杭州地區12家醫院2009—2011年氟喹諾酮類藥物的應用分析

王鼎盛，葛 敏

氟喹諾酮類藥物是一類廣譜、高效、低毒的化學合成抗菌藥，屬第三代喹諾酮類。近年來，已發展至以莫西沙星為代表的第四代。隨著氟喹諾酮類藥物的廣泛應用，其細菌耐藥性和不良反應問題已引起相關部門的重視。2006—2011年國家藥品不良反應監測中心共4次通報了喹諾酮類藥品相關的不良反應，2009年衛生部辦公廳下發了《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，特別指出要嚴格控制氟喹諾酮類藥物的臨床應用。本研究通過對杭州地區12家醫院2009—2011年氟喹諾酮類藥物的利用情況進行統計分析，以了解氟喹諾酮類藥物在該地區的使用現狀和趨勢，為該類藥物在今后的臨床合理使用提供科學依據。

1　資料與方法

1.1一般資料來源于中國藥學會醫院藥學專業委員會《醫院處方分析》課題組(杭州地區)有關氟喹諾酮類藥品的研究數據。2009—2011年杭州地區12家綜合性醫院參加該課題，其中9家三級醫院和3家二級醫院。應用單純隨機抽樣方法，將每月每日處方編號，隨機抽取3～4 d處方(周六日、節假日除外)，每季度抽取10 d處方,每年共40 d。處方統計項目有藥品名稱、規格、單價、取藥數量、用法用量、報銷情況、使用科室和診斷等。

1.2方法應用Microsoft excel 2003對醫囑條目數、銷售金額進行分類、求和等統計處理。按藥品通用名統計口服和注射氟喹諾酮類藥品的用藥頻度(DDDs)及日均費用(DDC)。(1)限定日劑量(DDD)參照WHO推薦的限定日劑量、《臨床用藥須知》(2010年版)[1]、《新編藥物學》(第17 版)[2]及結合藥品說明書和臨床使用情況確定。(2)DDDs=某藥的總消耗量/該藥的DDD值。(3)DDC=某藥的總銷售金額/該藥的DDDs。(4)年平均增長率(AARG)=〔(止年費用或用量/始年費用或用量)1/(止年-始年)-1〕×100%[3]。

1.3統計學方法采用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析，同組內兩個或多個構成比比較采用組內構成比比較的χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1基本情況2009—2011年使用氟喹諾酮類藥品的總醫囑數為301 355條，其中男性172 816條(占57.35%)，女性128 539條(占42.65%)。剔除數據庫中未登記年齡的記錄28 487條，發現18歲以下口服和注射使用氟喹諾酮類藥品的患者1 257條(占0.46%)，60歲以上的患者51 274條(占18.79%)。

2.22009—2011年氟喹諾酮類藥物醫囑數和銷售金額情況各年度醫囑條數和銷售金額比較差異均有統計學意義(χ2值分別為537.70和21.33，P<0.05)，其中2010、2011年與2009年比較差異均有統計學意義(P<0.05)，而2010年與2011年比較差異均無統計學意義(P>0.05)。3年中門診醫囑條數、銷售金額與病區比較差異均有統計學意義(χ2值分別為362.41和5.88，P<0.05，見表1)。

表1　2009—2011年氟喹諾酮類藥物醫囑數和銷售金額情況〔n(%)〕

2.3不同給藥途徑下氟喹諾酮類藥物的銷售金額情況氟喹諾酮藥物的給藥途徑主要分為口服、注射和外用(包括滴眼、滴耳及塞肛)，三種給藥途徑下氟喹諾酮類藥物銷售金額間差異有統計學意義(χ2=2 326.03，P<0.05)，其中兩兩間差異亦均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表22009—2011年不同給藥途徑下氟喹諾酮類藥物的銷售金額情況〔萬元(%)〕

Table2The consumption sum of different route of administration of fluoroquinolones during 2009—2011

給藥途徑2009年2010年2011年合計口服25440(2336)31781(2417)33517(2743)90738(2503)注射77607(7127)92774(7057)81191(6643)251572(6938)外用5841　(537)6919　(526)7506　(614)20266　(559)合計108888(10000)131474(10000)122214(10000)362576(10000)

2.4氟喹諾酮類藥物具體品種的銷售金額、DDDs、DDC及AARG杭州地區注射和口服使用的氟喹諾酮類藥品共有14種，主要使用的品種是左氧氟沙星、莫西沙星和環丙沙星3種，其中左氧氟沙星的銷售金額和DDDs均排在第一位，其次為莫西沙星。左氧氟沙星、莫西沙星和環丙沙星的銷售金額之和占總銷售金額的93.40%(3 195.50/3 421.23)。各藥品銷售金額的年均增長除莫西沙星和吉米沙星為正增長外，其余均為負增長，DDDs的年均增長除莫西沙星和左氧氟沙星為正增長外，其余均為負增長。左氧氟沙星的DDDs的年均增長率為14.58%，而DDC年均增長率則為-15.55%。莫西沙星的銷售金額、DDDs和DDC的年均增長均為正增長，而司氟沙星、洛美沙星、氟羅沙星、培氟沙星和依諾沙星的銷售金額、DDDs和DDC的年均增長均為負增長。加替沙星的DDDs的年均增長為-33.33%，而DDC的年均增長率為17.81%。見表3。

