陰道鏡聯合宮頸錐切對宮頸癌的診斷價值研究

曹樹軍，施華珍，朱春梅，金 艷，原 瑋，楊道華，錢金風

陰道鏡聯合宮頸錐切對宮頸癌的診斷價值研究

曹樹軍，施華珍，朱春梅，金 艷，原 瑋，楊道華，錢金風

目的 探討陰道鏡活檢與宮頸錐切聯合應用對宮頸癌的早期診斷價值。方法 收集我院2005年1月—2011年12月經病理診斷的高級別宮頸上皮內瘤變 (CINⅡ、Ⅲ)和宮頸癌病例604例作為研究對象，回顧分析臨床病理資料。結果 陰道鏡活檢診斷宮頸低級別病變35例，CINⅡ306例，CINⅢ189例，宮頸浸潤癌74例;CIN病例接受宮頸錐切371例，發現宮頸浸潤癌19例;直接全子宮切除49例，發現宮頸浸潤癌5例;部分CINⅢ錐切后補充全子宮切除未再發現病變升級病例;陰道鏡活檢診斷高級別CIN的準確率為61.6%(237/385)，其中CINⅡ53.9%(123/228)，CINⅢ72.6%(114/157)，陰道鏡活檢漏診宮頸浸潤癌24例 (均為早期浸潤癌)，陰道鏡活檢分別診斷為宮頸低級別病變1例，CINⅡ2例，CINⅢ21例，不同病變級別漏診率間差異有統計學意義 (χ2=27.537，P＜0.01);陰道鏡聯合宮頸錐切診斷宮頸浸潤癌93例，占94.9%，且80.6%(75/93)為早期浸潤癌。結論 陰道鏡聯合宮頸錐切可實現宮頸癌的正確診斷和早期診斷，并避免隱匿性宮頸癌的漏診。

宮頸癌;宮頸上皮內瘤變;陰道鏡檢查;宮頸錐切

宮頸癌的致病原因已基本明確，即人乳頭狀瘤病毒(HPV)感染所致，宮頸上皮內瘤變 (CIN)作為宮頸癌的癌前病變，與宮頸癌有共同的致病原因。人感染HPV后發生宮頸癌的只是極少數，但發生CIN后特別是高級別CIN(CINⅡ、Ⅲ)之后，發生宮頸癌的機會就明顯增加了。因此，早期診斷、正確處理高級別CIN對防止宮頸癌的發生具有十分重要的意義。為探討宮頸癌的早期診斷方法和高級別CIN的正確處理，現就我院陰道鏡聯合宮頸錐切診斷高級別CIN及宮頸癌604例報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2005年1月—2011年12月經病理檢查診斷為高級別CIN和宮頸浸潤癌的全部病例作為研究對象，共計604例。

1.2 篩查診斷方法 按照宮頸癌三階梯細胞學、陰道鏡、病理組織學篩查診斷，具體方法參見曹樹軍等［1］報道的方法。

1.3 治療方法 CIN首選宮頸錐切治療，錐切方法采用冷刀錐切或宮頸電環錐切 (Leep手術)，手術方法按照曹樹軍等［2］報道的方法實行，錐切標本再次病理檢查，浸潤癌者補充Ⅱ～Ⅲ型廣泛子宮切除及盆腔淋巴結切除，部分CINⅢ無生育要求者錐切后補充標準全子宮切除。部分CIN病例拒絕宮頸錐切要求直接切除子宮即行標準全子宮切除或Ⅰ型廣泛子宮切除，術后病理診斷浸潤癌者補充盆腔淋巴結切除或放化療。浸潤癌病例按臨床分期實行Ⅱ～Ⅲ型廣泛子宮切除及盆腔淋巴結切除或放化療。

1.4 病理診斷 陰道鏡活檢、宮頸錐切、全子宮切除標本均行病理檢查，明確診斷。取病變級別最高者為最后診斷，其標本獲取方法為確診方法。

1.5 統計學方法 采用SPSS 11.0軟件進行數據分析，計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 本組最后診斷宮頸癌患者98例，年齡27～85歲，平均年齡為 (47±13)歲，高發年齡35～55歲 (占65.3%，64/98)。主要表現為:白帶增多、陰道排液12例，性交后出血、不規則陰道出血78例。檢查見宮頸上皮糜爛樣病變55例，增生性病變38例，接觸性出血42例，無表現5例。細胞學檢查結果:未見上皮內病變細胞或惡性細胞(NIML)8例，無明確診斷意義的非典型鱗狀細胞 (ASCUS)32例，非典型鱗狀細胞不除外高度鱗狀上皮內病變(ASCUS－H)32例，鱗狀上皮內低度病變 (LISL)12例，鱗狀上皮內高度病變 (HISL)14例。宮頸CIN 506例 (其中CINⅡ306例，CINⅢ 200例)，年齡20～84歲，平均年齡(38±9)歲，高發年齡25～45歲 (占74.5%，377/506)。主要表現:白帶增多、陰道排液168例，性交后出血、不規則陰道出血93例。檢查見宮頸上皮糜爛樣病變366例，增生性病變3例，接觸性出血50例，無表現137例。細胞學檢查結果:NIML 24例，ASCUS 310例，ASCUS－H 112例，LISL 40例，HISL 20例。

