社區衛生應急預案評價指標體系的構建研究

崔 娜，孫 靜，王亞東，趙 君，丁 璐，劉燕燕，梁萬年

應急預案是一部行動指南，用來指導突發事件應急救援活動，突發公共事件發生后，應急預案規定了事件處置的流程和措施，使人們能夠在第一時間內做出應急反應[1]。近年來，隨著我國經濟的不斷發展，各類突發公共事件也頻繁發生。2003年，國務院辦公廳成立了應急預案工作小組，應急預案編制工作被列為國務院2004年工作重點之一，由此全國范圍內掀起了編制預案的熱潮。世界衛生組織(WHO)認為，突發事件往往是發生在某個具體的社區，相應社區應是即刻反應和恢復行動的中心，社區的成員、資源、組織和管理機構應當是突發事件準備和應急的基礎[2]。目前在國家、省、市、區(縣)層面上都已陸續制定了應急預案，但社區層面還普遍缺少，且質量也是參差不齊。目前基層預案編制完成的時間仍較短，且大多數沒有應用于實踐，預案的質量如何、能否發揮一定的效果都有待進一步研究。尤其是如何對現有預案開展評價，顯得尤為重要。本文在文獻研究的基礎上，通過Delphi法建立了社區衛生應急預案評價指標體系，為社區層面預案的評價提供指導及工具，從而提高社區衛生應急預案的編制質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 在衛生應急領域工作、有豐富經驗和從事衛生管理、公共衛生、疾病防控等工作，具有副高及以上職稱的專家學者或者具有中級及以上業務職稱的社區衛生應急主管人員；另外，要求所選人員對基層突發公共衛生應急有興趣，有時間和精力完成咨詢工作。此次咨詢的專家總共32人。

1.2 研究方法

1.2.1 指標選擇 通過專家研討，確立以“結構-過程-結果”為邏輯框架，開展文獻研究，同時參考國家相關法律法規、衛生部下發的《突發公共衛生事件社區(鄉鎮)應急預案編制指南》、《國家衛生應急綜合示范縣(市、區)評估標準》、《國務院關于全面加強應急管理工作的意見》等文件，在個人深入訪談的基礎上，初步確定3個一級指標、13個二級指標和50個三級指標的指標體系，并以此作為第一輪專家咨詢的基礎。

1.2.2 專家咨詢 咨詢前向專家簡要介紹本研究的背景、目的以及Delphi法的工作原理，經專家同意后，采用電子郵件的方式發放咨詢表，每輪間隔3～4周。共進行兩輪，第二輪咨詢指標是基于第一輪咨詢的結果以及專家意見、建議，評價基本框架不變。

1.3 統計學方法 采用Excel 2007對各指標進行描述性分析，包括均數、標準差、變異系數等。采用SPSS 17.0統計軟件計算Kendall協調系數，并進行χ2檢驗來評價專家對各級指標評價結果的一致性[3]。

2 結果

2.1 咨詢專家的基本情況 本研究按照專家選擇標準，篩選出了32名專家，其中第一輪咨詢為31人參與，第二輪為28人。32名專家的平均年齡為41.5歲，平均工作年限為16.7年，學歷均在本科及以上，50%以上具有副高級及以上職稱，從事工作包括衛生行政管理、公共衛生、教學科研，工作單位主要是省(市)級疾控中心、省(市)級衛生行政部門、社區衛生服務機構、醫學院校等。專家的基本情況見表1。

2.2 專家的積極性和權威程度 本研究共進行了兩輪專家咨詢。第一輪共發出32份專家問卷，回收31份，回收率為96.9%；第二輪共發出31份，回收28份，回收率為90.3%。

專家的權威系數(Cr)一般由專家熟悉程度(Cs)和判斷系數(Ca)兩個因素決定。熟悉程度一般分為5個等級：較不熟悉、一般、比較熟悉、熟悉和很熟悉，其對應系數分別是0.1、0.3、0.5、0.7和0.9。判斷系數即專家的判斷依據及影響程度，從理論分析、實踐經驗、國內外同行了解和直覺選擇4個方面進行賦值量化(見表2)。專家權威程度是熟悉程度系數與判斷系數的算數平均值，其計算公式為：專家權威程度=(判斷系數+熟悉程度)/2。兩輪咨詢專家權威系數分別為0.75、0.77(見表3)。

2.3 專家意見協調性 專家意見協調程度用協調系數W表示，以此判斷專家對指標的評價是否一致，是咨詢結果可信度指標。根據兩輪咨詢結果，分別計算兩輪咨詢一、二級指標重要性及三級指標重要性和可行性的協調系數，并做協調系數的χ2檢驗。第一輪咨詢的協調系數分別為0.24、0.76、0.18、0.19，經χ2檢驗，差異均有統計學意義(P<0.05，見表4)；第二輪咨詢的專家協調系數分別為0.89、0.91、0.40、0.43，較第一輪均有所上升，經χ2檢驗，差異均有統計學意義(P<0.05，見表5)。

