ICU呼吸機相關肺炎目標監測與分析

吳紅梅 徐子琴 金獻冠 陳揚芳 高勝春 程恒金

ICU呼吸機相關肺炎目標監測與分析

吳紅梅 徐子琴 金獻冠 陳揚芳 高勝春 程恒金

傳統的綜合監測顯示，我院ICU醫院感染部位以下呼吸道感染居首位，但其監測存在局限性，不能為臨床提供準確的數據。為準確掌握與評價我院ICU患者下呼吸醫院道感染尤其是呼吸機相關肺炎（VAP）的感染率、發病特點以及所采取的干預措施等情況，現將我院近4年的監測結果分析報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 監測對象為2009-01—2012-12本院ICU采用機械通氣治療的患者。

1.2 監測方法 采用醫院感染管理專職人員主動監測與ICU醫務人員報告相結合的方式，對患者進行病人基本信息、ICU日志、有無使用呼吸機操作及起始時間、病原學檢查結果（例行氣管內抽吸物培養）、臨床病情等級評定等進行床旁紙質記錄（此項工作由ICU經管護士執行），最后由ICU經管醫師與醫院感染管理專職人員共同核對評判證實為VAP的，由ICU醫院感染管理監控醫師將VAP患者的上述信息錄入北京民科軟件監測系統。

1.3 判定標準 根據中華醫學會呼吸病學分會制定的VAP診斷標準：使用呼吸機48h后或撤機48h內肺部實變體征和（或）肺部聽診可聞及濕羅音，胸片可見新的或進行性增大的肺部浸潤陰影，并具有下列條件之一者：外周血白細胞＞10.0×109/L或＜4×109/L；發熱，體溫＞37.5℃，呼吸道出現大量膿性分泌物；起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原菌。

1.4 干預措施 根據VAP預防與控制有關指南逐步實施與監督完善手衛生、床頭抬高、聲門下分泌物吸引、口腔衛生、每日評估呼吸機是否留置、減少設備污染、減少呼吸機管道更換次數等一系列干預措施。根據衛生部《醫院感染監測規范》計算VAP感染率。初步目標是每年下降VAP感染率3‰～5‰，最終實現零感染目標。

1.5 效果反饋 每月由醫院感染專職人員匯總分析ICU醫院感染監控醫師所錄入的VAP信息，作出歷年同期比較圖表，堅持每季在全院醫院感染監控會議上小反饋、年終大反饋的工作習慣。

2 結果

2.1 監測情況 本院ICU共有床位14張，2009—2012年監測期間共有住院患者1231人次，呼吸機感染情況詳見表1。4年中氣管插管的種類構成、人工氣道途徑構成、前5位病原菌以及常見革蘭陰性菌對亞安培南的耐藥性情況見表2～5。

表1 2009—2012年ICU呼吸機感染情況

表2 2009—2012年ICU呼吸機人工氣道途徑構成（%）

表3 2009—2012年我院ICU呼吸機氣管插管的種類構成（%）

2.2 改進措施與效果反饋 見表6。

3 討論

人工氣道的插管類型與途徑對VAP均有影響，特別是人工氣道的插管類型之帶聲門下吸引口的導管可用于插管患者定期或連續吸引積存于聲門下氣囊上方分泌物，在理論上是一種很好的預防VAP措施。但由于本院使用例數尚不多，且由于本研究的局限性，故目前尚無相關研究數據來具體證明人工氣道的插管類型與途徑對VAP的作用。

表4 2009—2012年我院ICU VAP病原菌前5位情況

表5 2009—2012年我院ICU常見革蘭陰性菌對亞安培（%）

表6 2009—2012年我院ICU預防VAP措施實施與效果反饋

本文結果顯示，我院ICU VAP前5位病原菌多為革蘭陰性菌，非發酵菌常駐前五且至少兩種，且鮑曼不動桿菌連續3年居第1位。這與沈萍等[1]及張亞英等[2]的報道類似。國外相關文獻報道，ICU中VAP是暴發的疾病形式之一[3]。提示我院ICU首先要加強抗菌藥物合理使用以減少耐藥菌產生同時做好接觸隔離，加強手衛生，注意呼吸機設備、吸痰設備、管路、氣囊等環節要做好清潔消毒工作，防范VAP暴發。

ICU常見的革蘭陰性菌對亞安培南的耐藥性逐年增高，已引起臨床重視。陳煒等[4]報道，ICU呼吸道感染鮑曼不動桿菌耐藥性變遷及干預效果提及鮑曼不動桿菌引起的獲得性肺炎，不僅是醫生必須經常面臨的棘手問題，而且交叉感染甚至暴發流行已造成社會危害。本文結果顯示，鮑曼不動桿菌對亞胺培南耐藥率在2009-2011年呈明顯上升趨勢，至2011年達97.16%，后經干預于2012年回落至81.07%；銅綠假單胞菌在2009-2010年也呈大幅度上升；肺炎克雷伯菌亞種在2009年曾出現3株耐亞安培南菌株，由于消毒隔離到位未傳播；尚未發現大腸埃希菌對亞安培南耐藥現象菌株出現。提示規范使用抗菌藥物的重要性、緊迫性及接觸隔離的必要性。

針對傳統的檢測方法，目前我院采用的目標監測有如下改進：（1）宣教培訓形式改為考核+針對性宣教；（2）床頭抬高精確評估；（3）評估拔管改為常規每天評估；（4）鎮靜劑中斷改為每天4次常規評估；（5）手衛生依從性逐年提高；（6）聲門下分泌物吸引由無開展改為對部分氣管切開患者實施；（7）呼吸機管路護理減少為1次/周；（8）冷凝水的巡回及時傾倒增加到7～8次/d；（9）吸痰護理更加規范化[5]。

總之，VAP目標監測方法除能獲取較準確的監測數據外，還能將干預性措施進行具體監督并分析改進，使預防VAP措施逐步到位，降低了VAP的發生率，是科學、有效的監控方法，值得推廣應用并持續改進。

[1] 沈萍,魏澤慶,陳云波,等.ICU細菌耐藥性監測[J].中華醫院感染學雜志, 2012,22（24）:5472-5475.

[2] 張亞英,姜亦虹,沈黎,等.ICU醫院感染目標監測與干預研究[J].中華醫院感染學雜志,2012,22（21）:4715-4717.

[3] Martin M,Winterfeld I,Kramme E,et al.Outbreak of burkholderia cepacia complex by contaminated alcohol-free mouthwash[J].Anaesthesist,2012,61(1):25-29.

[4] 陳煒,屠傳建,全玲玲,等.ICU呼吸道感染鮑氏不動桿菌耐藥性變遷及干預效果[J].中華醫院感染學雜志,2012,22（3）:617-619.

[5] 王潔琳.ICU呼吸機相關肺炎的好發因素與預防措施[J].現代診斷與治療,2012,23（9）:1436-1437.

2013-03-25）

（本文編輯：歐陽卿）

325000 溫州市人民醫院醫院感染管理科