2.2 陰道鏡診斷CIN及宮頸癌結果 本組604例，初次治療前均行陰道鏡檢查多點活檢病理檢查，診斷CIN 530例 (其中不除外 CIN 9例，CINⅠ 26例，CINⅡ 306例，CINⅢ 189例)，宮頸浸潤癌74例 (其中早期浸潤癌56例，晚期浸潤癌18例)。

2.3 宮頸錐切診斷CIN及宮頸癌結果 CIN接受宮頸錐切治療371例，錐切標本與陰道鏡活檢標本診斷情況比較見表1。其中85例錐切后補充全子宮切除或廣泛子宮切除術，未再發現病變升級病例。

CIN拒絕先行宮頸錐切，直接實施全子宮切除49例，其中合并子宮肌瘤有手術指征16例 (發現浸潤癌2例)，CINⅢ不除外浸潤癌3例 (證實浸潤癌2例)、全子宮切除29例(發現浸潤癌1例)，CINⅠ恐癌堅決要求全子宮切除1例。術后診斷與陰道鏡診斷比較見表2。

表1、2資料顯示陰道鏡多點活檢診斷高級別CIN的診斷符合率為61.6%(237/385)，其中CINⅡ診斷符合率53.9%(123/228)，CINⅢ符合率72.6%(114/157)。陰道鏡多點活檢漏診浸潤癌24例，漏診率為5.7%(24/420)。

2.4 陰道鏡聯合宮頸錐切診斷早期宮頸癌 以最初發現最高級別病變的方法為確診方法，本組資料最終診斷CIN 506例(CINⅡ306例，CINⅢ200例)，宮頸浸潤癌98例，其中Ⅰ期71例 (ⅠA期23例，ⅠB期48例)，Ⅱ期21例 (ⅡA期9例，ⅡB期12例)，Ⅲ期5例，Ⅳ期1例，宮頸癌病理類型為鱗癌87例，腺癌10例，腺鱗癌1例。

陰道鏡聯合宮頸錐切診斷宮頸癌93例，占94.9%，且80.6%為早期浸潤癌。5例浸潤癌通過全子宮切除明確診斷，若能對陰道鏡活檢診斷不除外浸潤癌病例全部選擇診斷性宮頸錐切而不是全子宮切除，則可能正確診斷所有浸潤癌病例，避免漏診發生。陰道鏡活檢漏診的24例宮頸癌均是早期病例，陰道鏡活檢分別診斷為:低級別病變1例，占2.9%(1/35)，實為不除外CIN病例，經宮腔鏡檢查確診為宮頸腺癌;CINⅡ2例，漏診率為0.9%(2/228)，經錐切明確診斷;CINⅢ21例，漏診率為13.4%(21/157)，含不除外浸潤癌10病例，經錐切確診16例，全子宮切除確診5例。不同級別病變，浸潤癌漏診率間差異有統計學意義 (χ2=27.537，P＜0.01)。見表3。

表1 宮頸錐切與陰道鏡活檢病理診斷比較Table 1 Comparison of pathology diagnosis of cervical conization and colposcopy

表2 直接子宮切除標本與陰道鏡活檢病理診斷比較Table 2 Comparison of pathology diagnosis of hysterectomy and colposcopy

