人類免疫缺陷病毒感染者圍術期膿毒癥發生的影響因素及與免疫缺陷程度的相關性

張 磊，黃朝剛，劉保池

隨著抗逆轉錄病毒治療(ART)的臨床應用，人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者的生存期得到明顯延長[1],另一方面新的HIV感染者不斷增加，所以HIV感染者合并外科疾病需要手術治療的患者也明顯增加[2-4]。由于HIV感染者出現不同程度的免疫缺陷，術后發生感染性并發癥的風險增大。膿毒癥是嚴重創傷、燒傷、大手術等的常見并發癥，也是外科手術后常見死亡原因之一。本研究對復旦大學附屬上海市公共衛生臨床中心外科進行手術治療的351例HIV感染者的臨床資料進行回顧性分析，探討HIV感染者圍術期膿毒癥發生的影響因素及與患者免疫缺陷程度的相關性，現報道如下。

表2 膿毒癥發生的多因素Logistic回歸分析

表3 膿毒癥組與無膿毒癥組免疫缺陷程度比較〔n(%)〕

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準 納入標準：經當地疾病預防與控制中心(CDC)確定HIV感染，合并外科疾病收住外科病房準備手術的患者。排除標準：因手術禁忌或其他原因未進行手術患者。

1.2 一般資料 選取2009年10月—2012年12月在上海市公共衛生臨床中心外科進行手術治療的HIV感染者351例為研究對象，其中男304例，女47例；年齡11～74歲，平均(43.0±13.3)歲。手術類型：因膿腫、竇道切開引流、胸腹部結核病灶清除等感染手術132例，因各種腫瘤手術90例，因器官功能異常包括膽囊結石、腸梗阻、腹壁疝等腹部手術72例，因創傷等骨科手術40例，泌尿系統手術17例。HIV感染的診斷經當地CDC確定。膿毒癥的診斷根據2001年國際膿毒癥會議標準〔即合并有感染因素的全身炎癥反應綜合征(SIRS)〕。根據術后是否發生膿毒癥分為膿毒癥組與無膿毒癥組。膿毒癥組140例，其中男127例，女13例；年齡19～71歲，平均年齡(42.1±7.8)歲；手術類型：因膿腫、竇道切開引流、胸腹部結核病灶清除等感染手術78例，因各種腫瘤手術25例，因器官功能異常包括膽囊結石、腸梗阻、腹壁疝等腹部手術21例，因創傷等骨科手術5例，泌尿系統手術11例。無膿毒癥組211例，其中男177例，女34例；年齡11～74歲，平均年齡(41.8±5.4)歲；手術類型：因膿腫、竇道切開引流、胸腹部結核病灶清除等感染手術54例，因各種腫瘤手術65例，因器官功能異常包括膽囊結石、腸梗阻、腹壁疝等腹部手術51例，因創傷等骨科手術35例，泌尿系統手術6例。兩組患者性別構成、年齡分布及手術類型具有均衡性。

1.3 方法 手術前抽取周圍靜脈血，采用流式細胞儀檢測免疫學指標(CD4T淋巴細胞計數、CD8T淋巴細胞計數和CD4T淋巴細胞計數/CD8T淋巴細胞計數)，檢測血常規包括白細胞計數、血紅蛋白、血小板計數，檢測清蛋白水平。根據CD4T淋巴細胞計數分為0～199 cell/μl、200～349 cell/μl、≥350 cell/μl，比較膿毒癥與免疫缺陷程度的相關性。

2 結果

2.1 膿毒癥組與無膿毒癥組患者觀察指標比較 膿毒癥組與無膿毒癥組患者CD4T淋巴細胞計數、CD8T淋巴細胞計數和CD4T淋巴細胞計數/CD8T淋巴細胞計數及白細胞計數、血紅蛋白、血小板計數、清蛋白水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表1)。術后7例死于膿毒癥，其中6例術前CD4T淋巴細胞計數<200 cell/μl，1例術前CD4T淋巴細胞計數<350 cell/μl。

2.2 膿毒癥發生的影響因素多因素Logistic回歸分析 以膿毒癥為因變量，以CD4T淋巴細胞計數、CD8T淋巴細胞計數、CD4T淋巴細胞計數/CD8T淋巴細胞計數、白細胞計數、血紅蛋白、血小板計數、清蛋白水平為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，術前CD4T淋巴細胞計數、白細胞計數、血紅蛋白水平與膿毒癥發生有回歸關系(P<0.05，見表2)。

