以人為中心照護服務測評量表的研究進展

王 瑤，Lily Dongxia Xiao，王 婧，Anita De Bellis，何國平

隨著人口老齡化的加劇，老年人的醫療保健問題受到全社會的重視。如何為老年人提供優質的健康照護，滿足老年人的生理、心理、社會需求，提高老年人的生活質量，逐漸成為護理領域的重要議題，這也使得護理服務由“以疾病為中心”的功能護理發展為“以人為中心”的整體護理[1]。以人為中心的照護(person-centered care，PCC)被認為是為老年人提供的最佳照護模式，尤其是對老年癡呆癥患者[2]。本文就PCC測評工具在老年護理和癡呆癥照護中的應用及研究進展綜述如下。

1　PCC的內涵

PCC是Kitwood[3]從羅杰斯的心理治療理論中引進，并首先應用到老年癡呆癥患者的照護中。它強調對癡呆癥患者的照護內容是針對一個完整的人，而不是疾病本身；照護的目的是保持癡呆癥患者的殘存能力、情感和認知功能，而不是已經喪失的；針對的是一個有著家庭、婚姻、文化、種族和性別的個體[4]。PCC模式竭力推薦醫務人員和家庭照護者通過承認和走進老年患者的世界，維持和建立患者的個性，使其權力、價值、意義、潛能和共同制定決定的能力得到支持[5-7]。此照護模式已成為國內外研究的熱點，但目前尚未發現關于其明確和統一認可的定義。PCC或稱為個體化照護(individualized care，IC)、以人為導向的照護(person-directed care，PDC)等。查閱文獻顯示，Edvardsson等[8]將PCC描述為：維持患者的個體性，盡管其認知能力下降；維護患者的立場；承認患者個人的生活經歷和人際關系，并將營造良好的心理社會環境作為一種治療方法。Brooker[5-6]采用貴賓模式(VIPs)理論從老年癡呆癥患者出發描述PCC的內涵：PCC=V+I+P+S，V代表價值(value)：重視老年癡呆癥患者及其照護者的價值；I代表個體(individuals)：在護理中識別并滿足患者個體化的照顧需要；P代表視角(perspective)：從患者的角度承認和理解生活；S代表社會環境(social environment)：創造一個積極的社會環境，使患者能夠體驗到相關的幸福。

2　促進PCC的策略

Clarke[9]認為將個人傳記融入到照護實踐中可以使照護人員在對待和治療老年人時將其作為一個個體，而不是患者或者是一項任務。通過了解老年患者早期的生活有助于理解其行為，便于實施個體化的照護和治療[10]。懷舊治療被認為是促進PCC的另一項策略，例如通過圖片、音樂、剪貼簿等，分享老年人過去的經歷，回憶其早期的生活[5，11-12]。承認患者對現實的看法也被認為是一種有效的治療方法，可以促進患者的自信和健康[13]。另一項有效的方法是重視患者對于事情的親身體驗，而不是單純地完成某件事[14]，例如，使淋浴變為一項有趣的經歷，而不是以最快的方式完成沐浴[15]。在計劃和實施照護服務過程中，要充分考慮到其日常活動的靈活性[16]。研究表明，積極地使用PCC模式，將有助于老年癡呆癥患者維持人際關系，并對改善其生活質量、降低發病率、促進健康和幸福感產生正向的影響，同時減輕醫務人員和照護者的負擔和壓力[17]。

3　PCC測評量表的研究

經查閱國內外大量文獻發現，目前PCC常用的測評量表可分為2大類：針對老年癡呆癥的評定量表和用于老年護理的普適性量表。目前PCC量表大多是由西方國家研究、發展得來，其側重方向、條目數等各不相同。表1總結了常用的測評量表的名稱、維度、適用人群、信度和效度等信息。一般認為研究者可從取樣方法、信度、效度及評分方法對量表進行考評后，根據自己的研究目的和研究對象選取適合的量表。現將常用的PCC測評量表總結如下。

