湖州市農村社區全科醫學人才隊伍現狀與提升對策研究

蔣培余，沈志坤，陳婉玉

WHO調查顯示，人群中90%以上的健康問題可以通過訓練有素的全科醫生來解決[1]。湖州市作為浙江省社會主義新農村建設的示范區，市政府十分重視“農民健康工程”，為解決農村社區全科醫生隊伍數量不足、素質不高、后繼乏人等問題，實施了“鄉村衛技人員素質提升工程”，并于2007年率先在浙江省開展定向農村社區全科醫學人才的培養工作，2011年在全省率先實現城鄉社區衛生服務全覆蓋，建立了“20分鐘醫療衛生服務圈”。與《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》對全科醫生隊伍建設的要求相比，目前本地區全科醫生無論在數量上、還是在質量上均與社區衛生服務需求間存在明顯差距，合格全科醫生的嚴重缺乏已成為制約農村衛生工作可持續發展的關鍵因素。本研究就湖州市農村社區全科醫學人才隊伍現狀進行分析，采用人口平均發展速度法預測未來10年農村社區衛生服務對全科醫生的需求，并進一步開展提升對策研究，為衛生行政決策和醫學教育改革提供參考。

1　對象與方法

1.1研究對象2011年8—12月，以湖州市農村社區衛生服務中心(站)衛生人員、全科醫生以及湖州市首屆定向農村社區醫學畢業生為研究對象，在湖州市衛生局及其轄區內的衛生行政部門、社區衛生服務中心(站)實施調查和訪談等。

1.2研究方法利用2010年湖州市統計年鑒、湖州市衛生局衛生統計資料，“湖州市首屆定向農村社區醫學畢業生質量跟蹤調查”問卷資料以及走訪市區與縣(區)衛生行政部門、市衛生局信息處以及部分社區衛生服務機構等訪談記錄。

2　結果

2.1現狀分析

2.1.1湖州市農村社區衛生服務中心(站)衛生人員總體情況統計資料顯示：2010年湖州市總人口259.2萬人，其中農村人口數177.33萬人(占68.4%)；全市建有農村社區衛生服務中心67個，社區衛生服務站695個，共有衛生人員4 226人(全市17 651人)，其中衛生技術人員3 881人(全市15 199人)，其他技術人員140人，管理人員58人，工勤技能人員147人。農村每千人口衛生技術人員數2.19(全市5.86)；衛生技術人員中執業(助理)醫師1 089人(全市5 690人)，農村每千人口執業(助理)醫師數為0.61(全市2.20)。

2.1.2湖州市農村社區衛生服務中心(站)社區醫生隊伍結構湖州市農村社區衛生服務中心(站)1 089名執業(助理)醫生中，25歲以下6人(占0.6%)，25～34歲419人(占38.5%)，35～44歲342人(占31.4%)，45～54歲158人(占14.5%)，55～59歲93人(占8.5%)，60歲及以上71人(占6.5%)；研究生學歷1人(占0.1%)，本科學歷46人(占4.2%)，大專學歷424人(占38.9%)，中專學歷501人(占46.0%)，高中及以下學歷117人(占10.8%)；副高職稱11人(占1.0%)，中級職稱141人(占12.9%)，初級職稱824人(占75.7%)，無職稱人員113人(占10.4%)；執業醫師477人(占43.8%)，助理執業醫師612人(占56.2%)。

2.1.3湖州市農村社區醫生參加全科醫學培訓與取得全科醫生執業資格情況截止到2011年12月，湖州市農村社區衛生服務中心(站)社區醫生中參加全科醫學崗位培訓1 148人，取得全科醫學崗位培訓合格證書的社區醫生有720人，合格率為62.7%；經過全科醫學規范化培訓取得合格證書的社區醫生有25人。執業注冊為全科醫學專業的全科醫生有195人，其中執業全科醫生136人，執業助理全科醫生59人，與2011年對全科醫生需求數352名還有明顯的差距。

2.1.4湖州市免費定向農村社區全科醫生培養情況2007年3月湖州市政府專門出臺了《關于定向培養農村社區醫生工作的意見》，委托湖州師范學院醫學院開展免費定向培養農村社區醫生項目，重點解決農村基層衛生人員年齡老化、知識弱化等問題。市政府已連續5年開展免費定向農村社區醫生培養工作，已有3屆約285名畢業生分赴全市區農村社區衛生服務中心(站)就業。2011年8月對首批121名畢業生工作1年后的崗位勝任力進行質量跟蹤調查：收回109份用人單位的畢業生質量反饋表顯示：總體滿意率為100.0%，優秀稱職率為58.7%；無不稱職人員。用人單位對免費定向農村社區醫生培養工作給予高度評價。但學生畢業后尚需在縣級醫院進行規范化培訓和全科醫學崗位培訓，以提高其社區衛生服務能力。