2.3 術前CD4T淋巴細胞計數與血紅蛋白相關性分析 術前CD4T淋巴細胞計數與血紅蛋白呈正相關(r=0.32,P=0.000,見圖1)。

2.4 膿毒癥組與無膿毒癥組免疫缺陷程度比較 膿毒癥組與無膿毒癥組免疫缺陷程度比較，差異有統計學意義(u=3.869，P=0.004，見表3)。

圖1 術前CD4T淋巴細胞計數與血紅蛋白的相關性分析

Figure1 Correlation between CD4and hemoglobin level before surgery

3 討論

膿毒癥是合并感染因素的SIRS，可引起組織器官繼發性損傷。目前對危重癥患者的救治已取得長足進步，但嚴重膿毒癥和膿毒性休克的病死率仍居高不下。膿毒癥總的病死率為30%～40%，而嚴重膿毒癥和膿毒性休克的病死率可高達30%～50%[5-7]，為外科手術后死亡原因的首位。HIV感染人體后，主要是侵入CD4T淋巴細胞內破壞CD4T淋巴細胞。CD4T淋巴細胞是機體內重要的免疫功能細胞。由于CD4T淋巴細胞被破壞其數目減少，免疫系統不同程度受損，造成機體免疫功能下降。所以HIV感染者手術創傷后更容易發生膿毒癥。CD4T淋巴細胞計數作為評估免疫功能的重要指標，提示患者免疫系統損害的程度[8-9]。正常人CD4T淋巴細胞計數>500 cell/μl。本研究顯示膿毒癥組與非膿毒癥組比較，CD4T淋巴細胞計數、CD8T淋巴細胞計數和CD4T淋巴細胞計數/CD8T淋巴細胞計數及白細胞計數、血紅蛋白、血小板計數、清蛋白水平有差異，進一步做多因素Logistic回歸分析，結果顯示術前CD4T淋巴細胞計數、白細胞計數、血紅蛋白水平為膿毒癥發生的主要危險因素，而且術前CD4T淋巴細胞計數與血紅蛋白呈正相關。臨床病例中發現，CD4T淋巴細胞計數低下的患者常合并結核、真菌、肺孢子蟲、腦弓形蟲、消化道巨細胞病毒等機會性感染，而且多有貧血、營養不良等表現。

表1 膿毒癥組與無膿毒癥組患者觀察指標比較

當CD4+T淋巴細胞計數在350 cell/μl以下，術前就需要ART。這樣可以控制病毒復制，使血中的病毒載量降低，以減少術后膿毒癥和職業暴露的風險。術后需要持續ART，一般需要終生ART。對HIV感染者手術風險評估除了常規根據患者的一般情況和手術的復雜程度評估外，還需要對免疫功能缺陷程度進行評估。本研究發現，膿毒癥組與無膿毒癥組免疫缺陷程度有差異。當術前CD4T淋巴細胞計數<200 cell/μl時，患者免疫功能明顯減低，膿毒癥風險明顯增加。對這些患者術前應加用氟康唑和復方磺胺甲口惡唑預防真菌和肺包子蟲感染。如果已經有機會性感染要先治療機會性感染，然后進行手術。對于急診手術不能充分術前準備、糾正一般情況的患者，手術應盡可能減少損傷，去除關鍵性病變，術后除了常規生命體征監測和支持治療外，盡快進行抗病毒治療和防止機會性感染的治療。而且還要注意多種藥物的相互作用。

目前我國對HIV感染者多集中在傳染病?？漆t院治療。傳染病?？漆t院多數外科的亞?？撇蝗?，很多手術沒有資質開展。所以HIV感染者存在手術難的社會問題。在綜合性醫院的外科缺少傳染病的消毒隔離硬件設施和對傳染病治療的臨床經驗，特別是當發生職業暴露后常驚慌失措。因為在綜合醫院對HIV感染者術后缺少合理的圍術期治療經驗，術后有很高的并發癥和病死率。有報道術后并發癥發生率達55%，術后病死率達30%[10]。本組351例患者術后7例死亡，其中6例CD4T淋巴細胞計數<200 cell/μl。由于圍術期合理的抗病毒治療及抗感染治療，術后病死率明顯低于有關報道[10]。醫護人員掌握一些有關傳染病診治的專業知識，科學的手術風險評估和合理的圍術期治療可以降低HIV感染者手術并發癥發生率和病死率。

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