急性ST段抬高型心肌梗死患者心型脂肪酸結合蛋白水平與GRACE危險評分的相關性研究

魏慶民，周 彬，王曉綱，樊延明，王愛平，劉翠華

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是臨床常見的心血管急危重癥，常具有無先兆、發病急驟、危險大的特點，是心血管疾病中引起死亡的主要原因之一[1]。早期快速地對STEMI患者進行危險分層，識別高危患者并采取合理的治療措施對改善患者預后、提高生存率有重要意義。全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)危險評分系統目前被用于急性冠狀綜合征(ACS)患者的危險分層，能有效預測STEMI患者預后，有助于選擇正確的治療策略[2]。心型脂肪酸結合蛋白(H-FABP)是近幾年國內外研究較多的一種心臟標志物，目前多用于心肌損傷的早期診斷。本研究通過分析H-FABP峰值水平與GRACE風險評分的相關性，探討H-FABP能否為STEMI患者的早期危險分層提供輔助證據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年4月—2011年12月我院心內科收治的STEMI患者60例。入選標準：急性心肌梗死發病后2 h內入院(急性心肌梗死的診斷標準采用2007年ESC/ACC/AHA/WHF發布的全球心肌梗死的統一定義[3])。排除既往有心肌梗死、心源性休克、經皮冠狀動脈介入治療(PCI)史、慢性心力衰竭、夾層動脈瘤、嚴重肝腎功能不全、慢性肺部疾病、骨骼肌疾病、腦梗死、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、發病前有大量運動史、未行PCI、發病超過2 h者。

1.2 方法 于患者發病后2、4、6、8、10、12 h采血，所采血樣于離心機下1 000 r/min離心，離心后取上層血漿，使用瑞萊SSJ-2型多功能免疫檢測儀及其配套試劑，采用雙向側流免疫法進行H-FABP定量檢測。觀察每例患者H-FABP最大值定為峰值。同時將患者的年齡、入院時心率、收縮壓、血肌酐水平、心功能Killip分級、是否存在心搏驟停、心電圖ST段變化、心肌標志物的升高水平等資料輸入GRACE危險評分計算器，計算結果并分析其與H-FABP峰值水平的相關性。GRACE危險評分標準見表1。

2 結果

2.1 基線資料 60例STEMI患者中男51例(85.0%)，女9例(15%)；年齡32～76歲，平均(62.4±11.3)歲。有吸煙史者26例(43.3%)，有高血壓病史者36例(60.0%)，高血脂22例(36.7%)，糖尿病12例(20.0%)。入院時平均心率(78±18)次/min，收縮壓(125±18)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，血肌酐平均為(9.9±5.0)g/L。

2.2 H-FABP的峰值及達峰時間 H-FABP的達峰時間為4～8 h，平均峰值為(59.4±23.1)μg/L。

2.3 H-FABP峰值水平與GRACE危險評分的相關性 60例患者的GRACE危險評分平均為(134±55)分。Pearson直線相關分析顯示，急性心肌梗死患者H-FABP峰值水平與GRACE評分呈正相關(r=0.701，P<0.05，見圖1)。

3 討論

急性心肌梗死是在原有冠狀動脈病變基礎上發生的血供急劇減少或中斷，導致心肌急性缺血壞死[4]。如何從急性心肌梗死患者中快速識別高危患者，采取合理有效的治療方案，對于改善患者預后非常重要。近年來臨床采用GRACE危險評分系統、心肌梗死溶栓療法(TIMI)危險評分系統、CADILLAC危險評分等評估STEMI患者的預后。本研究采用GRACE危險評分是因為其應用范圍最廣，對于預測患者住院期間及出院后6個月、1年的心血管事件風險方面優于其他評分系統[5]。Elbarouni等[6]在一個大樣本研究中觀察GRACE評分對各種類型ACS患者死亡的預測價值，發現GRACE危險評分可以準確區分ACS的高危和低危患者。de Araujo Goncalves等[7]研究發現，GRACE危險評分和PURSUIT危險評分較TIMI評分更準確。GRACE危險評分將患者分為低危、中危、高危組，評分越高，患者危險程度越高，發生主要不良心血管事件的幾率越大[8]，越有必要盡快行血運重建術，以減少主要不良心血管事件的發生，改善患者預后。GRACE危險評分不同于其他危險評分系統，其研究的人群是源于多國的注冊研究，排除標準很少，在臨床的應用范圍更廣，而且其參數比較容易從一些常規的檢查中獲得，應用網上計算器可以很容易得出結論。

