皮肌炎合并賁門癌的臨床及病理特點分析

康增軍，王 芳，李 娜

皮肌炎(dermatomyositis，DM)是一種自身免疫性微血管病，病變主要累及皮膚和骨骼肌，是特發性炎性肌病中的一種亞型。成人DM常與惡性腫瘤并存，隨年齡增大伴發腫瘤的概率增高。本文回顧性分析1例DM合并賁門癌老年男性患者的臨床及病理資料，以提高對DM合并惡性腫瘤的認識。

1 病例簡介

患者，男，71歲，主因“四肢近端肌肉進行性無力伴輕度吞咽困難和眼瞼部紫斑2個月余”于2007-01-24就診。緣于2個月前患者自覺雙上肢抬舉無力,雙腿蹲位站起、上臺階費力，后逐漸加重不能干活，同時出現吃飯慢、吞咽不利，穿衣、上下樓困難，日常生活需家人幫助。病程中有時“眼周圍皮膚發紅”，無發熱、關節疼痛及肢體麻木。病后消瘦明顯，體質量減輕2～3 kg，二便正常。曾于當地醫院就診輸液治療(藥名不詳)，病情無好轉來我院求治。既往高血壓病史20余年、糖尿病病史2年。查體：體型中等,雙上眼瞼輕度水腫、可見紫紅色斑片，手指遠端背部有薄丘疹鱗屑。全身淺表淋巴結未觸及腫大。心、肺、腹(-)。神經系統查體：意識清楚，語言流利，智力可，腦神經查體未見異常。雙上肢近端肌肌力Ⅲ+級，遠端肌肌力Ⅴ-級，雙下肢近端肌肌力Ⅲ+級，遠端肌肌力Ⅴ-級，腰帶肌肌力Ⅲ+級、眼及顏面肌肌力Ⅴ級。四肢肌張力正常，深、淺感覺無異常。生理反射對稱存在，未引出病理征。實驗室檢查：血、尿、便常規正常，紅細胞沉降率(ESR)46 mm/h(參考范圍：男0～15 mm/h)；血肌酸激酶(CK)145 U/L(參考范圍：25～130 U/L)，乳酸脫氫酶(LDH)302 U/L(參考范圍：80～285 U/L)，羥丁酸脫氫酶(HBDH)219 U/L(參考范圍：72～182 U/L)，天冬氨酸氨基轉移酶(AST)32 U/L(參考范圍：10～40 U/L)；C反應蛋白(CRP) 2 mg/L(參考范圍：<8 mg/L)；血清前清蛋白(PAB)1.45 g/L(參考范圍：0.21～0.30 g/L)；血清轉鐵蛋白(TRF)2.26 g/L(參考范圍：2.13～3.16 g/L)；免疫球蛋白：IgG 10.07 g/L(參考范圍：9.78～14.26 g/L)、IgM 1.45 g/L(參考范圍：0.60～1.61 g/L)、IgA 1.67 g/L(參考范圍：1.14～2.56 g/L)、補體C31.22 g/L(參考范圍：0.70～1.10 g/L)、C40.44 g/L(參考范圍：0.14～0.25 g/L)。胸部X線正常；肝膽胰脾、前列腺、膀胱彩超及顱腦CT均未見異常。左上肢肌電圖：部分被檢肌肉可見震顫、正相電位與波幅低、時限窄多相電位。患者簽署知情同意書后，于局部麻醉下行開放式左肱二頭肌活體組織檢查術(活檢)，液氮-異戊烷冷凍標本,7 μm冰凍連續切片,蘇木素-伊紅(HE) 、改良Gomiri 三色(MGT)、還原型輔酶I四唑氮還原酶(NADH-TR)、酸性磷酸酶(acid phosphatase)染色，光鏡下病理顯示：肌纖維直徑范圍在30～80 μm，偶見變性、再生肌纖維，未見壞死肌纖維；可見束周肌纖維萎縮，肌內膜、肌束膜、血管周圍炎性細胞浸潤，結締組織輕度增生。束周萎縮區NADH-TR活性深染。變性肌纖維和炎細胞浸潤區酸性磷酸酶活性增高(見圖1)。病理診斷為DM。電子纖維胃鏡示：賁門灶狀黏膜腺體重度不典型增生，可疑癌變。患者行胃大部切除術，賁門病變組織病理診斷為腺癌(見圖2)。患者術后肌力逐漸增加，1個月后復查ESR 25 mm/h、CK 59 U/L、LDH 176 U/L。

