癌癥告知策略和早期應(yīng)對方式與心理痛苦的關(guān)系研究

晉溶辰，陳 燕，潘曉彥，陳偶英，朱建華，黎吉娜

隨著醫(yī)學(xué)和倫理學(xué)的發(fā)展，將癌癥真實(shí)病情告知患者已是共識。但“如何告知”仍是醫(yī)護(hù)人員面臨的棘手問題。此外，癌癥患者得知病情后引發(fā)的心理問題日益引起腫瘤學(xué)界的關(guān)注。“心理痛苦”是由多種原因引起的情緒體驗(yàn)，包括心理的(認(rèn)知、行為、情感)、社會的和(或)精神本質(zhì)上的體驗(yàn)，這些體驗(yàn)可能會干擾患者應(yīng)對癌癥、軀體癥狀及抗癌治療的效果[1]。有研究表明，不同的告知策略會對患者產(chǎn)生不同的影響，甚至還可能影響患者的生存期長短[2]。針對癌癥告知，目前臨床上主要采取醫(yī)生家屬共商告知和醫(yī)生直接告知患者兩種方式。為了探查這兩種方式對患者心理痛苦的影響，從而正確地選擇告知方式，本研究對兩種方式告知病情的癌癥患者進(jìn)行調(diào)查研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象通過詢問醫(yī)護(hù)人員、患者和家屬，以便利取樣法選取長沙三家三級甲等醫(yī)院2011年5—12月住院肺癌和乳腺癌患者共296人。其中137名患者是在醫(yī)務(wù)人員和家屬共商告知下得知病情的，159名患者由醫(yī)生確診后直接告知。其中女163人(占55.1%)，男133人(占44.9%)；平均年齡為(68.9±15.0)歲；已婚218人(占73.6%)，未婚12人(占4.1%)，喪偶66人(占22.3%)。文化程度：小學(xué)及以下33人(占11.1%)，初中68人(占23.0%)，高中或中專159人(占53.7%)，大專及本科36人(占12.2%)。肺癌194人，乳腺癌102例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理切片證實(shí)癌癥；(2)獲知病情3個(gè)月內(nèi)，自愿參加本次調(diào)查；(3)年齡在18歲以上，意識清醒，有一定文字閱讀能力。

1.2研究方法

1.2.1共商告知癌癥確診后，醫(yī)務(wù)人員在告知前和患者家屬一起評估，根據(jù)患者心理承受能力、性格、價(jià)值取向等情況，考慮了告知結(jié)局的各種可能情況和患者意愿，再選擇合適時(shí)機(jī)、從專業(yè)的角度，科學(xué)地將病情告知患者。

1.2.2直接告知癌癥確診后1個(gè)月內(nèi)由專業(yè)醫(yī)生直接將病情，包括體檢、各種實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果告知患者。

1.3調(diào)查工具

1.3.1一般資料問卷自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，包括患者一般資料和病情告知基本情況。一般資料包括年齡、性別、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)條件等人口社會學(xué)資料。病情告知基本情況包括初診時(shí)地點(diǎn)、時(shí)間、告知的人員以及告知前醫(yī)務(wù)人員評估的內(nèi)容等情況。

1.3.2心理痛苦溫度計(jì)(DT)以美國國立綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)推薦使用DT作為快速識別心理痛苦的篩查工具。DT為一個(gè)單項(xiàng)條目的心理痛苦自評工具，包括從0～10之間11個(gè)尺度(0為無痛苦，10為極度痛苦)，指導(dǎo)患者在近一周所經(jīng)歷的平均痛苦水平的數(shù)字上做出標(biāo)記。DT還包括一項(xiàng)問題列表。該問題列表包括癌癥患者患病后遇到的5類問題：實(shí)際問題、家庭問題、情緒問題、靈性/宗教問題和軀體癥狀，共40個(gè)問題。唐麗麗等[3]對DT進(jìn)行了翻譯，對106例病情穩(wěn)定的癌癥康復(fù)期確診患者進(jìn)行重復(fù)測量，顯示DT有良好的重測信度(r=0.77，P<0.01)，并得出最適截?cái)嘀禐椤?，即DT≥4分者為顯著心理痛苦。

