心理干預(yù)對(duì)糖尿病患者焦慮抑郁癥狀及血糖控制影響的Meta分析

付明媚，董雅娟

心理干預(yù)對(duì)糖尿病患者焦慮抑郁癥狀及血糖控制影響的Meta分析

付明媚，董雅娟

目的 采用Meta分析的方法探討心理干預(yù)對(duì)我國(guó)糖尿病患者焦慮抑郁癥狀及血糖控制的影響。方法計(jì)算機(jī)檢索萬(wàn)方、維普、CNKI及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)等中文數(shù)據(jù)庫(kù)，全面收集有關(guān)心理干預(yù)對(duì)糖尿病患者焦慮抑郁癥狀及血糖控制影響的臨床對(duì)照試驗(yàn)，匯總數(shù)據(jù)采用RevMan 5.1.6和Stata 12.0進(jìn)行分析，兩組之間差異采用SMD或OR及其95%CI描述。結(jié)果 根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入25個(gè)臨床對(duì)照試驗(yàn)，包括2 417例糖尿病患者，其中心理干預(yù)組1 239例，對(duì)照組1 178例。Meta分析結(jié)果表明:治療前，心理干預(yù)組與對(duì)照組患者抑郁自評(píng)量表 (SDS)評(píng)分和焦慮自評(píng)量表 (SAS)評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);治療后，兩組之間SDS評(píng)分〔SMD=－1.32，95%CI(－1.74，－0.90)，P＜0.00001〕和SAS評(píng)分〔SMD=－1.06，95%CI(－1.62，－0.50)，P=0.0002〕差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，治療后兩組之間空腹血糖〔SMD=－1.18，95%CI(－1.56，－0.81)，P＜0.00001〕、餐后2 h血糖〔SMD=－0.62，95%CI(－0.74，－0.50)，P＜0.00001〕及糖化血紅蛋白水平〔SMD= －1.35，95%CI(－2.02，－0.68)，P＜0.0001〕差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。結(jié)論 現(xiàn)有證據(jù)表明，心理干預(yù)可有效地改善糖尿病患者的抑郁和焦慮癥狀，并可較好地控制血糖水平，顯著降低空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖及糖化血紅蛋白水平。由于納入研究質(zhì)量及數(shù)量有限，本研究結(jié)論尚需大樣本高質(zhì)量臨床研究進(jìn)行證實(shí)。

心理干預(yù);糖尿病;焦慮;抑郁;臨床對(duì)照研究;Meta分析

糖尿病可引發(fā)多種心理疾病，心理疾病又可影響糖尿病的代謝控制，故心理學(xué)家認(rèn)為在藥物治療的同時(shí)，心理干預(yù)對(duì)于糖尿病患者改善心理狀態(tài)及血糖控制具有重要意義［1］。然而，心理干預(yù)對(duì)糖尿病患者焦慮抑郁癥狀及血糖控制的影響如何尚存爭(zhēng)議。本研究旨在運(yùn)用偱證醫(yī)學(xué)Meta分析方法，全面收集有關(guān)臨床對(duì)照試驗(yàn)，以探討心理干預(yù)對(duì)糖尿病患者焦慮抑郁癥狀及血糖控制情況的影響，以期為臨床治療糖尿病提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索萬(wàn)方、維普、CNKI及中國(guó)生物醫(yī)學(xué) (CBM)等中文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索年限從建庫(kù)至2012年2月;手工檢索相關(guān)中文期刊、會(huì)議論文、學(xué)位論文等，并檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)以獲取補(bǔ)充資料。由兩位研究者分別獨(dú)立篩選文獻(xiàn)并提取數(shù)據(jù)。文獻(xiàn)檢索采用自由詞+主題詞方式檢索，中文檢索詞包括:糖尿病、心理干預(yù)、抑郁癥狀、血糖控制、臨床對(duì)照試驗(yàn)等。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究類型:心理干預(yù)對(duì)糖尿病患者焦慮抑郁癥狀及血糖控制影響的臨床對(duì)照試驗(yàn);(2)研究對(duì)象:所有入組患者均臨床診斷為糖尿病;(3)研究樣本量:納入研究樣本量大于15例;(4)數(shù)據(jù)完整性:納入文獻(xiàn)均提供完整的病例資料、血糖水平、焦慮癥狀評(píng)分、抑郁癥狀評(píng)分及改善率等數(shù)據(jù)。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病例報(bào)告、文摘、綜述、講座、述評(píng)等;(2)入組患者無(wú)明確臨床診斷;(3)納入文獻(xiàn)樣本量小于15例;(4)數(shù)據(jù)資料有誤或數(shù)據(jù)不完整無(wú)法提取相關(guān)數(shù)據(jù)資料;(5)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩位研究者分別獨(dú)立提取文獻(xiàn)信息，其中包括研究作者、發(fā)表時(shí)間、病例數(shù)、平均年齡、性別比例、診斷標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)措施、血糖水平、焦慮癥狀評(píng)分、抑郁癥狀評(píng)分及改善率等。如存在爭(zhēng)議，通過(guò)與第三方討論解決分歧。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)由兩位研究者獨(dú)立完成，方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)根據(jù)本研究?jī)?nèi)容設(shè)計(jì)，對(duì)每個(gè)研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)涉及以下10項(xiàng):(1)隨機(jī)分組方法;(2)分配隱藏情況;(3)是否采用盲法;(4)是否描述退出及失訪;(5)診斷明確與否;(6)病例數(shù)是否大于30例;(7)組間基線特征是否相似;(8)是否詳細(xì)描述心理干預(yù)措施;(9)數(shù)據(jù)完整無(wú)缺陷;(10)討論中提及設(shè)計(jì)局限性與否。每項(xiàng)1分，最高10分，8～10分為高質(zhì)量研究 (A級(jí))，6～7分為中等質(zhì)量研究 (B級(jí))，6分以下為低質(zhì)量研究 (C級(jí))。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 Meta分析采用Collaboration協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.1.6和Stata 12.0軟件進(jìn)行。采用SMD或OR及其95%CI評(píng)價(jià)［2］。各研究間的異質(zhì)性采用 χ2和 I2檢驗(yàn)評(píng)價(jià)［3］。當(dāng)研究間存在異質(zhì)性時(shí) (P＜0.1)，采用 DerSimonian and Laird所提出的隨機(jī)效應(yīng)模型分析［4］。發(fā)表偏移采用漏斗圖進(jìn)行評(píng)價(jià)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的基本特征 通過(guò)全面檢索相關(guān)文獻(xiàn)，最初檢索到61篇潛在研究，嚴(yán)格根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，最終有25篇［5－29］臨床對(duì)照試驗(yàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入本系統(tǒng)評(píng)價(jià)，包括2 417例糖尿病患者，其中心理干預(yù)組1 239例，對(duì)照組1 178例。納入研究的基線特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)見表1。文獻(xiàn)篩選過(guò)程見圖1。

