隱源性機(jī)化性肺炎一例診治分析

于 洋， 韓春生，疏欣楊， 張紓難

隱源性機(jī)化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia，COP)是指沒有明確的致病原因(如感染)或伴隨其他臨床疾病(如結(jié)締組織疾病)而出現(xiàn)的機(jī)化性肺炎，有比較獨(dú)特的臨床、病理、影像學(xué)特點(diǎn)，是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(idiopathic intemtitiai pneumonia，IIP)的一個(gè)亞型[1]。1983年Davison等[2]首次報(bào)道8例具有肺泡內(nèi)機(jī)化的間質(zhì)性肺疾病并獨(dú)立命名。1985年Epler等[3]總結(jié)了50多例相似病理改變的臨床癥候群，提出使用閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎(bronchiolitis obliterans organizing pneumonia，BOOP)命名，為了與縮窄性支氣管炎鑒別， 2002年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ATS/ERS)建議用COP作為本病的診斷名稱。因?yàn)镃OP臨床-影像-病理的獨(dú)特特征，掌握其特點(diǎn)并及時(shí)做出診斷和治療非常重要。我科去年曾收治1例COP患者，隨訪至今，現(xiàn)將其診治情況報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，74歲，主因“反復(fù)咳嗽、咳痰1個(gè)月，加重5 d”于2011-10-24入院。患者1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳黃色黏痰、鼻塞流涕等癥狀，偶有喘息，無發(fā)熱、胸悶及呼吸困難等，就診于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)服務(wù)站，給予頭孢類藥物口服，咳嗽癥狀無明顯緩解。5 d前患者無明顯誘因咳嗽、咳痰等癥狀加重，咳嗽夜間較重，咳黃色黏痰，量多難咳，就診于我科門診。胸部X線檢查示：雙肺多發(fā)團(tuán)片影(見圖1)。查體：體溫37.1 ℃，雙肺叩診清音，呼吸音粗，雙肺聞及散在爆裂音，心腹部未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.52×109/L，中性粒細(xì)胞比例74.4%；紅細(xì)胞沉降率(ESR)41 mm/h，痰培養(yǎng)(-)，結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)(-)，免疫類指標(biāo)(-)，1,3-β-D葡聚糖檢測(cè)(G試驗(yàn)) (-)，胸部CT示雙肺多發(fā)斑片影，見支氣管充氣征，首先考慮炎性病變可能(見圖2)。初步診斷咳嗽原因待查，肺部感染？隱源性機(jī)化性肺炎？先后給予頭孢唑肟、左氧氟沙星抗感染，沐舒坦、痰熱清化痰等治療10 d后，患者仍間斷咳嗽，咳少量白色黏痰。復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：血常規(guī)示白細(xì)胞7.18×109/L，中性粒細(xì)胞比例73.8%；多次痰培養(yǎng)(-)，抗酸染色查找抗酸桿菌(-)，痰找癌細(xì)胞(-)；肺功能檢查示阻塞性通氣障礙，1秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)為66.48%。支氣管鏡檢查未見異常，血?dú)夥治鑫匆姰惓＃瑥?fù)查胸部高分辨CT未見明顯變化，仍見多發(fā)斑片影，無吸收。根據(jù)患者臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，高度懷疑COP，為進(jìn)一步明確診斷行CT引導(dǎo)下胸部病變穿刺活檢，病理診斷為上皮樣肉芽腫炎(見圖3、4)，最后診斷為COP。停用抗菌藥物，給予潑尼松30 mg/次口服， 1次/d，2 d后患者咳嗽癥狀明顯減輕，帶藥出院，繼續(xù)服用潑尼松。2周后門診復(fù)查，已無咳嗽、咳痰癥狀，一般情況好。胸部CT示雙肺斑片影明顯吸收(見圖5)。3個(gè)月后復(fù)查胸部CT示雙肺斑片影基本吸收，無咳嗽等癥狀，無復(fù)發(fā)。現(xiàn)患者一般情況良好，已堅(jiān)持服用潑尼松8個(gè)月，現(xiàn)劑量維持在5 mg/次，1次/d，隨訪至今未再?gòu)?fù)發(fā)。