2.2需求預測根據湖州市衛生強市指標，2010年每千城鄉居民擁有社區責任醫生數0.75，2015年每千城鄉居民擁有社區責任醫生數1.00，以及《浙江省衛生現代化建設綱要(2001—2020年)》中提出的“2010年每萬居民至少擁有2名全科醫師，到2020年每萬居民至少擁有4名全科醫師的指標”，采用人口平均發展速度對未來10年承擔農村社區衛生服務的社區責任醫生和全科醫生進行需求預測。湖州市農村人口隨著新農村建設步伐的加快和城鄉一體化建設進程的推進呈下降趨勢，2005—2010年湖州市農業人口的平均發展速度為0.99608762；非農業人口的平均發展速度為1.01393138。需求預測見表1。

表1湖州市2011—2020年農村社區責任醫生、全科醫生的需求預測

Table1Demand forecasting of rural communities doctor from 2011 to 2020 in Huzhou

年份湖州市總人口數(萬人)農業人口數(萬人)農村社區責任醫生需求數農村社區全科醫師需求數2011260.09175.951320 352 2012260.57175.261315 351 2013261.07174.571310 350 2014261.59173.891305△348 2015262.13173.211732 347*2016262.69172.531726 691 2017263.28171.861717 688 2018263.87171.181712 685 2019264.49170.511705 682 2020265.14169.851699▲680●

注：△為2011—2014年每千城鄉居民擁有社區責任醫生數0.75；▲為2015—2020年每千城鄉居民擁有社區責任醫生數1.00；*為2011—2015年，以每萬農村居民擁有2名全科醫師來預測；●2016—2020年以每萬農村居民擁有4名全科醫師來預測

3　討論

本研究結果顯示，占全市人口總數68.4%的農村人口擁有不到1/3的衛生人力資源。自2007年市政府啟動“鄉村衛生技術人員素質提升工程”后，社區醫生在年齡結構、學歷層次和職稱等方面有了明顯的改善和提高。但對照衛生強市指標，2010年按每千城鄉居民擁有社區責任醫生數0.75、農業人口數177.33萬計算，需配備1 330名社區責任醫生，缺口240余人；學歷要求與《中國2001—2015年衛生人力發展綱要》確定的目標：計劃到2015年醫生要全部達到大專以上學歷水平尚有較大的差距，社區醫生中有50%以上人員需參加學歷教育；職稱分布中大部分為初級職稱(占75.7%)，無職稱人員還有10.4%，正高職稱的醫師還是空白。為此，我們應采取如下措施。

3.1構建完善的農村社區全科醫學人才培養體系

3.1.1構建全科醫學的終身教育體系，促進全科醫學人才可持續發展免費定向培養農村社區醫生項目實施了近5年后，已在一定程度上緩解了農村社區衛生人才隊伍數量短缺、年齡老化和素質不高等問題。但為農村社區居民培養醫學人才不能放低門檻、降低要求，農村居民有權力享受高質量的醫療衛生保健服務[2]。為解決免費定向培養醫學生畢業后的學歷提高、知識更新等問題，地方高等醫學院校應在統籌學校高等醫學教育、成人教育、全科醫學培訓中心教育資源的基礎上，專門為“農村社區免費定向培養學生”設計一個融“專科層次全科醫學高等教育、全科醫學專升本學歷教育、畢業后全科醫學崗位培訓和繼續醫學教育”為一體的終身教育體系。即學生在完成專科層次全科醫學高等教育后，可全部進入臨床醫學(全科醫學方向)專升本的學歷教育項目，并將學歷教育與全科醫學崗位培訓有機融合在一起，使學歷教育真正成為一條滿足農村社區全科醫學人才素質提升的主要途經，逐步完善農村社區全科醫學人才隊伍建設可持續發展的長效機制。

3.1.2增強全科醫學崗位培訓的針對性，提高社區醫生的全科醫療能力據2009年浙江省鄉村醫生培訓學校對全省鄉村醫生全科醫學知識培訓效果進行了抽樣調查顯示：雖然培訓對他們開展全科醫療服務有一定的幫助，但仍有20.01%的人反映培訓知識陳舊，46.10%的人反映理論性太強、實用性較差[3]。因此，有必要對鄉村醫生的知識和能力進行一次全面的評估，做到缺什么，補什么；需要什么，補什么，有針對性地開展全科醫學的理論培訓。通過培訓，不斷提高他們“預防、診斷、治療、保健、康復、健康教育”六位一體的社區綜合服務能力，以滿足農村居民的衛生服務需求。

