社區居民健康管理工作實踐探索與對策研究

畢四嶺，水黎明，勵 濤

1999年10月，我國正式步入了老齡化社會，人口老齡化速度大大超過了世界均值。目前，我國老齡人口為1.3億，占總人口比例超過10%，預計2050年將達到4.2億，占總人口比例達到29.8%[1]。老年人是各類急性、慢性病的高發人群，其患病率是全人群的2.5～3.0倍[2]。同時，隨著經濟的快速發展，社會節奏的日益加快，人們的身體和精神壓力不斷增大，受不健康生活方式等因素的影響，我國慢性病發病率和亞健康人群數量出現“井噴”式增長，全國目前明確診斷的慢性病患者已經達到2.6億人，有70%約9億人處于亞健康狀態。我國因慢性病致居民死亡人數占總死亡人數的比例已達85%，2009年我國疾病死因譜中，心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病穩居前三位，內分泌、營養代謝性疾病排名第五位[3]。另一方面，人口老齡化、疾病結構變化使得醫療需求大幅增長，醫療費用快速膨脹。據統計，過去10年，我國門診和住院費用由1 363億元增加到5 838億元，門診人次由1999年的12.31億人次增長到2009年的54.87億人次，其中30%歸因于老年醫療費用增長，慢性病占疾病總負擔的比例達到69%。居民因病致貧、因病返貧的狀況屢屢出現，看病貴問題難以有效解決；居民醫院就診一號難求、人滿為患的現象比比皆是，看病難問題愈加突出。

借鑒國外先進成功經驗和國內部分地區的先期嘗試，對居民個人和群體實施健康管理是應對以上問題的有效途徑之一。通過開展健康管理可以實現以下幾點：一是降低居民疾病痛楚損害。健康管理可以有效降低高危人群、亞健康人群慢性病發病率，切實提升慢性病患病人群控制率，使更多的居民遠離或減輕慢性病的困擾。美國通過健康管理，1972年以后的20年間心血管疾病和腦卒中發生率分別下降55%和75%，1978—1983年冠心病和高血壓發生率分別下降16%和4%，心血管疾病死亡率從600/10萬人下降到150/10萬人，降幅達75%。二是減輕居民疾病經濟負擔。慢性病是一種“富貴病”，治療藥價高、周期長、并發癥多，相關數據顯示，罹患常見慢性病住院一次，城鎮居民至少花費人均收入的一半，農村居民至少花費人均收入的1.3倍[4]。降低發病率、提高控制率可以在相當大的程度上減少居民的經濟支出。三是提高政府衛生投資收益。據世界衛生組織預計，慢性病防治占中國醫療費用的80%，在今后10年中，中國因心臟病、心腦血管疾病和糖尿病等疾病導致的過早死亡將產生5 580億美元的經濟損失，到2015年中國慢性病直接醫療費用將超過5 000億美元。數據證實，在健康管理方面投入1美元，相當于減少3～6美元的醫療費用，如果加上由此產生的勞動生產率的回報，實際收益是投入的8倍[5]。四是推動實現醫學服務模式轉變。具體來說，就是由“疾病管理”邁向“健康管理”，由“事后治療”轉為“提前預防”，進一步體現我國“預防為主、防治結合”的衛生工作總方針。

1　健康管理概念及發展情況

健康管理(managed care)是20世紀50年代末最先在美國提出的概念，其核心內容是醫療保險機構通過對其醫療保險客戶(包括疾病患者或高危人群)開展系統的健康管理，達到有效控制疾病的發生或發展，顯著降低出險概率和實際醫療支出，從而減少醫療保險賠付損失的目的。目前，世界上還沒有一個大家公認的健康管理定義。國內有學者將健康管理定義為：對個體或群體的健康進行全面監測、分析、評估，提供健康咨詢和指導以及對健康危險因素進行干預的全過程。其宗旨就是調動個體和群體及整個社會的積極性，有效地利用有限的資源達到最大的健康效果[6]。還有學者將其定義為：健康管理是幫助被管理人了解自己的健康狀況，并對其健康危險因素進行控制與管理，以降低疾病發生的概率(對已患慢性病的群體，則可以有效控制其病情，減少并發癥)，最終改善健康狀況，提高生活質量，減少醫療費用的新型醫學服務模式。