圖1 患者入院時(shí)胸部X線示雙肺多發(fā)斑片影

Figure1 Chest X-ray showed multiple lung patches shadow when the patient admitted to hospital

圖2 入院時(shí)胸部CT示兩肺多發(fā)斑片影，磨玻璃影，見“支氣管充氣征”

Figure2 Chest CT showed both lungs with multiple patches shadow,ground glass,and "air bronchogram" when the patient admitted to hospital

圖3 病變肺組織活檢病理見大量成纖維細(xì)胞，肉芽腫炎(HE,×200)

Figure3 Biopsy histopathology showed a large number of fibroblasts,granulomatous inflammation

圖4 病理示大量梭狀的成纖維細(xì)胞(HE,×400)

圖5 激素治療2周后胸部CT示雙肺斑片影明顯吸收

Figure5 Chest CT showed bilateral pulmonary plaques shadow significant absorption after two weeks of corticosteroid therapy

2 討論

2.1 本病例的臨床特點(diǎn) 老年女性，平素體健，無風(fēng)濕免疫病等慢性病史、無粉塵接觸史，最主要的癥狀為咳嗽、咳痰，雙肺可聞及爆裂音，影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺多發(fā)斑片影，呈現(xiàn)出影像學(xué)表現(xiàn)較重而臨床癥狀較輕的特點(diǎn)，這對(duì)診斷COP具有獨(dú)特的提示意義。病原學(xué)檢查未見陽(yáng)性，抗菌藥物治療無效，肺穿刺活組織病理檢查提示機(jī)化性肺炎，臨床癥狀和體征在口服潑尼松治療后迅速好轉(zhuǎn)。因?yàn)镃OP沒有特征性的臨床癥狀，容易誤診，故對(duì)COP進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，有助于提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

2.2 COP的診斷 因BOOP樣改變?cè)谄渌g質(zhì)性肺病和肺部腫瘤疾病中也常見到，所以COP的病理是非特異性改變。臨床癥狀和影像學(xué)對(duì)診斷COP有提示作用，有臨床特征、影像學(xué)表現(xiàn)，再結(jié)合病理改變，并除外其他已知因素后才可以診斷COP。

2.2.1 COP臨床特征 在臨床上COP少見，男女患病率基本相同，發(fā)病年齡多見40～60歲，目前病因尚不清楚，一般表現(xiàn)為緩慢或亞急性起病，病程約為2個(gè)月，常見發(fā)熱、咽痛、乏力等流感樣癥狀。常見臨床癥狀為輕重不等的呼吸困難和咳嗽，少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性的呼吸困難。患者ESR和CRP常明顯升高。

2.2.2 COP的影像學(xué)表現(xiàn) 在影像學(xué)上，COP的表現(xiàn)多種多樣，以肺磨玻璃樣變、肺實(shí)變最常見。臨床上常見3種類型：(1)雙肺多發(fā)浸潤(rùn)斑片型，表現(xiàn)為雙側(cè)分布的斑片影，可以自行游走，陰影直徑為3～5 cm，大到整個(gè)肺葉，密度從磨玻璃到實(shí)變，邊界不清，可見“支氣管充氣征”；(2)孤立局灶型，病灶為孤立的致密影，可見空洞，上肺多見，致密影內(nèi)常可見“支氣管充氣征”，邊界清楚，表現(xiàn)為圓形或結(jié)節(jié)型，致密影常無進(jìn)展；(3)雙肺彌漫浸潤(rùn)型，常和特發(fā)性間質(zhì)性肺炎重疊出現(xiàn)，雙肺表現(xiàn)出彌漫性結(jié)節(jié)狀或網(wǎng)織狀結(jié)節(jié)樣改變，但是無蜂窩肺改變[4-5]。李惠萍等[6]總結(jié)25例COP的影像學(xué)表現(xiàn)，總結(jié)有“五多一少”特點(diǎn)，即：多形態(tài)性、雙肺多發(fā)性、多變性、多復(fù)發(fā)性、雙肺多受累及少見蜂窩肺。本例患者的胸部影像學(xué)示雙肺多發(fā)斑片狀磨玻璃影、多形態(tài)、見雙肺、多變，具有“五多一少”特征。