1.3.3醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷(MCMQ)由汪向東等[4]編制。我國學(xué)者姜乾金等[5]對問卷進(jìn)行了修訂，構(gòu)成了20個(gè)條目的中文版問卷。內(nèi)容包含三類應(yīng)對策略—面對(或斗爭)、回避、屈服(或接受)，是人們面臨危險(xiǎn)事件時(shí)的基本應(yīng)對方式。評分越高，應(yīng)對方式使用的越多。本調(diào)查根據(jù)實(shí)際情況將原問卷時(shí)間狀態(tài)語“幾個(gè)月來”和“近幾個(gè)月”修改為“近3個(gè)月”。

1.4調(diào)查方法自填式問卷調(diào)查，由2名受過培訓(xùn)的調(diào)查員在說明調(diào)查目的和意義后當(dāng)場填寫并收回。問卷設(shè)有統(tǒng)一指導(dǎo)語，采用匿名方式，要求被調(diào)查者根據(jù)自己實(shí)際情況對各個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行如實(shí)評分。共發(fā)放321份，回收有效問卷296份，有效回收率為92.2%。

1.5質(zhì)量控制方法正式調(diào)查前選取10名患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，以便發(fā)現(xiàn)調(diào)查中可能出現(xiàn)的問題。在研究對象填寫問卷過程中，調(diào)查者給予解釋和幫助。量表收回后進(jìn)行逐一檢查，發(fā)現(xiàn)漏項(xiàng)及時(shí)補(bǔ)齊。采用EpiData 3.1軟件，雙錄入法進(jìn)行資料錄入。

2　結(jié)果

2.1心理痛苦發(fā)生情況和原因調(diào)查中296例癌癥患者平均DT分值為(3.3±1.5)分，出現(xiàn)顯著心理痛苦(DT≥4分)的人數(shù)為138人，檢出率為46.62%。其中共商告知組發(fā)生顯著心理痛苦者54例(39.4%)，直接告知組84例(52.8%)，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.321，P=0.021)。兩種告知策略下患者DT分值比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。引起患者心理痛苦的原因描述最多的前10項(xiàng)問題中分別為擔(dān)憂、恐懼、經(jīng)濟(jì)問題、疼痛、外表/形體、呼吸、抑郁、疲乏、無時(shí)間精力照顧孩子/老人，進(jìn)食。其中擔(dān)憂、恐懼、抑郁屬情緒類問題。顯著心理痛苦者85.5%(118/138)存在情緒問題。

2.2兩種告知策略下患者早期心理應(yīng)對方式比較在共商告知下，患者采取面對和回避的應(yīng)對方式較多。見表1。

Table1Comparison of coping style and psychological distress between two groups with different strategies of telling

告知策略例數(shù)面對回避屈服DT共商告知13717.3±1.717.5±2.812.5±1.32.9±1.5直接告知15916.9±0.817.0±1.212.2±1.63.7±1.4t值2.4502.0391.7814.314P值0.0150.0420.0760.000

注：DT=心理痛苦溫度計(jì)

2.3應(yīng)對方式與心理痛苦相關(guān)分析將三種應(yīng)對方式與心理痛苦程度進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示，屈服的應(yīng)對方式與心理痛苦相關(guān)不顯著。面對(r=-0.321，P=0.000)、回避(r=-0.142，P=0.014)與心理痛苦呈負(fù)相關(guān)。

2.4心理痛苦影響因素分析將心理痛苦與年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、告知策略、應(yīng)對方式進(jìn)行多元線性回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡、面對、回避、告知策略對心理痛苦影響較大。見表2。

