。本研究旨在探討H型高血壓與急性腦梗死預后的關系，為臨床工作提供指導。

1　對象與方法

1.1研究對象選取我院2010年1月—2012年1月收入院的初次發病的急性腦梗死合并高血壓患者324例，均為發病24 h內入院。急性腦梗死的診斷符合1995年第四次全國腦血管病學術會議修訂的腦梗死診斷標準[4]，并經顱腦CT或MRI檢查明確診斷。高血壓的診斷符合2010年《中國高血壓病防治指南》中的標準[5]。排除非第一次發生急性腦梗死患者、短暫性腦缺血發作患者，排除合并感染、嚴重營養不良、意識障礙患者。

1.2分組方法患者均于入院后次日清晨采集空腹肘靜脈血5 ml，肝素抗凝，3 000 r/min離心，取出血漿后應用酶聯免疫分析法定量測定血漿Hcy水平，試劑購自上?？党缮锕こ逃邢薰?。依據患者血漿Hcy水平將324例患者分為兩組，即H型高血壓組(Hcy≥10 μmol/L)241例與對照組(Hcy<10 μmol/L)83例。

1.3治療方法入院后均按照缺血性卒中治療原則，根據病情予改善微循環、抗血小板聚集、降纖、抗凝、調脂、腦細胞保護劑等綜合治療。顱內高壓患者予脫水劑控制腦水腫；對血糖升高者給予糖尿病飲食，以0.9%氯化鈉溶液作為靜脈補液的主要稀釋液，小劑量胰島素正規應用，檢測血糖變化，并加強基礎護理。

1.4實驗室指標及其檢測方法患者均空腹8 h以上于次日晨起抽取空腹靜脈血標本，采用日立7600型全自動生化分析儀測定總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血糖、D-二聚體(D-Dimer)。超敏C-反應蛋白(hs-CRP)采用散射比濁法測定。

1.5預后評估方法采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIH stroke scale，NIHSS)[6]、日常生活活動能力量表(barthel index，BI)[7]及改良Rankin量表(modified rankin scale，mRS)[7]評估入院時及90 d的神經功能缺損與預后情況。mRS評分為0分為完全無癥狀；1分為有癥狀，但無明顯功能障礙；2分為輕度殘疾；3分為中度殘疾，能獨立行走；4分為中重度殘疾，生活需要他人幫助；5分為重度殘疾，生活完全依賴于他人；6分為死亡。0～2分為預后良好，3～6分為預后不良。如患者在隨訪期間死亡，其NIHSS和BI評分不計入最終統計結果。若患者死亡，記錄死亡時間和死亡原因。

2　結果

2.1兩組患者入院時的基線資料比較兩組患者的基線資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2兩組患者入院后的實驗室指標比較兩組患者的各實驗室指標水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表2)。

2.3兩組患者NIHSS、BI、mRS評分及病死率的比較兩組患者入院時及90 d的NIHSS評分、BI評分及mRS評分為0～2分的所占比例比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；病死率比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

表1　兩組患者的基線資料比較

注：*為t值，余檢驗統計量值為χ2值

表2　兩組患者的實驗室指標水平比較

表3　兩組患者的NIHSS、BI、mRS評分及病死率比較

注：NIHSS=美國國立衛生研究院卒中量表，BI=日常生活活動能力量表，mRS=改良Rankin量表；*為χ2值，余檢驗統計量值為t值

2.4急性腦梗死患者預后不良影響因素的Logistic回歸分析將90 d時mRS評分為3～6分定義為預后不良，在校正了其他危險因素之后，H型高血壓是急性腦梗死患者預后不良的獨立危險因素〔OR=2.447，95%CI(1.878，5.248)，P=0.027〕。

3　討論

腦卒中是一個重要的醫療問題，給人類健康帶來巨大的危害并導致沉重的經濟負擔，腦卒中可以導致功能障礙，20%的幸存者需要照顧，15%～30%的患者會留有永久的殘疾[8]。高血壓是腦卒中重要的危險因素[9]。高血壓與高Hcy具有強烈的協同作用，可導致血管疾病的風險比達到11.3，遠遠高于高Hcy和其他危險因素聯合作用的風險[10]。來自于美國的全國健康與營養調査研究在全國范圍內調査了12 683人得出Hcy升高與腦卒中的發生密切相關，如果同時合并了高血壓與高Hcy則發生卒中的風險成倍的增加，而且對女性的影響更明顯，風險增加17倍，而在男性中風險增加12倍。2010年美國卒中一級預防指南中也明確指出高Hcy血癥可增加腦卒中的風險[11]。既往的研究主要集中在H型高血壓與腦卒中發生的關系，而對預后影響的研究較少，因此本研究重點探討了H型高血壓與急性腦梗死患者預后的關系。

