服用蒼耳子致急性肝腎功能損傷一例并文獻復習

汪 玫,瞿金濤,戴 兵,梅長林

蒼耳子為菊科植物蒼耳帶總苞的果實，是一種常用的中草藥，其味辛，性平，苦溫，歸肺經，在中醫中主要用于風寒頭痛、鼻淵流涕、風疹瘙癢、濕痹拘攣等癥的治療[1]。我院收治1例以急性肝腎功能損傷、凝血功能異常為主要表現的蒼耳子中毒患者，臨床較為少見，現報道如下。

1 病例簡介

患者，男，70歲，農民。主因“服用蒼耳子后腰痛、少尿、泡沫尿15 d”于2011-09-08入院。半個月前患者因采用偏方祛風濕，合水服用磨成粉末的蒼耳子果實2 d，共約500 g。當時無腹痛、惡心、嘔吐等不適，隨后逐漸出現雙側腰痛，伴尿量減少，160～200 ml/d，尿液中泡沫較多。既往有冠心病病史6年余，糖尿病病史6年余，血糖控制可。無肝炎、腎臟疾病病史。入院查體：體溫36.2 ℃，脈搏80次/min，呼吸18次/min，血壓140/70 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神清，精神較差，全身皮膚、鞏膜輕度黃染，未見血管蜘蛛痣，淺表淋巴結未及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心界不大，心率80次/min，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛、肌衛，肝脾肋緣下未及，雙側腎區輕度叩擊痛，移動性濁音陰性，雙下肢輕度水腫。神經系統檢查無異常。實驗室檢查：紅細胞(RBC)3.78×1012/L，血紅蛋白(Hb)118 g/L，尿蛋白(++)，總膽紅素(TB)47 μmol/L，直接膽紅素(DBiL)18 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)3 559 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶(AST)742 U/L，血尿素氮48.6 mmol/L，血尿酸1 006 μmol/L，血肌酐955 μmol/L，凝血酶原時間(PT)15 s，活化部分凝血活酶時間(APTT)31.5 s，凝血酶時間(TT)23.3 s，纖維蛋白原(FIB)1.13 g/L，血磷2.15 mmol/L。24 h尿蛋白定量1 806 mg/L，尿微量清蛋白 1 340 mg/L。乙肝5項中HBsAb(+)，HBeAb(+-)，HBcAb(+)，其余陰性。CRP、補體C3和C4、全段甲狀旁腺激素(iPTH) 無異常。X線胸片及心電圖檢查未見異常。B超示雙腎形態正常，大小：右腎117 mm×57 mm，左腎119 mm×66 mm，實質回聲稍增強，皮髓質界限尚清晰，腎盂無分。

2011-09-13在局麻下行右腎穿刺活檢術，光鏡病理檢查報告：取材為1條腎皮質，1條腎髓質，共6個腎小球，其中1個小球球性廢棄，其余小球體積稍大，細胞數80～100個/小球，系膜細胞2～3個/系膜區，系膜基質輕度增生，毛細血管袢開放可，基底膜不厚，部分小球輕微球囊粘連。Masson染色陰性。小管間質病變較重，小管結構清晰，彌漫性腎小管上皮細胞腫脹變性、壞死脫落，偶見腎小管萎縮、蛋白管型；間質偶見纖維化，伴少量炎性細胞浸潤，其中偶見少量嗜酸粒細胞。小動脈壁輕度增厚，內膜增生，動脈壁未見透明樣變性，血管腔內未見血栓形成，管壁未見明顯炎性細胞浸潤。免疫熒光示腎小球內IgA、IgM和C1q沿系膜區和毛細血管袢彌漫性顆粒狀沉積，熒光強度(+)；C3沿系膜區和毛細血管袢彌漫性顆粒狀沉積，熒光強度(+-)；IgG和C4陰性。小管間質和小血管內IgA、IgM、IgG、C3、C4、C1q均陰性。病理診斷為急性腎小管壞死。臨床診斷為：(1)急性腎損傷(AKI 3級)急性腎小管壞死；(2)藥物性肝臟損傷；(3)2型糖尿病；(4)冠心病(心功能Ⅲ級)。

表2 不同年齡組中毒患者各系統受累情況及主要臨床表現

患者入院后予以血液透析治療，碳酸氫鈉堿化尿液，碳酸鈣片降血磷，水飛薊賓、還原型谷胱甘肽護肝，復方法莫替丁、苯磺酸氨氯地平降壓，常規重組人胰島素降血糖；根據腎穿刺結果，2011-09-16起開始服用甲潑尼龍，24 mg/次，1次/d。入院第1～7天尿量在300～400 ml/d，第8天后尿量逐漸增加至3 750 ml/d，至出院時患者尿量為3 500 ml/d，雙下肢水腫消退，無腰痛、泡沫尿。復查血常規、電解質正常，尿常規示尿蛋白轉陰，TB 25 μmol/L，DBiL 4 μmol/L，ALT 186 U/L，AST 40 U/L，血尿素氮17.8 mmol/L，血尿酸349 μmol/L，血肌酐288 μmol/L。患者出院后甲潑尼龍改為 16 mg/次，1次/d，同時繼續予以護腎、降壓、降糖治療。2周后來我院復查尿量、尿常規、肝腎功能、電解質均恢復正常，甲潑尼龍逐漸減量至停用。