注：染色方法①HE，②MGT，③ NNADH-TR，④酸性磷酸酶

圖1 患者活檢肌連續冷凍切片組織化學染色

Figure1 Muscle biopsy continuous frozen section histochemistry staining

圖2 賁門部黏膜被異型細胞取代，瘤細胞大部分呈腺樣排列，可見肌層浸潤(×100)

Figure2 Deformed cells appeared in cardiac mucosa,mostly in adenoid arrangement,with muscle layer infiltrated

2 討論

DM屬于自身免疫性疾病,可單獨發病，也可以是其他疾病的表現形式。女性多發，男女比1∶2[1]。DM典型臨床表現為皮疹、肌無力、肌痛，ESR、CK水平升高，肌電圖呈肌源性異常。本例患者以四肢近端肌肉、咀嚼吞咽肌無力為主要臨床表現，因特征性皮疹不顯著很難與其他肌病、特發性炎性肌病各亞型相鑒別，本例肌活檢HE染色所見束周肌纖維萎縮，使該患者DM診斷確立。骨骼肌活檢病理分析是診斷與鑒別診斷最有價值的標準[2]，特別有助于無皮疹性DM的診斷，同時也為鑒別診斷提供了病理依據。

成人DM病因復雜，預后差。成人DM與惡性腫瘤的發生密切相關[3]，國外報告并存率為10%～50%[4]，可合并胃癌、卵巢癌、子宮癌、膽囊癌、肺癌、結直腸癌和非霍奇金淋巴瘤等,亞洲人常合并鼻咽癌，應引起重視。有學者認為DM可能是副腫瘤綜合征(paraneoplastic syndrome，PS)在骨骼肌中的表現形式，腫瘤可出現在DM之前或同時伴發，容易早期診斷，而多數患者是以DM為首發癥狀，之后才出現腫瘤的臨床表現，易導致漏診。因此尋找發生腫瘤的預測指標對于腫瘤的早期發現有重要意義。有關DM合并腫瘤的相關因素主要涉及以下幾方面:(1)發病年齡>45歲是DM合并惡性腫瘤的危險因素[5-7]。(2)腫瘤標記物:血清中癌胚抗原、甲胎蛋白等腫瘤標記物異常將有助于診斷。(3)ESR、CK水平升高可以作為DM合并腫瘤的一個標志,尤其是ESR>35 mm/h者應引起警惕[8]。這些預測指標應作為檢查常規，對所有成人DM均應提高警惕,積極行相關腫瘤篩查[9]。在有新癥狀出現時或診斷DM前3年內每年均應進行腫瘤抗原標記物、超聲、相關影像篩查，女性應注意乳房和婦科的檢查。本例患者臨床資料中ESR水平升高，提示有合并惡腫瘤的可能，胃鏡檢查發現賁門病變，及時行手術切除，病理證實為賁門癌。DM合并腫瘤的發病機制尚不明確,可能與以下因素有關:(1)免疫功能紊亂。

癌細胞和再生的肌細胞之間可能具有類似的抗原，可以導致自身免疫抗體介導反應[10]。正常情況下一些僅在肌肉和皮膚中表達的抗原在腫瘤中也表達，這樣產生的抗體與皮膚、肌肉中的抗原發生交叉免疫反應，免疫功能異常引起機體免疫監視能力下降，機體更易發生腫瘤和DM。(2)免疫抑制劑的應用。多數DM患者采用激素等免疫抑制劑治療，有可能在治療DM時免疫監視功能下降并發腫瘤。(3)病毒感染和遺傳因素也是引起DM的重要誘因。

本例患者手術切除賁門癌病灶后眼瞼皮疹消退，肌力增加，血CK、LDH恢復到正常水平，提示該患者手術治療后病情有好轉。因此對中老年DM患者應積極尋找腫瘤組織學依據，以利于早期診斷，規范治療，改善預后，提高患者的遠期生存率。

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