西方發達國家對健康管理的研究與實踐已有幾十年的歷史，尋求控制醫療費用并保證個人健康利益的需求，推動了健康管理的迅速發展。其中，比較有代表性的有以下幾種模式：(1)以全國健康計劃為健康管理政策支持，以醫療保險機構與醫療集團合作為健康管理財政來源保證，實施人人參與、全方位健康管理策略的美國模式；(2)以健康醫療保險與預防醫療結合為健康管理主要實施手段的德國模式；(3)以健康手冊為健康管理推進工具，以法律制度作為健康管理實施保障的日本模式；(4)源于慢性病防治、將與社區有效合作作為健康管理實施關鍵的芬蘭模式[7]。

近年來，國內在健康管理模式上也進行了大膽的嘗試。采用的模式主要有[8]：(1)醫院相關科室的慢性病管理；(2) 體檢中心為基礎的健康管理；(3) 社區為基礎的健康管理。醫院相關科室的健康管理主要體現在針對慢性病的癥狀控制、用藥管理和出院指導，如高血壓、高血脂、糖尿病及慢性阻塞性肺疾病等健康管理。以體檢中心為基礎的健康管理是在提高體檢發現健康危險因素效率的基礎上，開展危險因素評價，實施健康促進診療管理，對患者和高危對象進行有計劃的健康管理。以社區為基礎的健康管理模式內容大大豐富，針對社區健康人群、亞健康人群、慢性病患者、心理疾患患者，各類人群均可實行社區健康管理模式及其急性流行病期間的健康管理。社區健康管理是在社區通過健康體檢、健康評估、健康教育、健康促進、健康干預等服務內容，定期對社區居民健康狀況進行評價，并建立健康檔案，隨時掌握其身體狀況，控制疾病的發生和發展，減少對衛生資源的浪費。目前來看，社區健康管理以社區衛生服務發展為依托，其服務網絡最健全、服務內容最全面、服務人員最充足、工作基礎最扎實，是最具推廣可行性的一種管理模式，也是未來社區衛生服務深化發展的一個重要方向。

2　江東區開展健康管理工作的基礎與實踐

2.1人口結構與疾病死因譜江東區地處寧波市中心，是寧波市老城區之一。2011年底，全區常住人口達到34.66萬人，其中60歲以上老年人達45 197人(占13.04%)，是典型的老齡化人口社會結構(見表1)。2009—2011年，惡性腫瘤、腦血管疾病穩居疾病死因譜前兩位，惡性腫瘤、腦血管疾病、呼吸系統疾病和內分泌/營養代謝性疾病四類慢性病占總死亡病因的67.12%、71.87%和69.63%(見表2)。2011年，浙江省18歲以上成人高血壓、糖尿病患病率分別達到23.56%和5.94%[9]，截至目前，江東區高血壓、糖尿病發現率分別為10.38%和2.55%。我區慢性病發現率位居全市、全省前列，但潛在慢性病患者仍大量存在(見表3)。

2.2工作基礎

2.2.1服務網絡我區現共有5家社區衛生服務中心、35家服務站，完全覆蓋全區7個街道、74個社區，其中，全國示范中心1家，省級示范中心3家，市級四星級以上服務站26家，“十分鐘社區衛生服務圈”已成熟成形。2010年12月，區中醫院正式掛牌開業，5家中心均建成中醫館，全區中醫藥特色服務站達到23家，“一院、五館、二十三站”的中醫藥服務網絡初步形成。2009年、2010年和2011年，我區分別被評為全國中醫藥特色社區衛生服務示范區、浙江省首批衛生強區和全國慢性病綜合防治示范區(見表4)。

2.2.2人員隊伍全區現共有社區衛生從業人員696人，其中衛技人員589人，包括臨床(包括中醫)醫生240人，護士143人，每萬人口擁有全科醫生5.16人，每萬人口擁有全科護士3.29人，中醫師89人，健康管理師56人，心理咨詢師28人(見表5)。