3.1.3加強全科醫學規范化培訓，培養全科醫學隊伍的骨干力量畢業后全科醫學教育是全科醫學教育體系的核心，從長遠看，我國全科醫師將主要通過畢業后全科醫師規范化培訓進行培養，而且畢業后全科醫學教育是培養全科醫學教育師資和學科骨干的主要途經[4]。因此，一方面，可選拔有志于從事全科醫學事業的高等醫學院校臨床醫學專業(全科醫學方向)的本科畢業生，參加全科醫學規范化培訓，取得全科醫師規范化培訓合格證書并獲得全科醫學主治醫師任職資格后，分配到市級社區衛生人才培養示范基地，發揮全科醫師骨干的作用；另一方面，可在臨床醫生中引導一批有熱愛全科醫學事業、并有社區工作經驗的專家，經過必要的全科醫學知識培訓后盡快充實到全科醫學隊伍中，讓他們承擔起全科醫學知識培訓和全科醫療的雙重任務。通過全科醫學規范化培訓，提升全科醫生隊伍的整體素質，使全科醫生在全科醫學理念、全科醫療服務模式、全科醫療水平等方面進一步提升，以適應衛生事業發展的需要。

3.2建立健全農村社區全科醫學人才發展的保障體系

3.2.1加強全科醫學人才培養師資隊伍的建設全科醫學師資隊伍建設是全科醫學人才培養和發展的關鍵。目前在全科醫學培訓中心承擔培訓任務的師資大多或承擔醫學教學工作、或承擔臨床專科醫療工作，缺少全科醫療的工作經歷，在全科醫學人才培養中所必須的全科醫學教學理念和全科醫療的思維模式等方面還較欠缺。因此，根據定向農村社區全科醫學人才培養目標和農村社區服務“六位一體”的崗位要求，加強全科醫學人才培養的師資隊伍建設。從學校專任教師、附屬醫院兼職教師以及社區衛生服務中心實踐帶教師資中選拔一批愿意從事全科醫學教育教學的業務骨干，通過在職培訓、脫產進修以及參加全科醫學規范化培訓項目等形式，不斷提高他們的全科醫學教學能力。通過3～5年的努力，真正建設一支具有全科醫學教學理念和全科醫療思維模式、掌握全科醫學理論和全科醫學實踐技能，既能承擔全科醫學教學任務，又能在社區衛生服務中心從事全科醫療工作，能滿足農村社區全科醫學人才培養要求的“專兼職、雙師型”師資隊伍。

3.2.2加強全科醫學人才培養示范性實踐基地的建設全科醫學實踐基地建設是定向農村社區培養合格全科醫學人才的根本保障。全科醫學教育的目標是培養能應用生物-心理-社會醫學模式，能開展“預防、診斷、治療、保健、康復、健康教育”六位一體社區綜合衛生服務的實用型全科醫學人才。因而，對全科醫學實踐教學基地建設提出了特殊要求。實踐教學基地建設必須以貼近農村社區衛生服務工作環境為出發點，以學員達到農村社區衛生服務崗位要求和適應未來發展需求為目標，建立以縣級醫院為主體、以城鄉社區衛生服務中心等為輻射的全科醫學綜合實踐教學平臺。加大政府的政策支持和財政投入，重點建設好一批示范性社區實踐教學基地，既保證定向農村社區全科醫學人才培養質量，又可提升農村社區衛生服務中心的“六位一體”的服務能力。

3.2.3加強農村社區全科醫學人才隊伍發展的制度建設為了確保定向農村社區培養的全科醫學人才在農村社區“留得住”，必須制定相應的政策措施，切實解決好人員編制、養老保險以及工資待遇、基本住房等生存問題；同時，建立完善的定向農村社區全科醫學人才成長激勵機制，以解決他們的在職培訓提高、職稱晉升等自身發展問題。落實保障機制，穩定人才隊伍，使定向培養農村社區醫生能夠服務農村、安心農村、扎根農村，在農村全心全意為農村居民服務，推動農村衛生事業可持續發展。

1朱福，劉小娜，雷鵬，等.社區全科醫師知識技能現狀與培訓需求研究[J].中國全科醫學，2011，14(11)：3601.

2蔣健敏，朱煒，孫政，等.對當前農村衛生隊伍建設的分析與思考[J].中國衛生經濟，2009，28(2)：32-34.

3朱建華.鄉村醫生全科醫學教育的效果分析與思考[J].衛生經濟研究,2009,26(4):34.

4何彬生.抓住機遇 探索民校特色發展新路徑[J].中國高等教育,2009,45(12):48-49.