表3 最終確診方法Table 3 The final way of diagnosis

3 討論

3.1 陰道鏡檢查聯合宮頸錐切是早期診斷宮頸癌的最佳組合

宮頸癌和CIN的診斷均需遵循細胞學、陰道鏡檢查、組織病理學檢查三階梯篩查診斷流程，細胞學檢查適用于大面積人群篩查，若能聯合HPV－DNA檢測，對細胞學檢查異常的病例進一步處理更具指導價值，而對于細胞學異常、臨床疑癌病例實行陰道鏡檢查多點活檢、組織病理學檢查是臨床最常用的確診方法。本研究顯示，85.9%(519/604)的高級別CIN和宮頸癌是通過陰道鏡多點活檢明確診斷的，陰道鏡檢查在早期診斷CIN和宮頸癌中具有十分重要的作用是顯而易見的，受到廣泛認可與肯定。但陰道鏡多點活檢診斷高級別CIN與宮頸錐切、全子宮切除標本的診斷符合率僅61.6%，浸潤癌漏診率為5.7%，與呂衛國等［3］報道的診斷符合率69.3%，浸潤癌漏診率11.8%相近。提示陰道鏡檢查識別病變、活檢取材存在局限性，對確定有無浸潤癌及浸潤深度有一定難度。說明陰道鏡多點活檢不能發現隱匿性宮頸癌、與宮頸錐切病理檢查結果有一定的差異是客觀存在的，兩者不能相互替代，與譚先杰等［4］研究報道結果一致。因此，對陰道鏡檢查診斷高級別病變累及腺體、原位癌、不除外浸潤癌及圖像不滿意者，首選診斷性宮頸錐切，能及時發現隱匿性宮頸癌及其浸潤深度、范圍，實現早期準確診斷，是診斷環節避免浸潤癌漏診發生的最佳補救措施，兩者聯合應用是最佳組合，可達到相互補充的作用。值得一提的是即使兩者聯合應用也仍有可能漏診高位宮頸腺癌，由于宮頸腺癌多位于宮頸管內，有的位置較高，陰道鏡無法取材，錐切有時也無法切取。本研究有1例細胞學異常，陰道鏡檢查未發現異常病變，磁共振檢查顯示宮頸管內占位病變，位置較高，估計錐切到病灶有難度，就在錐切前先行宮腔鏡檢查，結果發現病灶在宮頸內口水平，切取組織病理檢查診斷為宮頸腺癌，若直接錐切也可能漏診。因此，對不除外腺癌的患者，需要配合頸管刮術或宮腔鏡檢查有望及時確診。

宮頸錐切方法可用冷刀錐切，也可用電刀錐切，或用電環切即LEEP手術，各種錐切方法繁簡不同，診斷價值存在一定的差異，但治療效果相當一致。由于LEEP手術操作簡便，已在臨床廣泛應用，若能注意控制電刀功能、切割方式、切割模式與速度，可避免電刀對組織切緣的影響。近年來的研究報道認為電刀錐切與冷刀錐切結果相當，正確使用電刀錐切技巧，可避免對切緣的影響［5］。

3.2 宮頸錐切是高級別CIN的首選治療手段，也是發現隱匿性宮頸癌的主要方法 陰道鏡多點活檢診斷宮頸病變的準確性受到多種因素的影響，如取材部位、范圍、深淺、大小以及宮頸病變的多中心性和無法取到宮頸管內病灶等，始終存在一定的缺陷與不足，已成為不爭的事實。本研究提示，隱匿性宮頸癌發生率為5.7%，多隱匿在CIN中，其中CINⅢ中發生率為13.4%，即病變級別越高浸潤癌漏診發生率越高，也有個別病例僅有細胞學異常 (腺癌居多)。與左欣等［6］報道的高級別CIN中宮頸癌漏診率為10%相近。因此，CIN的正確處理至關重要，不僅要取得最佳治療效果，還要及時發現隱匿性宮頸癌，首選錐切是治療環節杜絕浸潤癌漏診，及時發現隱匿性宮頸癌的關鍵措施。

本研究顯示:陰道鏡活檢診斷高級別CIN 385例，錐切和全子宮切除后病理診斷完全符合率僅為61.6%，其中CINⅡ53.9%、CINⅢ72.6%。基于陰道鏡活檢診斷CIN的準確性不夠高，CIN的處理方法選擇就非常重要，即要避免過度治療和治療不足，更要避免浸潤癌漏診，首選宮頸錐切治療，組織標本再次病理檢查可達此目的。本研究顯示，337例高級別CIN選擇錐切治療，319例得到正確處理，發現隱匿性浸潤癌18例，依據臨床分期及年齡、生育要求也得到了正確的進一步治療。進一步說明宮頸錐切作為高級別CIN治療的首選方法是最適當的選擇。本研究還顯示，個別低級別CIN中也可能存在隱匿性宮頸癌，本院同期實施CINⅠ宮頸錐切治療420例，發現病變升級34例，其中浸潤癌1例。因此，宮頸錐切在低級別CIN的治療中也具有重要地位，特別是陰道鏡檢查不滿意、病變累及腺體或不除外高級別病變者，也應首選宮頸錐切治療較為妥當，需要慎重使用物理治療手段。

本研究顯示，高級別CIN 49例拒絕宮頸錐切，直接行全子宮切除 (合并子宮肌瘤16例，不除外浸潤癌3例)，術后發現浸潤癌 5例 (陰道鏡均診斷為 CINⅢ，占 CINⅢ的17.2%)，追加手術或放化療，雖然年齡均較大，無生育要求，患者要求手術，部分病例還存在子宮肌瘤有手術指征，但是，直接行子宮切除仍存在一定的盲目性，對CIN的治療有過度現象，對升級浸潤癌者又存在治療不足，給下一步的治療帶來一定的難度與困難，勢必影響患者的預后。Kesic等［7］報道106例CINⅢ患者全子宮切除術后病理診斷有26.4%的病例存在宮頸微小浸潤癌和浸潤癌，也說明了這一現象。因此，本研究認為陰道鏡診斷高級別CIN直接行全子宮切除不可取，應當避免，值得注意。