表1　江東區人口情況〔n(%)〕

表2　2009—2011年江東區疾病死因順位、死亡率及構成比

表3　江東區慢性病管理情況

注：-為無

表4　江東區社區衛生服務網絡情況

注：-為無法合計

2.3信息化基礎近三年來，我區不斷加大加快衛生信息化建設力度和步伐，信息化水平顯著提升。以醫療業務管理、公共衛生管理、行政辦公管理、咨詢自助服務四個系統為重點的區域衛生信息平臺已初步搭建完畢；各社區衛生服務機構醫院信息管理系統(HIS)、社區衛生服務管理系統(CMIS)、臨床檢驗管理系統(LIS)、醫學影像管理系統(PACS)等實現了互聯互通，實時共享；電子健康檔案數據實現門診、無線隨訪、健康體檢、自助體檢等多渠道實時采集；區域影像遠程會診系統、遠程心電圖診斷系統已分別于2010年4月和2012年6月開通使用(見表6)。

表5　江東區社區衛生人員隊伍情況

注：-為無

表6　江東區衛生信息化情況

2.4其他基礎2007—2011年，我區先后實施了“站點標準化建設”、“社區衛生提升工程”、“社區衛生中醫藥提升工程”、“健康小屋建設”四項政府實施工程，在社區衛生機構硬件水平、社區衛生內涵拓展、社區中醫藥發展和信息化建設等方面打下了堅實的基礎，取得了長足的進步。現全區中心平均業務用房面積超過3 000 m2，業務用房面積達到150 m2的服務站點有26家，比例達到75%；社區責任醫生團隊服務全面深化，社區衛生運行機制不斷優化；2011年社區衛生純中醫門診處方張數達到28.47萬張，較2007年增長102.2%，業務收入3 687.91萬元，較2007年增長321.54%。

3　江東區健康管理服務體系及流程設計

2012年我區啟動了“江東區居民健康直通車建設工程”，共投入375萬元構建和完善我區居民健康管理體系，建立1個區健康管理中心、5個健康管理站和20個健康俱樂部，并培養50余名健康管理師和配備20套全科醫生移動工作包，至2012年底為5 000戶以上老年人、慢性病和亞健康人群簽約家庭(至2013年為全區30%以上家庭)提供家庭醫生式疾病防控、慢性病管理、健康教育、健康干預等服務，實現從“疾病管理”到“健康管理”模式的轉變，提高疾病監測、健康促進的能力和居民自我健康管理的意識。我區的健康管理服務體系由健康管理中心、健康管理工作站、健康管理俱樂部三個層級構成，健康管理服務流程分收集個人健康信息、進行健康及疾病風險評估、進行健康干預三個步驟，在我區構建起全面、系統、合理的健康管理網絡和為我區居民提供科學、規范、有效的健康管理服務(見圖1、2)。截至2012年7月底，健康管理師培訓工作已全部完成，共有2 000余戶家庭完成了簽約，開始了全新、全方位的健康管理模式實踐探索。

4　開展健康管理工作面臨的問題

4.1健康管理服務理念滯后理念滯后來自于兩方面，一方面，社區居民健康管理意識淡薄，不注重健康維護、養生保健，不能接受投資健康、參與管理的理念，對醫囑的依從性和配合度較差，一定要等身體吃不消、頂不住了才會找醫生，從而使得健康管理的持續性、真實性、有效性降低。另一方面，相當部分的社區衛生從業人員健康管理理念也未能與時俱進、及時更新。他們仍固執地認為其職責就是治已病，為居民管理健康、防未病與其不相關或關系不大，這也是許多地區健康管理工作推進乏力、有違初衷的重要原因之一。

4.2健康管理專業人員匱乏健康管理是一門綜合性的交叉學科，涉及預防醫學、臨床醫學、社會科學等領域，其中循證醫學、流行病學、生物統計學、生物信息學、健康促進學、運動學和營養學都是與健康管理密切相關的重要學科。目前我國還沒有學校設立相關專業培養這類人才，因此由衛生部職業技能鑒定指導中心和全國職業資格考試認證中心負責培訓考核的健康管理師近幾年才應運而生，但健康管理專業人員需求缺口仍十分巨大。