表1 納入研究的基線特征Table 1 Baseline characteristics of included studies in meta－analysis

2.2 兩組差異 Meta分析結(jié)果表明:治療前，心理干預(yù)組與對(duì)照組患者抑郁自評(píng)量表 (SDS)評(píng)分和焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);治療后，心理干預(yù)組患者SDS評(píng)分和SAS評(píng)分低于對(duì)照組患者，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)。此外，治療前兩組之間空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白水平差異亦均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.06);治療后，兩組之間空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白水平差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)。見表2。

表2 兩組間各評(píng)價(jià)指標(biāo)差異Table 2 Differences of negative emotion and blood glucose control between two groups

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flowchart showing study selection procedure

2.3 發(fā)表偏移評(píng)價(jià) 發(fā)表偏移采用Begger's漏斗圖和Egger's線性回歸分析進(jìn)行評(píng)價(jià)。Egger's線性回歸分析即用于評(píng)價(jià)漏斗圖對(duì)稱性，其結(jié)果提示本系統(tǒng)評(píng)價(jià)無(wú)明顯發(fā)表偏移 (P＜0.05)。納入研究的發(fā)表偏移評(píng)價(jià)見表3。

表3 納入文獻(xiàn)發(fā)表偏移評(píng)價(jià)Table 3 Publication bias of the literatures

3 討論

臨床上糖尿病是一種常見的心身疾病，它的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸不僅與各種生物因素有關(guān)，還與社會(huì)心理因素有關(guān);心理因素在糖尿病發(fā)生、發(fā)展、治療、康復(fù)的過(guò)程中起重要作用。糖尿病患者常合并焦慮、抑郁等不良情緒，其發(fā)生率明顯高于普通人群。糖尿病合并心理不良情緒可能與以下因素有關(guān):(1)糖尿病病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，病情逐漸加重，合并癥和并發(fā)癥隨之增多，需要長(zhǎng)期服藥，長(zhǎng)期控制飲食;(2)患病后出現(xiàn)社會(huì)角色的變化，甚至受到家庭和社會(huì)成員的厭煩，患者有無(wú)用的感覺;(3)患者對(duì)疾病缺乏正確的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為無(wú)法治愈，因而對(duì)前途失去信心，導(dǎo)致焦慮或抑郁情緒出現(xiàn)。相關(guān)研究顯示，負(fù)性情緒使糖尿病患者處于應(yīng)激狀態(tài)而使一系列升糖激素(如皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素)分泌增加;或?qū)е乱葝u素敏感性減弱，誘發(fā)胰島素抵抗，從而導(dǎo)致血糖控制不良。因此，建議對(duì)糖尿病患者進(jìn)行常規(guī)心理護(hù)理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)潛在的心理問題，避免抑郁、焦慮情緒的出現(xiàn);對(duì)糖尿病合并抑郁情緒的患者需進(jìn)行及時(shí)有效的護(hù)理干預(yù)，正確評(píng)估患者的抑郁程度及其影響因素，以改善其焦慮、抑郁心理，使血糖易于控制，減少住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用，減輕各種壓力，減少負(fù)性事件的刺激，形成良性循環(huán)，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量。