表2　心理痛苦影響因素分析

3　討論

3.1病情知曉后早期心理痛苦的普遍性和嚴(yán)重性已有研究證實(shí)癌癥患者心理痛苦會帶來很多負(fù)面影響，如生活質(zhì)量、疼痛、對治療依從性和滿意度等[6]。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)100%的患者在初獲癌癥病情后存在不同程度的心理痛苦，其中46.62%的患者顯著心理痛苦。高于國內(nèi)張葉寧等[7]的調(diào)查。與國外研究數(shù)據(jù)如Zabora等[8](35.1%)及Carlson等[9]的研究結(jié)果相比(37.8%)也較高。說明癌癥患者獲知病情后的早期是心理痛苦發(fā)生的高發(fā)階段。曾鐵英等[10]研究證實(shí)初獲癌癥診斷時(shí)，63.6%的患者會產(chǎn)生不良情緒，如果未及時(shí)疏導(dǎo)，會貫穿于整個(gè)治療過程。調(diào)查提示在癌癥病情告知時(shí)不能盲目，否則會增加不良的心理反應(yīng)，加速病情惡化。

3.2共商告知策略下患者表現(xiàn)出更積極的應(yīng)對方式應(yīng)對方式作為生活事件與應(yīng)激反應(yīng)的中間變量，可影響癌癥患者的心理反應(yīng)過程。對兩種告知策略下的癌癥患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員與家屬共商后再告知能幫助患者采取面對的應(yīng)對方式。患者表現(xiàn)出更積極的主動(dòng)認(rèn)知和主動(dòng)行為，如更愿意參與各種醫(yī)療決策，并通過向醫(yī)務(wù)人員詢問或參考雜志書籍等獲取病情相關(guān)信息。調(diào)查還顯示面對、回避應(yīng)對方式也與心理痛苦呈負(fù)相關(guān)，即合理應(yīng)用面對和回避方式能在一定程度上減輕癌癥患者初診后的心理痛苦。

3.3共商告知有助于減輕心理痛苦心理社會腫瘤學(xué)目前在國內(nèi)尚處于起步階段，癌癥患者心理痛苦的研究較少。本次研究是國內(nèi)首次使用NCCN指南者中推薦的DT分析癌癥病情告知策略與心理痛苦的相關(guān)性研究。癌癥告知策略是復(fù)雜的，國內(nèi)有專家建議醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行癌癥告知前一定要進(jìn)行相應(yīng)的評估，且將心理評估放在首位[11]。本調(diào)查顯示共商告知和直接告知策略相比，患者心理痛苦的程度及顯著心理痛苦發(fā)生率低。但醫(yī)務(wù)人員由于工作繁重，很難短時(shí)間綜合了解患者的心理特征、身心承受能力、個(gè)性類型和生活環(huán)境等。因此，在我國十分重視家庭和親情的特定文化氛圍中，家屬在癌癥告知決策中有非常重要的地位。家屬和患者有著共同的家庭背景、生活經(jīng)歷和價(jià)值觀念等，他們最能敏銳地體察患者身心的細(xì)微變化并提供強(qiáng)大的心身支持。所以，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重引導(dǎo)和發(fā)揮家屬在整個(gè)告知過程中的積極作用，重視家屬對患者的身心評價(jià)。注意的是不能將癌癥病情的告知決策權(quán)簡單讓給家屬，而忽視了患者本身的需求。

本研究僅對初診癌癥病情的患者進(jìn)行調(diào)查，而并非干預(yù)，醫(yī)務(wù)人員對患者的評估內(nèi)容不能完全一致，但盡管如此，本調(diào)查在一定程度上顯示出在癌癥病情告知時(shí)，醫(yī)務(wù)人員和家屬共商告知策略可以幫助患者應(yīng)用積極應(yīng)對方式，減輕初診癌癥時(shí)的心理痛苦。另外，癌癥初診患者心理痛苦還與患者人格等個(gè)人因素有關(guān)，這些因素還需在今后研究中繼續(xù)探索。

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