圖1　江東區健康管理服務體系框架

圖2　江東區居民健康管理流程

4.3健康管理理論研究不成熟健康管理在我國處于起步階段，各地嘗試均屬于有限探索，其重要原因就是國內健康管理理論研究不足，研究課題和研究成果都比較少，對實踐工作缺乏系統權威的理論指導與支持，也限制了健康管理工作的全面深入開展。

4.4健康管理醫保政策支持不夠現行“醫保”制度主要是對患病的參保人給予事后經濟補償，分散患病帶來的損失但不能減少和避免疾病的發生，結果患者越來越多，并都要到大醫院治療。醫療保險的主要精力都放在了治病(尤其是后期)費用的控制上，進一步加重了“看病難、看病貴”。現行醫保制度輕預防、只保治、不保防，加劇了防與治脫離的局面。并且，現行醫保制度未能保證社區全科醫生健康“守門人”的地位，極大程度地限制了居民健康檔案的建立和應用，從而難以有效發揮健康檔案的重要作用。

5　我區推進居民健康管理工作的對策與建議

5.1深化健康管理理念，實現從“疾病管理”向“健康管理”醫學服務模式轉變首要是先統一社區衛生從業人員思想，深化其健康管理理念，使其認識到健康管理的作用和意義，將工作重心由“治已病為主”調整為“未病管理”與“已病防治”兼顧。另一方面，衛生部門將聯合教育、科技、街道或社區等相關部門，通過多種渠道進一步加大健康管理宣傳力度，使健康管理理念逐步為人們所接受，這是一項長期、漸進式的工作，很難在短期內一蹴而就，需要政府、社會、個人共同努力方可取得成效。

5.2完善健康管理網絡，構建適合我區實際情況的健康管理服務體系目前，我區已初步搭建起健康管理服務體系框架，下一步將進一步明確和細化健康管理服務體系各組成部分的定位和職能。由于健康管理是一項探索性的實踐工作，我區將定期回顧總結工作經驗教訓，認真聽取來自相關政府部門、一線醫生、居民代表等的意見和建議，對網絡體系適時進行合理調整，以有效保證網絡整體的順暢運轉，發揮出最大的功效。

5.3規范健康管理行為，提升健康管理服務質量和加強健康管理績效考核我區將結合國家和省級相關工作規范，盡快出臺我區的健康管理服務工作規范和健康管理中心、健康管理工作站及健康管理俱樂部工作制度。同時，將健康管理工作納入社區衛生服務機構和個人的績效考核之中，以健康管理服務數量、服務質量和服務對象滿意度為核心嚴格開展考核，從制度層面促使健康管理行為達到統一化、標準化、規范化。

5.4充實健康管理隊伍，強化健康管理工作技能培訓我區將采取以下措施積極應對健康管理隊伍人員短缺的局面。一是繼續選派優秀醫務人員參加國家健康管理師培訓，優先向提供簽約式服務的一線家庭醫生或護士傾斜；二是積極鼓勵社區醫務人員參加各級衛生行政部門或衛生協會組織的健康管理工作相關培訓；三是邀請省、市健康管理方面的專家組成江東區健康管理專家顧問團，面向全區定期舉辦健康管理工作培訓班，請顧問團專家輪流授課，逐步提升我區健康管理隊伍的人員素質。

5.5推進健康管理信息化，提高健康管理工作效率我區將進一步夯實衛生信息化基礎，充分挖掘信息化潛力，為健康管理工作開展提供技術支撐。主要做好以下幾點：一是確保電子健康檔案信息采集渠道通暢便利，使電子健康檔案能真實、動態、完整的記錄個人健康信息，為健康評估和健康干預打下良好基礎；二是利用信息化手段，如配備全科醫生移動工作包等為醫務人員開展上門訪視等健康管理服務提供便利；三是與軟件公司合作嘗試健康管理評估及干預方案制定等輔助軟件的開發，先由軟件根據錄入的個人健康信息進行評估并初步制定干預方案，然后由健康管理人員進行核實與修改，從而幫助健康管理人員提高工作效率。

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