H-FABP是近年發現的新型心肌標志物，是心肌細胞質中含量最豐富的蛋白質之一，約占心肌全部可溶性蛋白的4%～8%，心肌細胞質與血液中的比值為200 000∶1[9]。H-FABP主要參與心肌細胞內脂肪酸的攝取、轉運。急性心肌梗死發生后，H-FABP從損傷的心肌細胞釋放到組織間隙，隨后迅速進入到外周血液循環中，這個過程約2 h，當心肌壞死發生后4～8 h H-FABP的釋放水平達高峰，24 h時H-FABP恢復到基線水平[10]。本組患者的H-FABP達峰時間為4～8 h，與文獻報道相同。

表1 GRACE危險評分標準(分)

注：將GRACE危險評分相加得出總分，<85分為低危，85～133分為中危，>133分為高危

圖1 STEMI患者H-FABP峰值水平與GRACE危險評分相關性的散點圖

Figure1 Correlation scatterplot between H-FABP peak level and GRACE risk score in patients with STEMI

根據H-FABP的心臟特異性高、心肌損傷后早期釋放入血的特點，目前大部分研究多集中于其對心肌損傷的早期診斷價值。近幾年，國外一些研究發現H-FABP可預測ACS患者的預后。Kilcullen等[11]和O′ Donoghue等[12]研究發現，H-FABP可獨立于臨床危險因素、肌鈣蛋白變化及其他生物標志物來判斷預后，特別是對肌鈣蛋白未升高的患者H-FABP可獨立預測其長期不良事件。McCann等[13]跟蹤隨訪了291例急性心肌梗死患者，發現發病后1年有9.8%的患者死亡或再發心肌梗死，結合臨床危險因素和其他心臟標志物進行回歸分析發現，升高的H-FABP和升高的肌鈣蛋白T、NT-proBNP峰值一樣，是預測不良事件的獨立預測因子。本研究以急性心肌梗死患者為對象，排除了可影響H-FABP水平的多種因素，多次抽血以檢測H-FABP的峰值，發現H-FABP的峰值水平與患者入院時GRACE危險評分呈正相關，體現了H-FABP水平與GRACE評分的一致性，這提示在STEMI患者發病早期，H-FABP可作為補充信息以輔助臨床醫師判斷患者預后。

本研究樣本量較少，有待于擴大樣本量來證實以上觀點。目前H-FABP的檢測還沒有在臨床普及，大規模正常人群的參考值尚未制定[14]，檢測方法及檢測試劑的不同會造成檢測結果存在很大差異；目前臨床上有一些可以快速檢測的儀器出現，但是化驗成本較高，不適宜基層醫院推廣，這些問題尚待時日解決。

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7 de Araujo Goncalves P,Ferreira J,Aguiar C,et al.TIMI,PURSUIT,and GRACE risk scores:sustained prognostic value and interaction with revascularization in NSTE-ACS[J].Eur Heart J,2005,26(9):865-872.

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10 陳莉莉，謝紅艷，郭小梅.血漿心臟脂肪酸結合蛋白在胸痛患者診斷中的意義[J].中國急救醫學,2006,4(26):241-243.

11 Kilcullen N,Viswanathan K,Das R,et al.Heart-type fatty acid-binding protein predicts long-term mortality after acute coronary syndrome and identifies high-risk patients across the range of troponin values[J].J Am Coll Cardiol,2007,50(21):2061-2067.

12 O′ Donoghue M,de Lemos JA,Morrow DA,et al.Prognostic utility of heart-type fatty acid binding protein in patients with acute coronary syndromes[J].Circulation,2006(114):550-557.

13 McCann CJ,Glover BM,Menown IB,et al.Prognostic value of a multimarker approach for patients presenting to hospital with acute chest pain[J].Am J Cardiol,2009,103(1):22-28.

14 陳章強，洪浪，王洪，等.急性冠脈綜合征患者血漿心型脂肪酸結合蛋白水平變化及其臨床意義[J].中國全科醫學，2010，13(11)：3731.