2.4 社區衛生應急預案評價指標體系的構建

2.4.1 第一輪專家咨詢結果及修正情況 針對一級指標，所有專家均贊同“結構-過程-結果”的邏輯框架，個別專家認為此種表述會導致指標內涵不清晰，因此，對一級指標進行注釋，即“結構-過程-結果”界定為“預案的基本框架-預案編制及應用-預案應用效果及影響”。

表1 專家的基本情況〔n(%)〕

表2 專家判斷依據及影響程度

表3 兩輪咨詢專家權威系數

表4 第一輪專家意見協調性檢驗

表5 第二輪專家意見協調性檢驗

針對二級指標，專家意見認為，指標體系存在表述不清、不規范的情況，如：根據《突發事件應對法》規定“縣級政府對本行政區域內應急工作負責，社區主要起協助作用”，指標“1.2指揮協調”中的“指揮”不屬于社區的職責范圍，因此改為“協調機制”；根據《突發公共衛生事件社區(鄉鎮)應急預案編制指南》中的表述，將“1.5應急處置”統一為“應急反應”。

針對三級指標，咨詢結果顯示，超過60%的專家建議三級指標個數在40個以下，因此通過總結專家意見、項目組討論以及文獻檢索，最終將直接評分均值排序在45位以后的指標及變異系數超過0.30的指標刪除，合計刪除12個三級指標；專家指出，社區承擔著協助上級部門開展突發公共衛生事件日常監測的任務，同時需要接受上級行政部門監督，因此在“1.4監測、報告及通報”二級指標下增加該兩項指標；部分“結果”指標主觀性太強、可行性較差，應增加一些定量評價指標，因此在“結果”評價指標增加了“社區機構參與度、社區衛生應急工作的完成情況、上級考核結果、社區投入成本變化、社區正常工作秩序的恢復速度、社區應對突發事件的損失、社區居民滿意度”7個指標，合計增加9個三級指標。

經過第一輪專家咨詢統計分析和調整后，把社區衛生應急預案評價指標體系最后確定為3個一級指標、13個二級指標、47個三級指標的指標體系進行第二輪咨詢。

2.4.2 第二輪專家咨詢結果及修正情況 第二輪咨詢結果顯示，一、二級指標重要性評分的變異系數均<0.30(見表6)，三級指標的重要性、可行性評分均>3.00，且變異系數均<0.30(見表7)。根據各級指標的重要性、可行性評分及變異系數，同時結合專家咨詢意見和相關文件規定，沒有進一步增刪、修改指標，形成了最終的指標體系。

表6 一、二級指標的重要性評分及變異系數

Table6 The significance of the first and second-grade indexes and coefficient of variation

指標重要性 評分 變異系數1結構(預案的基本框架)4164007 11組織體系1671014 12協調機制1336022 13應急準備1721015 14監測、報告及通報1711017 15應急反應1769014 16總結評估 910 026 17社會動員 881 0232過程(預案編制及應用)3332011 21編制過程2907013 22日常應用3473014 23戰時應用36200143結果(預案應用效果及影響)2539013 31效果4325010 32社會經濟影響(外部影響)3018014 33資源配置改變(內部影響)2693013

3 討論

社區衛生服務機構作為公共衛生服務體系的網底和基礎，也是各項公共衛生工作得以落實的有效載體[4]，其應急預案體系的建設也是衛生應急工作中不可缺少的一個環節。結合社區自身應急工作的特點，建立較為科學、可行的預案評價指標體系，對于提高我國基層衛生應急預案的編制水平、促進基層衛生應急能力建設至關重要。近年來，國內已有不少學者在應急預案評價指標體系方面進行研究。本研究將Delphi法用于確立目前尚難定量評價的社區衛生應急預案評價指標，經過兩輪專家咨詢，確立了涵蓋3個一級指標、13個二級指標、47個三級指標的指標體系，將為基層衛生應急預案評價提供重要參考。

3.1 針對Delphi法應用的討論

3.1.1 應用Delphi法的科學性和可靠性 Delphi法在衛生領域的應用非常廣泛[5]。本研究采用改進的Delphi法進行專家咨詢，在擬定參考指標的同時，也對整個研究的背景資料進行了概述，讓參與咨詢的專家能夠充分理解本次咨詢的意義，并且對指標的內涵有了深入理解，使得咨詢結果更加準確可靠。

