腹腔灌注多巴胺聯合呋塞米治療惡性腹腔積液的療效觀察

張蘭芳，商艷敏

惡性腹腔積液是由惡性腫瘤引起的腹腔積液，是晚期惡性腫瘤常見的并發癥之一，患者臨床表現為腹脹、食欲下降、惡心嘔吐、呼吸困難等一系列腹內壓升高癥狀，嚴重影響晚期惡性腫瘤患者的生活質量[1]。腹腔內灌注化療藥物是惡性腹腔積液的主要治療方案，但患者不良反應較大，依從性較差。我院近年來采用腹腔灌注多巴胺聯合呋塞米治療惡性腹腔積液，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

表1 3組患者的性別構成、年齡構成及基礎疾病構成比較

1.1 一般資料 選擇 2007年3月—2011年6月在我院就診的惡性腫瘤伴腹腔積液患者共216例，患者均有完整的明確的病理及組織學檢查資料證實為惡性腫瘤，并經影像學檢查明確腹腔積液的診斷；Karnofsky評分(卡式評分)>60分，預計生存期超過3個月，治療前向患者及其家屬講解治療相關內容并簽署治療同意書；排除存在腹腔積液穿刺放液禁忌證者。采用機械抽樣法將患者分為對照組71例，觀察組65例和治療組80例，3組患者的性別構成、年齡構成(以50歲為界)及基礎疾病構成比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

1.2 治療方法 3組患者均采用常規穿刺放液治療，同時參照美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)發布的指南治療基礎疾病，并給予補充清蛋白、利尿、補液、營養支持治療等。穿刺方法：患者取平臥或左側臥位，B超下定位腹腔積液位置并標記穿刺點，常規消毒、鋪洞巾，采用局部麻醉。麻醉滿意后將60 ml針頭裝在輸液器一端，關閉控制器，另一端游離；將針頭從穿刺點進針，針頭與皮膚垂直，淡黃色或乳糜樣液體流出后打開控制器，將游離端置入計量瓶中，開始引流。第一次引流量一般不超過1 000 ml，引流過程中密切關注患者狀態，出現休克者立刻實施搶救治療。

引流結束后，對照組經穿刺針頭灌注卡鉑300 g/m2，灌注后給予靜脈止吐藥物；觀察組不灌注任何藥物；治療組經穿刺針頭灌注多巴胺20 mg+呋塞米120 mg，注意保持患者水電解質平衡，效果不佳者將呋塞米劑量改為240 mg。灌注結束后囑患者每隔15 min變化1次體位，使藥物能夠分布均勻。根據患者腹腔積液的增長速度調整腹腔灌注藥物的頻率，每例患者平均灌注3次，每次間隔1周，1個月后復查B超。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 臨床療效及不良反應 根據Edward標準[2]，將腹腔積液消失且維持時間≥4周定義為完全緩解(CR)；腹腔積液量減少>50%且維持時間≥4周定義為部分緩解(PR)；腹腔積液量減少≤50%且維持時間≥4周定義為穩定(NC)；腹腔積液在4周內恢復原狀定義為進展(PD)。不良反應的評價參照WHO制訂的化療毒副作用0～Ⅳ級標準。

1.3.2 生活質量 參照卡氏評分標準，將治療后卡氏評分增加>10分且維持時間>4周定義為好轉；卡氏評分增加或降低≤10分且維持時間>4周為穩定；卡氏評分降低>10分為惡化。

1.4 統計學方法 應用SPSS 17.0統計學軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗；多組間等級資料比較采用Kruskal-Wallis法，兩兩比較采用Nemenyi法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 治療后3組患者癥狀均有不同程度的緩解，腹脹癥狀得到明顯改善，腹腔積液得到有效控制。3組臨床療效間差異有統計學意義(P<0.01，見表2)；其中治療組和對照組與觀察組比較，差異均有統計學意義(U值分別為0.04和0.01，P<0.05)，但治療組與對照組比較，差異無統計學意義(U=0.748，P>0.05)。

2.2 生活質量 治療后3組生活質量均有所改善。3組生活質量間差異有統計學意義(P<0.01，見表2)；其中治療組和對照組與觀察組比較，差異均有統計學意義(U值分別為43.829和29.574，P<0.05)，但治療組與對照組比較，差異無統計學意義(U=14.255，P>0.05)。

2.3 不良反應 對照組有68例，觀察組有62例，治療組有75例患者出現穿刺部位Ⅰ級疼痛，無需治療。對照組有22例患者出現Ⅰ級體溫升高，最高為38.5 ℃，經物理降溫后好轉；31例患者出現Ⅱ級食欲下降、惡心嘔吐、腹痛等消化道反應，22例患者出現Ⅱ級骨髓抑制。3組不良反應發生率(68%、62%和59%)比較，差異無統計學意義(χ2=2.35，P>0.05)。

表2 3組治療后臨床療效和生活質量比較

Table2 Comparison of clinical efficiency and life quality after treatment in the three groups

組別例數臨床療效完全緩解部分緩解穩定進展生活質量好轉穩定惡化對照組712321270201734觀察組651210430 6 1247治療組803021290302129H值13.74512.368P值0.0010.006