本研究采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)Meta分析的方法，全面收集了有關(guān)心理干預(yù)對(duì)糖尿病患者焦慮抑郁癥狀及血糖控制影響的臨床對(duì)照試驗(yàn)，最終有25篇臨床對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)入本系統(tǒng)評(píng)價(jià)。Meta分析結(jié)果表明:與對(duì)照組相比，治療后心理干預(yù)組患者SDS評(píng)分和SAS評(píng)分明顯降低，提示心理干預(yù)可顯著改善糖尿病患者不良心理情緒。此外，心理干預(yù)組患者空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白水平亦明顯低于對(duì)照組患者，也提示心理干預(yù)可使糖尿病患者血糖水平得到更好的控制。侯慶［30］研究表明，交感神經(jīng)興奮者易出現(xiàn)情緒緊張，而交感神經(jīng)抑制者易出現(xiàn)情緒低落，從而引起的糖皮質(zhì)激素增加，導(dǎo)致血糖水平的升高。王湘等［31］研究證實(shí)，社會(huì)心理因素能夠影響糖尿病患者的血糖控制。Sugimori等［32］研究進(jìn)一步證實(shí)，心理社會(huì)因素在糖尿病的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，尤其是不良情緒和焦慮、抑郁對(duì)糖尿病的代謝控制及病情轉(zhuǎn)歸有消極影響。上述研究結(jié)果與本Meta分析結(jié)果相一致，進(jìn)一步證實(shí)結(jié)果的真實(shí)可信。本研究納入和排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，文獻(xiàn)收集較全面，結(jié)果可信度高，但本研究也存在以下局限性:(1)納入研究質(zhì)量不均且數(shù)量有限;(2)納入研究?jī)H限于中文文獻(xiàn)，可能導(dǎo)致語(yǔ)言偏倚;(3)納入研究觀察的評(píng)價(jià)指標(biāo)未包括血糖控制率、不良反應(yīng)發(fā)生情況等重要指標(biāo)，導(dǎo)致患者最關(guān)心的指標(biāo)缺失，從而降低了本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

通過(guò)對(duì)納入研究的綜合分析，我們得到以下初步結(jié)論:心理干預(yù)可有效地改善糖尿病患者的抑郁和焦慮癥狀，并可較好地控制血糖水平，顯著降低空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白水平。由于納入研究方法學(xué)質(zhì)量不均，及研究間診斷標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)方法、失訪描述等方面存在的差異，這一結(jié)論尚需更多設(shè)計(jì)嚴(yán)格的高質(zhì)量臨床研究加以證實(shí)。

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Effect of Psychological Intervention on Depression Symptoms and Blood Glucose Level of Patients with Diabetes Mellitus in China:A Meta－analysis

FU Ming－mei，DONG Ya－juan.Department of Endocrinology，the Fourth Affiliated Hospital of China Medical University，Shenyang 110032，China

ObjectiveTo investigate the effect of psychological intervention on depression symptoms and blood glucose level of patients with diabetes mellitus using meta － analysis.MethodsWan Fang，CNKI，VIP and CBM databases were searched for clinical controlled trials on effect of psychological intervention on depression symptoms and blood glucose level of patients with diabetes mellitus.Data were analyzed with RevMan 5.1.6 and Stata 12.0 softwares.Resultswere described as standardized mean difference or odds ratio with 95%confidence intervals.ResultsA total of 25 clinical controlled trials involving 2 417 diabetes mellitus patients(1 239 in intervention group and 1 178 in control group)were included in this systematic review.Meta－analysis showed that significant difference of self－rating depression scale and self－rating anxiety scale scores between the two groups appeared after the intervention(P ＜0.05).Fasting plasma glucose，postprandial glucose，and HbA1calso became significantly different between the two groups after the intervention(P＜0.05).ConclusionThe present data suggest that psychological intervention may improve depression symptoms and have good blood glucose control for patients with diabetes mellitus.Further well－designed randomized controlled trials with large sample size are needed to confirm current conclusions.

Psychological intervention;Diabetes mellitus;Anxiety;Depression;Clinical controlled trials;Metaanalysis

R 587.1

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2013.02.025

110032遼寧省沈陽(yáng)市，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院內(nèi)分泌科

付明媚，110032遼寧省沈陽(yáng)市，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院內(nèi)分泌科;E－mail:cmu4h_fmm@126.com

2012－10－03;

2012－12－01)

(本文編輯:邢煜)