3.1以人為中心的老年癡呆癥照護服務評定量表

3.1.1癡呆照護籌劃量表(dementia care mapping，DCM)DCM是廣泛應用的指導發展PCC的指南，同時是用于測評老年癡呆癥患者生活質量和照護質量的觀察性量表[18]。DCM由Kitwood 教授在照護服務實踐的基礎上發展而來，目前最常用的是2005年發行的第8版，由63項條目組成：行為類型(6條)、幸福感(23條)、個人減損(17條)、積極事件(17條)[19]。量表評分者信度(inter-rater reliability)為0.7～1.0，重測信度Kappa系數(concordance coefficient)為0.8。該量表主要適用于居住在正規照護機構中的老年癡呆癥患者照護和生活質量的評定，比其他量表更能從患者的角度對其照護和生活質量進行評價，并能促進PCC實踐的發展[20]。DCM條目數較多，測量所需時間較長，另外需通過購買才能獲得，限制了其普及使用，目前關于DCM是否適合作為研究工具及其成本與實效效益也引起了關注[21]。

3.1.2以人為中心照護服務評價問卷(person-centered care evaluation questionnaire)由Terada等[22]在2011年編制，是測評養老院和醫院對老年癡呆癥患者的照護質量的量表。問卷包括8個條目，采用4分法進行評定。量表組內相關系數為0.685，Cronbach′s α系數為0.829，重測信度為0.765。Terada等[22]使用該問卷在日本岡山縣調查時發現，老年健康服務機構的得分高于醫院。該量表顯示了較好的信度和效度，但量表條目數較少，在使用時建議與其他相關問卷聯合使用。該量表問世時間不長，國內外未見其他使用該量表測評養老院和醫院老年癡呆癥患者照護質量的報道。

3.1.3個體化照護量表(individualized care inventory，ICI)是用于評定從事老年癡呆癥患者長期照護服務的工作人員對個體化護理認知的自評量表，由Chappell等[23]在2007年發展得來，包括對患者的認識(IC-know)、患者自主性(IC-autonomy)、交流(IC-communication)3個量表，分別包含13、15、18個條目。3個量表Cronbach′s α系數分別為0.77、0.80、0.64，重測信度分別為0.60、0.88和0.77。通過因子分析進行結構效度檢驗，顯示因子分別解釋總方差的29%、31% 和33%，內容效度滿意[24]。這3個量表簡短，可在較短的時間內完成，條目與臨床照護實踐密切相關。3個量表是對同一樣本人群施測發展而來，樣本量較小(n=58)，對3個量表調查結果間相互關系的比較有待于進一步研究。

3.1.4家庭參與量表(family involvement in care scale)該量表包括2個分量表：(1)評價入住在長期照護機構的老年癡呆癥患者家庭成員在照護中的參與程度(F-involve)；(2)患者家庭成員所感受到的參與的重要性(F-important)。該量表由Reid等[25]在2007年編制。F-involve包括20個條目，F-important包括18個條目，每個條目均采用Likert 4分制評分，2個量表的Cronbach′s α系數分別為0.93和0.85，通過因子分析進行結構效度檢查顯示2個量表因子分別解釋總方差的44%和30%。內容效度滿意。這2個量表為研究者和相關照護機構提供了一個較為簡易的工具來評價家庭在老年癡呆癥患者個體化照護活動中的參與程度，并從家庭的角度了解重要的照護活動。量表的信度和效度均較為理想，但量表發展完成后尚未被廣泛應用，所以其適用性需進一步驗證。

3.1.5以人為中心照護評估工具(person-centered care assessment tool，P-CAT)由Edvardsson等[26]于2008年發展而來，旨在使從事照護的人員評價其所在機構貫徹實施PCC的程度。該量表包括13個條目，有3個分量表：個體化照護(7個條目)、組織支持(4個條目)和環境可及性(2個條目)，采用Likert 5分制評分。量表總體Cronbach′s α系數為0.84，重測信度為0.7，項目與總分的相關系數為0.31～0.63，通過因子分析進行結構效度檢查，可解釋總方差的56%。量表簡短，涵蓋了PCC的主要領域，包括照護內容、組織和環境，是適用于臨床實踐的研究工具，其結果有助于解釋PCC與健康結果、組織類型、人員水平和特點與干預效果間的關系。其中，環境可及性分量表Cronbach′s α系數只有0.31，在量表發展階段，調查結果的回收率只有21%，因此需進一步在新的樣本人群中對量表進行測試和交叉驗證。