總之，宮頸癌三階梯篩查特別是陰道鏡下活檢是早期診斷宮頸癌的主要方法，但要避免微小浸潤癌漏診要靠陰道鏡和宮頸錐切聯合使用，錐切是避免宮頸癌漏診、及時發現隱匿性宮頸癌的主要手段，即不除外宮頸癌時、高級別CIN治療時均應首選宮頸錐切。

1 曹樹軍，朱凌，錢金風，等.宮頸上皮內瘤變750例診斷與治療分析 ［J］.中國綜合臨床，2011，27(6):563－567.

2 曹樹軍，朱凌，錢金風，等.宮頸錐形切除術診治宮頸上皮內瘤變的臨床價值 (附303例報告)［J］.現代婦產科進展，2009，18(10):29－33.

3 呂衛國，沈源明，葉楓，等.陰道鏡直視下活檢診斷宮頸上皮內瘤變準確性的評價 ［J］.中華醫學雜志，2006，86(5):303－306.

4 譚先杰，吳鳴，郎景和，等.子宮頸錐形切除術相關問題探討(附390例臨床分析)［J］.中國臨床腫瘤，2009，36(18):1071－1075.

5 楊惠娟，張玉勤，唐美琴，等.應用普通電刀宮頸錐切術診治宮頸上皮內瘤變和微小浸潤癌的臨床觀察 ［J］.中國癌癥雜志，2006，16(11):922－925.

6 左欣，楊慧云.宮頸錐切術在診斷宮頸上皮內瘤樣病變和早期宮頸癌中的價值［J］.中國婦產科臨床雜志，2009，10(2):102－104.

7 Kesic V，Dokic M，Atanackovic J，et al.Hysterectomy for treatment of CIN ［J］.J Low Genit Dis，2003，7(1):32－35.

Colposcope Combined with Cervical Conization for the Early Diagnosis of Cervical Cancer

CAO Shu－jun，SHI Huazhen，ZHU Chun －mei，et al.Department of Obstetrics and Gynecology，the First People's Hospital Songjiang Branch Affiliated to Shanghai Jiaotong University，Shanghai 201600，China

ObjectiveTo evaluate the value of colposcopy combined with cervical conization for the early diagnosis of cervical cancer.MethodsA total of 604 cases who were diagnosed with high grade cervical intraepithelial neoplasia(CINⅡ，Ⅲ)or cervical cancer by pathology in our hospital between January 2005 to December 2011 were collected.Their clinical pathological data were retrospectively studied.ResultsColposcopy and biopsy suggested 35 cases of low－grade cervical lesions，306 cases of CINⅡ，189 cases of CINⅢ and 74 cases of invasive cervical carcinoma(ICC).A total of 371 cases of CIN

cervical conization，and 19 cases were diagnosed as ICC;49 CIN cases received hysterectomy，and 5 cases of ICC were found.Some CINⅢ cases were further treated with hysterectomy after cervical conization，and no upgraded cases were found.The accuracy rate of colposcopy and biopsy in detecting high grade CIN was 53.9%(123/228)and 72.6%(114/157)for CINⅡand CINⅢ，respectively.Twenty－four cases of ICC were missed in the diagnosis by colposcopy and biopsy，and they were diagnosed as 1 case of low－grade cervical lesions，2 cases of CINⅡ and 21 CINⅢ.The higher the lesion grade，the higher the rate of missed diagnosis(P＜0.01).Ninety－three cases of ICC were detected by colposcopy combined with cervical conization with the detection rate of 94.9%，and 80.6% (75/93)of them were early invasive carcinoma.ConclusionColposcopy combined with cervical conization has the potential to provide accurate and early diagnosis，and can avoid missed diagnosis of concealed cervical cancer.

Cervical cancer;Cervical intraepithelial neoplasia;Colposcopy;Cervical conization

R 713.44

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2013.02.013

上海市松江區醫學領先專業建設項目 (QW20090206)

201600上海市，上海交通大學附屬第一人民醫院松江分院婦產科 (曹樹軍，施華珍，朱春梅，金艷，原瑋，錢金風)，病理科 (楊道華)

曹樹軍，201600上海市，上海交通大學附屬第一人民醫院松江分院婦產科;E－mail:shujun－cao@163.com

2012－11－11;

2013－01－08)

(本文編輯:崔沙沙)