3　討論

3.1關注兒童和老年患者使用氟喹諾酮類藥物的安全問題目前，兒科患者是否禁用氟喹諾酮類藥品仍存在爭議。因為雖然動物和細胞實驗表明一定濃度的喹諾酮類藥物會造成軟骨細胞損傷，但是在臨床治療中，人類使用喹諾酮藥物時，發生的軟骨病變的幾率卻很低，也缺乏兒童使用氟喹諾酮類藥品的研究數據。本研究結果顯示，杭州地區18歲以下使用氟喹諾酮類藥品的患者占0.46%，表明考慮到氟喹諾酮類藥物的軟骨毒性，我國絕大多數臨床醫生選擇不在兒童群體中使用該類藥品，但這不是絕對禁忌，在某些特定情況下仍然可以使用，如其他藥物治療無效等，但應嚴格掌握適應證、用量和療程并做好“知情同意”，告知家長可能會發生的軟骨損害等不良反應[4]。氟喹諾酮類藥物的不良反應最常見的是胃腸道反應，其次是中樞神經系統的反應和肝臟毒性，以及近幾年備受關注的心臟毒性和對血糖的影響。有研究顯示老年患者這些不良反應發生率顯著高于非老年患者[5]。而且老年患者常常因存在不同的疾病而同時使用多種藥物，導致藥物相互作用的幾率大大增加，因此要加強老年患者在使用氟喹諾酮類藥物時不良反應的監測。

3.2杭州地區使用氟喹諾酮類藥物的總體評價杭州地區2009—2011年氟喹諾酮類的藥品銷售金額相對穩定，門診的醫囑條數明顯多于病區，而銷售金額則病區略多于門診，并且門診銷售金額的比例呈逐年上升，說明門診使用的較多是單價較低的品種。本研究結果顯示越來越多的醫生習慣使用口服劑型，使得注射給藥的銷售金額的比例逐年下降，而嚴玲等[3]對同一地區2001—2004年氟喹諾酮類藥物的使用分析結果有所不同，其分析結果顯示2001—2004年注射用氟喹諾酮類藥物的比例呈上升趨勢。這與氟喹諾酮類藥物良好的藥動學特性如口服吸收良好、生物利用度高和臨床醫生用藥觀念的轉變有關，也從一個側面說明國家對氟喹諾酮類的管理在該地區初見效果。

表3　2009—2011年不同品種的氟喹諾酮類藥品銷售金額、DDDs、DDC和AARG

注：金額單位為萬元，DDDs單位為萬天，DDC單位為元/d；-表示無數據；DDDs=用藥頻度，DDC=日均費用，AARG=年平均增長率

3.3杭州地區氟喹諾酮類藥物的應用和趨勢分析2009—2011年3年間杭州地區氟喹諾酮類藥物的銷售金額相對穩定，最常用的品種是左氧氟沙星、莫西沙星、司氟沙星、洛美沙星和環丙沙星，這與全國合理用藥監測辦公室發表的一項調查結果是一致的[6]。左氧氟沙星是氧氟沙星的左旋體，其優異的抗菌活性和藥動學性質得到了醫生和患者的認可，DDDs逐年增加。隨著藥品集中招標采購和國家藥品價格調控，左氧氟沙星的DDC逐年降低，其藥物經濟學優勢更突出，使得同類品種氧氟沙星處于淘汰的邊緣。莫西沙星為新型第四代氟喹諾酮類藥物，是德國拜耳公司推出的產品，目前還無國產品種，因此其DDC相對偏高。莫西沙星近幾年增長勢頭強勁，銷售金額和DDDs均逐年增加，得益于其優良的作用機制和學術推廣。莫西沙星除對銅綠假單胞菌的抗菌活性比左氧氟沙星弱外，其余都較左氧氟沙星強或相當，特別是對厭氧菌和青霉素耐藥的肺炎鏈球菌有很高的抗菌活性。其代謝過程不依耐細胞色素C，因此避免了許多潛在的藥物相互作用。肝腎功能不全的患者，其藥動學無明顯改變，因此老年患者也無需調整劑量，臨床使用方便。帕珠沙星和依諾沙星由于其高昂的DDC限制了臨床的使用。加替沙星曾在2001—2004年保持良好的增長勢頭，其DDDs年平均增幅為160.46%[3]。但2006 年和2009 年國家食品藥品監督管理局通報了加替沙星引起血糖異常和嚴重的全身性損害和神經系統損害的不良反應，之后該品種的使用一直處于一個較低的水平。

本研究結果還顯示該地區呈現一種傾向于使用左氧氟沙星和莫西沙星而其他品種日漸萎縮的趨勢，可能與2011年開始的全國抗菌藥物專項整治活動有關。活動內容嚴格規定了不同級別醫院的抗菌藥物品種數，其中氟喹諾酮類藥品的口服和注射劑型各不得超過4種。那些臨床常用、療效良好、價格適中的品種成為醫院的首選，這些品種用量的增加伴隨著不合理用藥的現象相對增多，如據國家藥品不良反應監測中心通報，莫西沙星的不良反應報表中超適應證用于泌尿系統感染、婦科疾病、膽道疾病等的比例達到30%以上。因此，還應繼續加強對氟喹諾酮類藥物的使用管理如對氟喹諾酮類藥物的專項處方點評，使氟喹諾酮類藥物的使用更趨合理化。

1國家藥典委員會.中華人民共和國藥典臨床用藥須知(2010年版)[S].北京：中國醫藥科技出版社，2011：753-772.

2陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學[M].17版.北京：人民衛生出版社，2011：96-102.

3嚴玲，王維.2001—2004年杭州地區18家醫院喹諾酮類抗菌藥使用分析[J].醫藥導報，2007,26(1)：88.

4陸權.專家釋疑[J].中華兒科雜志,2004，42(3)：191.

5徐燕俠,陳蓮珍,王淑潔,等.老年人使用氧氟沙星、左氧氟沙星注射劑安全性評價[J].臨床藥物治療雜志，2003,1(1)：43.

6全國合理用藥監測辦公室.2006—2011年6月監測點醫院喹諾酮類藥物的用藥分析[J].中國執業藥師，2011,8(11)：20.