3 討論

惡性腹腔積液以婦科腫瘤、消化道腫瘤、肺癌及肝癌多見，多為血性積液，是惡性腫瘤晚期常見的并發癥[3]。其形成機制主要包括液體回吸收障礙、滲出增多及失代償3方面[4]：晚期腫瘤細胞出現腹腔擴散，造成腹膜滲透性增加，加之腹腔積血中含有大量蛋白質及血液有形成分，造成血漿滲透壓降低，加重滲出[5]；腫瘤體積增大后，壓迫腹腔靜脈及淋巴管，引起腹腔積液回吸收障礙，滲出的液體無法吸收，形成腹腔積液[6]；腹腔積液滲出過多，造成血漿循環容量不足，激活神經-體液調節系統，加重水鈉潴留[7]。如腫瘤侵襲血管或淋巴管，可造成血性或乳糜樣積液。惡性腹腔積液患者常表現為消瘦、乏力、腹脹、腹痛、食欲下降及雙下肢水腫等，腹腔積液壓迫膈肌可引起呼吸短促，經腹部B超或CT檢查可明確診斷，其治療原則主要是減輕患者痛苦，提高患者生活質量，延長患者生存期。

惡性腹腔積液的治療包括全身治療和局部治療[8]。全身治療主要為全身化療、營養支持及利尿。對化療較敏感的腫瘤，如小細胞肺癌、乳腺癌、卵巢癌等，在腹腔積液初期即采取積極全身化療，可有效減少腹腔積液的滲出。Tomiyama 等[9]進行的一項回顧性研究發現，45例惡性腹腔積液患者經針對性全身化療后，43%的患者得到完全緩解或明顯改善。但是接受全身化療的患者不良反應大，晚期惡性腫瘤患者身體虛弱，耐受性較差。

局部治療包括腹腔穿刺放液和腹腔內灌注藥物[10-12]。腹腔穿刺放液是最常用的方法，可迅速緩解癥狀，適用于全身治療無效且癥狀明顯者。但由于腹腔積液中含有豐富的蛋白質及血液有形成分，反復放液易造成營養物質的流失，加重代謝失衡[13-14]，患者易出現腹膜炎和腸道粘連，且療效持續時間短，易使患者體質迅速惡化，需要腸外營養支持治療、補液及補充清蛋白等。Garofalo等[15]研究表明，平均每抽取1 000 ml腹腔積液應補充約6 g清蛋白，以維持機體有效循環滲透壓。腹腔內灌注藥物可增加腹腔內局部藥物濃度，使藥物與腫瘤細胞直接接觸，直接殺滅腫瘤細胞，且不增加患者的全身不良反應，是目前臨床常用的主要治療手段。腹腔內灌注化療藥物，尤其是細胞毒性藥物，如順鉑、卡鉑等[16]，可在血液和腹腔達到較高的有效藥物濃度，且對全身影響相對較小。但晚期惡性腫瘤患者一般狀況較差，對腹腔內灌注化療藥物耐受性較差，影響灌注藥物的劑量及療效，且容易造成腹腔內粘連，對后續治療有一定影響[17]。

多巴胺是一種腎上腺素受體激動藥，是去甲腎上腺素的前體，可興奮α和β受體。小劑量時可以興奮腎血管、腸系膜血管等器官的多巴胺受體，引起血管的擴張，尤其是腎入球小動脈的擴張，使腎臟血流量增多，明顯提高腎小球濾過率，顯著減輕水鈉潴留[18]。呋塞米是一種髓袢升支髓質部袢利尿劑，主要通過影響腎小管的吸收和分泌而促進電解質和水分的排出，從而實現利尿作用[19]。多巴胺和呋塞米聯合應用具有顯著的協同利尿作用。

本研究結果發現，3組患者經治療后癥狀均不同程度緩解，腹脹的癥狀得到明顯改善，腹腔積液得到有效控制。3組臨床療效間差異有顯著性，且治療組和對照組臨床療效優于觀察組，而治療組與對照組臨床療效間差異無顯著性。表明多巴胺聯合呋塞米治療惡性腹腔積液臨床療效較好，與腹腔灌注卡鉑療效相似。3組患者經治療后生活質量均有所改善，3組生活質量間差異有顯著性，且治療組和對照組生活質量優于觀察組，而治療組與對照組生活質量間差異無顯著性。3組不良反應發生率間差異無顯著性。

總之，多巴胺聯合呋塞米治療惡性腹腔積液臨床療效較好，可提高患者生活質量，且不良反應少，安全性好，適于反復應用，對于體質較弱或不能耐受化療藥物的患者具有較好的應用前景，值得推廣。本研究一改傳統的化療藥物治療惡性腫瘤的觀念，從腹腔積液的形成機制及利尿藥物的藥理作用方面重新考慮，選擇對機體影響小但療效肯定的方法及藥物，效果較好，為惡性腹腔積液的治療提供了一種新思路和方法，仍是今后繼續深入研究的方向。但本研究樣本量較小，觀察時間較短，具體的作用機制及長期療效有待擴大樣本量，進行多中心聯合的臨床隨機對照試驗進一步研究。

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