3.2老年護理中的普適性量表

3.2.1以人為導向的照護(the person-directed care measure，PDC)用于評價機構實現PCC服務目標的程度，由White等[27]在2008年發展得到。該量表有50個條目，分為2個維度：以人為中心的照護和以人為中心的環境，包括8個分量表：對人的認識、舒適護理、自主性、人格、支持關系、照護工作、個人環境和管理，采用Likert 5分制評分。以人為中心的照護維度的Cronbach′s α系數>0.85，采用因子分析進行結構效度檢查，可解釋總方差的61%；以人為中心的環境維度的Cronbach′s α系數>0.73，采用因子分析進行結構效度檢查，可解釋總方差的60%。該量表涵蓋面較P-CAT全面，除了從組織機構外，還從老年人的角度進行評價，同時可用于測評各類型工作人員(護士、管理者、臨床醫生、家庭照護者及從事老年人照護服務的從業人員)對老年人的認識程度，發現對老年人有意義的活動和人際關系。但該量表內容太長，影響其臨床適用性，另外未檢索到關于量表重測信度的報道。

3.2.2以服務對象為中心的照護問卷(the client-centered care questionnaire，CCCQ)該問卷從接受照護的人的角度評價專業居家照護服務以人為中心的程度，由De Witte等[28]在2003年通過質性研究發展而來，包括15個條目，采用Likert 5分制評分。De Witte等[28]對6名慢性病患者進行預調查，之后調查了107名慢性病患者，調查結果顯示，問卷的Cronbach′s α系數為0.94，采用因子分析進行結構效度檢查，可解釋總方差的58%，內容效度滿意。問卷簡單、實用，發展過程嚴密，并且包含了對PCC的理論理解。問卷的重測信度沒有報道，測試人群樣本量較小，且平均年齡較大，有著相對固定的認知狀態，因此問卷長期的穩定性、同質性和適用性需進一步驗證。

3.2.3以人為中心的環境問卷患者版(person-centered climate questionnaire patient version，PCQ-P)和以人為中心的環境問卷工作人員版(person-centered climate questionnaire staff version，PCQ-S)這2個問卷是Edvardsson等[29]在探討患者和工作人員心理社會環境意義的質性研究中發展而來，旨在評價照護機構的心理社會環境以人為中心的程度。PCQ-P包括17個條目，有2個分量表：安全和友善，采用Likert 4分制評分。Edvardsson在澳大利亞108名患者中施測，結果顯示問卷的Cronbach′s α系數為0.90，重測信度為0.7，項目與總分的相關系數為0.37～0.80，采用因子分析進行結構效度檢查，可解釋總方差的65%，內容效度滿意。PCQ-S包括14個條目，有4個分量表：安全、日常狀態、團體和理解力，采用Likert 5分制評分，Edvardsson在澳大利亞52名工作人員中施測，結果顯示該問卷的Cronbach′s α系數為0.89，重測信度為0.8，項目與總分的相關系數為0.24～0.71，采用因子分析進行結構效度檢查，可解釋總方差的72%，內容效度滿意[30]。2個問卷簡短、實用、有滿意的信度和效度，但問卷發展時調查的是從事急癥照護的工作人員和急癥老年患者，且樣本量有限，回收率較低，對于問卷是否適用于急癥照護外的其他照護機構有待于進一步的研究。

表1　以人為中心的照護常用測評工具

注：-表示未提及

4　小結

本文簡要介紹了PCC模式量表在老年護理和老年癡呆癥護理中的應用。這些量表都是由西方國家研究發展得來，尚未發現我國研制的PCC測評量表。由于目前還沒有對PCC模式的統一定義，加之各國文化和健康照顧系統的差異，他國研制出的量表可能不一定完全適合于我國以老年患者和老年癡呆患者為中心的照護方面的需要，這將在某些程度上限制我國對PCC模式的應用和發展。因此，我國要加強對PCC測評量表的研究，發展并制定出適合我國國情的量表，為干預措施提供正確的評價依據，更好地提高老年癡呆癥患者的照護質量和生活質量。

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