3.1.2 專家代表性 Delphi法預測成敗的關鍵在于遴選的專家的代表性。一般所選擇的專家人數在15～50人[6]。本研究共遴選了相關專家32名，其中31人參加了第一輪的有效應答，28人參加了第二輪，人數較為適宜。且本研究經過反復討論決定，選擇了公共衛生服務、衛生行政管理、社區衛生服務、教學科研等領域的多名專家開展咨詢，他們均參與本單位衛生應急領域的相關工作，對社區衛生應急有著豐富的經驗，對社區衛生應急預案的評價研究有著濃厚的興趣，代表性較好。

表7 三級指標重要性、可行性評分及變異系數

3.1.3 專家積極性 問卷回收率需達到一定比例，才能較為準確地反映專家意見[6]。專家積極性用每輪問卷的回收率來表示，回收率高反映專家對研究項目的關心程度高，反之不然。一般認為可以用來分析和報告的回收比例為50%以上[7]。本研究所進行的兩輪專家咨詢，有效回收率分別為96.9%、90.3%，均為較高水平，專家還針對部分指標提出修改意見，專家積極性較高。

3.1.4 專家權威程度 專家權威程度越高，預測精度也隨之增加。本研究中，兩輪咨詢專家權威系數分別為0.75和0.77，大于一般專家認為的可接受信度0.70[8]，專家具有較高的權威性。

3.1.5 專家意見協調程度 專家意見的一致性反映了咨詢結果的可信程度，在Delphi法中依靠專家意見的協調程度——協調系數W來表示，協調系數W取值為0～1，數值越大，表示協調程度越好。國內相關研究表明，經過兩輪或三輪咨詢，協調系數一般可達到0.4～0.5[6]，一般認為協調系數接近0.5且有顯著性時，咨詢可以結束[9-10]。本研究中，根據兩輪咨詢計算出的協調系數可知，第二輪咨詢各協調系數均高于第一輪，各指標協調系數均達到0.40及以上，且經χ2檢驗，差異有統計學意義，說明本次研究專家意見的協調性好，結果可取。

3.2 針對構建的指標體系的討論 社區作為基層組織，主要承擔應急工作第一現場的處置工作，更多的是需要符合政策、切合實際、具有可操作性的簡單操作流程，以保證社區預案能夠發揮其快速有效指導應急處置工作的作用。本研究中專家指出社區預案應側重于實用，簡單易行；少理論、多實踐，從突發公共衛生事件的全局出發，從“事前-事中-事后”全流程上對事件進行指導，最終按照“結構-過程-結果”的基本邏輯框架，形成了涵蓋預案的基本框架、預案的編制及應用、預案的應用效果及影響等全過程的預案評價體系。另外也根據專家意見，對指標的數量進行了修正，使得預案更加簡明可行。針對一些專業名詞的叫法，部分專家指出要追根溯源，按照國家出臺相關文件的名稱進行統一完善。比如在本研究擬定指標體系中，對于部分指標名稱的表述不是很準確，經專家意見修正，將“1.5應急處置”統一為“應急反應”。評價指標一般要求其客觀性較強，經過專家咨詢，將本研究中客觀性較差的“結果”指標進行了修正。

社區突發公共衛生事件屬于社區衛生服務的范疇，目前針對社區突發公共衛生事件處置的評估并不多，而對其預案的評估就更加少，針對此現狀，本研究構建社區衛生應急預案評估指標體系是具有現實意義的。

1 黎建明，劉益民，吳禮康.社區應對突發公共衛生事件應急預案的研究[J].中國初級衛生保健，2005，19(10)：38-39.

2 世界衛生組織.社區應急準備[M].北京：人民軍醫出版社，2002：5-6.

3 張文彤，鄺春偉.SPSS統計分析基礎教程[M].北京：高等教育出版社，2011：235-236.

4 劉利群.社區衛生服務——公共衛生體系建設不可忽視的基礎環節[J].中國初級衛生保健，2003，17(11)：9.

5 蘇建軍，錢衛國，彭偉，等.Delphi法在醫學重點學科績效評價指標體系構建中的應用[J].中國衛生經濟，2009，28(5)：73-74.

6 王冬，邢曉輝，陳清，等.Delphi法在篩選大學生健康生活方式評價條目中的應用研究[J].中國全科醫學，2010，13(22)：2499-2501.

7 曾光.現代流行病學方法與應用[M].北京：北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社，2001：250-269.

8 劉民，傅鴻鵬，李春麗，等.奧運健康影響評估指標體系的建立[J].中國衛生經濟，2007，26(2)：69-71.

9 李玉亮，樊立華，李康.黑龍江省市縣級疾病預防控制機構應急能力評價指標體系研究[J].醫學與社會，2011，24(7)：33-35.

10 郭秀花.醫學現場調查技術與統計分析[M].北京：人民衛生出版社，2009：178-180.