2 文獻復習

筆者在維普中文數據庫中以“蒼耳子”為檢索詞在題名或關鍵詞中檢索了2000年1月—2012年5月發表的中文學術期刊。通過閱讀摘要或全文，從中篩選出報道口服蒼耳子中毒的文獻，有12篇文獻[2-13]符合要求，共報道病例39例。其中男15例(38%)，女24例(62%)；年齡5～56歲，患者的年齡、性別分布見表1。病例發生的地點涉及遼寧、山東、河南、山西、湖南、江蘇、浙江、云南8個省份，其中河南集中報道了13例(33%)，江蘇和浙江集中報道了19例(49%)。39例患者中因治療目的服用蒼耳子者28例(72%)，誤服者7例(18%)，另4例(10%)為集體食物中毒者。從服用蒼耳子至發病，時間跨度從幾分鐘至1個月不等。

蒼耳子中毒的臨床表現涉及全身多個系統，以消化系統最多，共為25例(64%)，其次為心血管系統24例(62%)，再次為神經系統16例(41%)。許多患者同時具有多個系統癥狀，表現為多臟器功能衰竭。不同年齡組中毒患者各系統受累情況及主要臨床表現見表2。在<10歲的患者(共14例)中，神經系統表現最為突出，14例患兒均出現了包括譫妄、抽搐、嗜睡、昏迷等在內的中樞神經系統異常；其次受累的為消化系統、心血管系統、呼吸系統。在≥10歲的患者(共25例)中，消化系統和心血管系統受累各14例，神經系統受累2例，未出現呼吸系統癥狀。此外，<10歲組患者普遍病情較重，預后較差，其中有2例[7,11]醫治無效死亡；而≥10歲組中無死亡者。

表1 蒼耳子中毒患者的年齡及性別分布

Table1 Distribution of age and gender in patients with Fructus Xanthii poisoning

年齡(歲)男(例)女(例)合計(例)構成比(%)<1059143610～30681436>30471128合計152439100

3 討論

蒼耳子具有治療風寒頭痛、鼻淵流涕、風疹瘙癢、濕痹拘攣等癥的作用，是一種常用的中草藥。既往的研究證實蒼耳子對肝臟、腎臟、心臟等都具有較大毒性，其中含有的蒼術苷、羧基蒼術苷或其衍生物是主要毒性成分[14]。蒼術苷或羧基蒼術苷可導致近端腎小管壞死、肝中心小葉壞死。目前較為廣泛接受的毒性作用機制是蒼術苷競爭性抑制線粒體上ADP的轉運蛋白，使得ATP合成受抑制，組織細胞能量不足而導致細胞受損或壞死[15]。

本例患者在服用大量未經炮制的蒼耳子后出現了急性肝腎功能損傷。以腰痛、少尿起病，伴有全身皮膚、鞏膜黃染，雙下肢輕度水腫。實驗室檢查示肝腎功能明顯受損。其臨床表現和實驗室檢查結果符合既往報道的病例資料情況。治療方面，除予以血液透析、護肝、降壓、降糖等對癥治療外；還加用少量糖皮質激素以起到抗過敏、促進肝腎功能恢復的作用。該患者治療效果較好，于入院第8天(發病第23天)時進入多尿期，至出院時(發病第30天)腰痛、雙下肢水腫緩解，尿量達3 500 ml/d，尿蛋白轉陰，電解質正常，膽紅素、AST、ALT、血肌酐水平較入院時明顯下降。2周后(發病第44天)復查尿量、尿常規、肝腎功能、電解質均恢復至正常。

近年來國內外時有報道服用蒼耳子致急性中毒事件，2007年孟加拉國由于食物缺乏，發生了食用蒼耳子幼苗導致的大規模不良反應事件，死亡率高達33%[16]。回顧既往病例報道，蒼耳子中毒常表現為多系統的損害，成人以消化系統、心血管系統、腎臟功能受損多見；而青少年及兒童患者則以神經系統受損多見，且往往病情較重，死亡率較高。醫務工作者在臨床實踐中如遇以急性多系統受損為特征的患者，除考慮常規疾病外，應考慮蒼耳子中毒可能，應注意問診有無相應服用史。治療方面尚無特效藥，早期發現后予以積極支持治療多能取得較好療效。

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3 徐寧,黃留業,李綏軍.大劑量蒼耳子中毒致急性肝功損害1例[J].濱州醫學院學報，2010，33(3):191.

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5 李希平.蒼耳子根中毒治驗1例[J].云南中醫中藥雜志，2007，28(2):62.

6 魏婧婧.蒼耳子致炎性肌病1例報告[J].實用中醫藥雜志，2008，24(8):542.

7 閻芳華.過量服用蒼耳子中毒致死一例[J].山西醫藥雜志，2007，36(3):212.

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9 周加權.以多器官損害為表現的蒼耳子中毒1例報告[J].中國社區醫師，2005，21(5):47.

10 趙勝乾,吳敏.蒼耳子中毒致急性腎功能衰竭及肝損傷1例[J].實用診斷與治療雜志，2004，18(6):514.

11 李秀婷.兒童蒼耳子中毒12例搶救體會[J].現代中西醫結合雜志，2003，12(7):746-747.

12 華曙虹.一起蒼耳子引起的食物中毒[J].職業與健康，2002，18(3):58-59.

13 吳秀珍.蒼耳子慢性中毒導致心肌損害,肝功能損害14例[J].醫學理論與實踐，1996，9(7):312.

14 王璟,莫傳麗,卻翎,等.蒼耳子不良反應研究進展[J].中草藥，2011，42(3):613-616.

15 Obatomi DK,Bach PH.Biochemistry and toxicology of the diterpenoid glycoside atractyloside[J].Food Chem Toxicol，1998，36(4):335-346.

16 Gurley ES,Rahman M,Hossain MJ,et al.Fatal outbreak from consuming Xanthium strumarium seedlings during time of food scarcity in northeastern Bangladesh[J].PLoS One，2010，5(3):e9756.