本研究采用國際通用的NIHSS、BI和mRs作為評估急性腦梗死患者預后的指標。NIHSS根據急性腦梗死患者神經功能系統進行客觀評分，其積分隨著患者神經系統功能下降程度的加重而逐漸升高；而BI則能夠準確客觀地評估患者的日常生活自理能力，其積分隨患者自理能力的改善而逐漸升高，因此結合 NIHSS和BI能夠更系統及合理地評估急性腦梗死患者的預后。mRs是在1957年由Rankin首先提出的，是用于腦卒中結局研究的很少的幾個殘障評定量表中最著名的一個。它評定的是獨立生活能力，應用5級評分，把行走能力作為一個明確的評分標準，mRS較BI更能反映康復較好的卒中患者之間功能殘疾的不同。mRS評分0分為完全無癥狀；1分為有癥狀，但無明顯功能障礙；2分為輕度殘疾；3分為中度殘疾，能獨立行走；4分為中重度殘疾，生活需要他人幫助；5分為重度殘疾，生活完全依賴于他人；6分為死亡。0～2分為預后良好， 3～6分為預后不良。mRS不僅能評定腦卒中患者的完全獨立生活能力，也可參考發病前的情況，增加了新領域的內容[7]。

本研究結果顯示，兩組患者的基線資料及入院后的實驗室檢查指標如血脂、血糖、D-二聚體、高敏C-反應蛋白等無差異，表明兩組具有可比性。兩組雖90 d時的病死率無差異，但H型高血壓組入院時及90 d的NIHSS評分高于對照組，BI評分及mRS評分0～2分的比例降低；多因素分析結果顯示在校正了其他危險因素之后，H型高血壓是急性腦梗死患者預后不良的獨立危險因素(P=0.027)。表明高血壓與高Hcy協同作用使急性腦梗死患者的神經功能缺損更為嚴重，嚴重影響預后。

Hcy是一種含硫氨基酸，是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程重要的中間產物，其嚴重影響急性腦梗死患者預后的機制可能為：(1)急性腦梗死后，高血漿Hcy水平將加重腦細胞缺血缺氧的損害，從而導致腦細胞功能損害的加重；(2)Hcy水平的升高將加劇局部腦組織的炎性反應和氧化應激，也在一定程度上加劇了腦細胞功能的損害；(3)Hcy水平的升高還可能導致腦細胞線粒體功能的障礙，進而引起腦細胞 ATP 合成的異常以及代謝和功能的紊亂。有研究結果顯示，發病6個月時，血漿Hcy水平增高的急性腦梗死患者的NIHSS評分明顯高于、BI評分明顯低于正常Hcy水平組和干預組，表明合并高Hcy血癥的急性腦梗死患者的神經功能恢復差[12]。Pniewski等[13]研究了Hcy水平與缺血性腦卒中3個月mRS評分的關系，結果表明Hcy大于15 μg/L與預后不良密切相關，使預后不良的風險增加11.78倍。

總之，合并H型高血壓的急性腦梗死患者神經功能缺損更嚴重，預后不良。臨床上應重視這類患者，早期干預，可能會改善患者的預后。

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2Sen U,Mishra PK,Tyagi N,et al.Homocysteine to hydrogen sulfide or hypertension[J].Cell Biochem Biophys，2010，57:49-58.

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7張世洪，吳波，談頌.卒中登記研究中Barthel指數和改良的Rankin量表的適用性與相關性研究[J].中國循證醫學雜志，2004，4(12)：871-874.

8Lloyd-Jones D，Adams RJ，Brown TM,et al.Heart disease and stroke statistics―2010 update:A report from the American Heart Association[J].Circulation,2010,121(7):e46-e215.

9Endres M,Heuschmann PU,Laufs U，et al.Primary prevention of stroke:Blood pressure,lipids,and heart failure[J].Eur Heart J,2011,32(5):545-552.

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11Goldstein LB,Bushnell CD,Adams RJ,et al.Guidelines for the primary prevention of stroke：A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke,2011,42(2):517-584.

12姚濤,袁秀珠.急性腦梗死中高同型半胱氨酸血癥和脂質代謝及相關因素分析[J].河北醫藥，2010,32(10)：1416.

13Pniewski J，Chodakowska-Zebrowska M,Wozniak R，et al.Plasma homocysteine level and the course of ischemic stroke[J].Acta Neurobiol Exp(Wars),2003,63(2):127-130.