2.2.3 COP病理改變 在病理學(xué)上，COP的特點(diǎn)是在細(xì)支氣管管腔內(nèi)、肺泡內(nèi)、肺泡管形成息肉樣的肉芽組織[7-8]。COP的發(fā)病起初出現(xiàn)急性肺泡上皮細(xì)胞損傷，以致細(xì)胞壞死，基底膜暴露，血漿蛋白進(jìn)入肺泡腔并激活局部的凝血功能，造成纖維蛋白的沉積，激活炎性細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞，增生的膠原和基質(zhì)形成肉芽病變，正常肺泡結(jié)構(gòu)被取代，延伸到細(xì)支氣管，充填于細(xì)支氣管和肺泡腔。病理診斷對(duì)明確診斷COP非常重要，本病例正是取得肺組織病理示肉芽腫改變而明確診斷的。

在診斷上，COP是綜合臨床-影像-病理學(xué)特點(diǎn)做出的，當(dāng)患者出現(xiàn)下列臨床特點(diǎn)時(shí)可高度提示COP：(1)以亞急性起病，臨床上前期有流感樣癥狀，常有呼吸困難、干咳、發(fā)熱、體質(zhì)量減輕，聽診雙肺部爆裂音。(2)常規(guī)檢查見血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，ESR和CRP也升高。(3)胸部X線檢查見斑片狀影(或彌漫性網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀影)，可見游走。(4)多種抗菌藥物聯(lián)合治療無效，并能除外結(jié)核桿菌、真菌等引起的肺部感染。(5)患者肺部影像表現(xiàn)相對(duì)重，但一般狀況常較好， 2個(gè)月病灶不吸收，用肺部炎性改變吸收緩慢無法解釋。(6)糖皮質(zhì)激素治療后臨床癥狀明顯緩解。常需經(jīng)胸腔鏡下或開胸肺活組織病理檢查證實(shí)為肉芽腫改變才能確診。

2.3 COP的治療 在治療上以糖皮質(zhì)激素為主，糖皮質(zhì)激素可抑制細(xì)胞因子釋放，減輕炎性細(xì)胞或細(xì)胞因子的浸潤(rùn)，從而減少機(jī)化性、炎性滲出物以及肉芽組織的形成，能迅速緩解癥狀，清除肺部病灶。但糖皮質(zhì)激素的療程和劑量目前并不統(tǒng)一[9]。推薦潑尼松起始劑量0.75～1.50 mg·kg-1·d-1， 維持4～6周后逐漸減量至20～40 mg/d，治療3個(gè)月；后期改為隔日1次，5～10 mg/次,維持治療，療程1年，停藥過早有可能復(fù)發(fā)。對(duì)病情急速進(jìn)展或急性發(fā)病的患者可沖擊治療， 潑尼松500～1 000 mg，連用3～5 d，后改為潑尼松口服1 mg·kg-1·d-1；當(dāng)糖皮質(zhì)激素治療后癥狀無明顯改善，甚至長(zhǎng)時(shí)間治療后病情仍無改善時(shí)，可聯(lián)合使用環(huán)磷酰胺和硫唑嘌呤等細(xì)胞毒藥物，但難以評(píng)估其療效。在臨床上COP較少見，容易被誤診為肺纖維化、肺部感染等疾病，當(dāng)出現(xiàn)的臨床癥狀提示COP時(shí)要積極完善影像及病理等檢查，一旦確診早期給予足量糖皮質(zhì)激素治療，臨床癥狀、影像、病理的異常可迅速恢復(fù)，預(yù)后較佳。本例患者經(jīng)確診后立即給予糖皮質(zhì)激素口服，臨床癥狀迅速緩解，2周后影像學(xué)亦明顯改善，隨訪近1年一般情況好，未見復(fù)發(fā)。

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9 陳紅麗.趙澤林，黃修仁，等.經(jīng)支氣管鏡肺活檢病理證實(shí)隱源性機(jī)化性肺炎的臨床分析[J].臨床肺科雜志，2008，13(11)：1488-1489.