社區衛生服務中心患者對醫院與社區協作服務的認知評價研究

張 露，楊仁勇，錢東福

自2009年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》出臺以來，鎮江作為全國16個公立醫院試點城市之一，組建了康復、江濱兩大醫療集團，進而形成了城市醫院與社區衛生服務機構間不同的協作模式。兩家集團核心醫院均為三甲醫院，醫療資源大體相當。從理論上講，康復醫療集團是以資金為紐帶的緊密合作型集團，江濱醫療集團是以技術為紐帶的松散式集團。康復醫療集團以鎮江市第一人民醫院為核心，與鎮江市第二、第四人民醫院和鎮江市新區醫院以及11家社區衛生服務中心形成以資產為紐帶的緊密型醫療集團。但核心醫院與社區衛生服務中心的協作中，到2010年底，僅與鎮江市大港新區的2家社區衛生服務中心實行了緊密型管理協作，社區衛生服務中心的領導任命、資產、財務等由醫療集團統一負責管理；核心醫院與其他社區衛生服務中心的合作仍較為松散，調查時尚不涉及人、財、物的統一管理。江濱醫療集團以江蘇大學附屬醫院為核心，與鎮江市中醫院、鎮江市第三人民醫院、中國人民解放軍第三五九醫院以托管或業務技術合作的形式形成聯合體，下轄7家社區衛生服務中心，核心醫院與社區衛生服務中心的合作不涉及人、財、物的統一管理問題，主要以技術協作或扶持為主，并在集團內成立了醫療質量委員會和護理質量委員會，規范診療過程，整合人力資源，通過專家會診、雙向轉診，成立了一個會診系統，實現集團內的優勢互補。兩大醫療集團主要以核心醫院為龍頭，與當地區政府、區衛生局共同加強各社區衛生服務中心的建設和管理，包括積極建立雙向轉診的綠色通道、派遣專家到社區坐診與教學查房、對社區醫生的進修培訓提供支持、協助與扶持社區衛生服務中心的設備投入等。在醫院和社區衛生服務機構的協作中，慢性病醫療服務是最常見、最重要的協作服務項目和內容之一。本研究選取了在鎮江市醫療集團模式下社區衛生服務中心就診的2種常見慢性病(糖尿病、高血壓)患者為調查對象，了解其對醫院與社區衛生服務機構協作服務的認知評價，為改進集團內部的醫療服務協作提供理論支持與政策建議。

1 對象與方法

1.1 調查對象 為區分康復醫療集團內部核心醫院與社區衛生服務中心的不同協作模式，將其中的緊密型協作模式稱為康復集團1，非緊密型協作模式稱為康復集團2。利用隨機抽樣方法，在江濱醫療集團社區衛生服務中心(下文中簡稱江濱集團)、康復醫療集團內非緊密型社區衛生服務中心(下文中簡稱康復集團2)中分別抽取3家社區衛生服務中心；選取康復醫療集團內大港新區2個緊密協作的社區衛生服務中心(下文中簡稱康復集團1)。為控制疾病種類對結果的影響，于2011年4月對調查期間在樣本社區衛生服務中心就診的患有高血壓、糖尿病的全部門診患者進行調查。

1.2 調查方法 調查問卷由本研究者編制，為保證調查問卷填寫質量，所有調查員在調查前都接受了調查培訓，在調查過程中采取口頭詢問法，由調查員面對面詢問患者情況并填寫調查表，并專門成立質控組隨機對問卷質量進行考核。調查問卷內容包括調查對象的基本情況、慢性病總體治療情況、患者對協作服務的認知情況、門診就診情況、住院情況、轉診情況等。本研究選擇了調查對象的基本情況、對協作服務的認知情況作為研究的主要內容。此次調查共發放問卷841份，有效回收841份，有效回收率為100.0%，其中在康復集團1、康復集團2、江濱集團下屬社區調查患者分別為290例(34.5%)、193例(22.9%)、358例(42.6%)。

1.3 統計學方法 采用Epidata 3.0進行數據錄入，采用SPSS 16.0統計軟件進行統計學分析。計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的一般情況 在本次調查的841例患者中，男386例(45.9%)，女449例(53.4%)，缺失6例(0.7%)；年齡為50歲及以下者78例(9.3%)，51～65歲者274例(32.6%)，66歲及以上者489例(58.1%)；糖尿病患者215例(25.6%)，高血壓患者615例(73.1%)，缺失11例(1.3%)；小學及以下學歷者362例(43.0%)，初中學歷者262例(31.2%)，高中、中專學歷者132例(15.7%)，大專及以上學歷者77例(9.2%)，缺失8例(0.9%)；家庭月均收入<3 000元者475例(56.5%)，3 000～6 000元者287例(34.1%)，>6 000元者79例(9.4%)。

2.2 患者對協作服務的知曉情況 總體上看，患者對醫院與社區衛生服務中心協作服務的知曉率為12.7%。康復集團1、康復集團2、江濱集團3組患者對醫院與社區衛生服務中心協作服務的知曉率比較，差異有統計學意義(χ2=51.2，P<0.05)。組間兩兩比較顯示，差異均有統計學意義(χ2值分別為15.1、46.7、4.0，P<0.05，見表1)。

表1 患者對醫院與社區衛生服務中心協作服務的知曉情況〔n(%)〕

Table1 Awareness of patients on the medical service collaboration among CHSCs and hospitals

組別例數知曉不知曉康復集團1290 69(238) 221(762)康復集團2193 19(98) 174(902)江濱集團358 19(53) 339(947)合計841107(127)734(873)

2.3 患者對信息交流與服務連續性的認知評價 康復集團1、康復集團2、江濱集團3組患者對醫院與社區衛生服務中心間關于患者信息交流情況的評價比較，差異有統計學意義(H=32.7，P<0.05)。其中康復集團1與康復集團2、康復集團1與江濱集團的平均秩和之差為70.6、103.8，差異有統計學意義(P<0.05)；康復集團2與江濱集團的平均秩和之差為33.2，差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

康復集團1、康復集團2、江濱集團3組患者對醫院與社區衛生服務中心間提供醫療服務連續性的評價比較，差異有統計學意義(χ2=384.4，P<0.05)。組間兩兩比較顯示，差異均有統計學意義(χ2值分別為172.1、340.8、17.0，P<0.05，見表3)。

2.4 患者對協作服務利用情況的認知評價 總體上看，患者認為在社區看病得到大醫院醫生服務的情況比較少，只有22.2%。康復集團1、康復集團2、江濱集團3組患者對在社區看病可得到大醫院醫生服務的評價比較，差異有統計學意義(χ2=164.9，P<0.05)。組間兩兩比較顯示，康復集團1與康復集團2、康復集團1與江濱集團間差異有統計學意義(χ2值分別為72.9、130.6，P<0.05)；康復集團2與江濱集團間差異無統計學意義(χ2=0.8，P>0.05，見表4)。

總體上，認為大醫院所開藥品在社區能買到的患者較少，只有26.2%。康復集團1、康復集團2、江濱集團3組患者對大醫院所開藥品能否在社區買到的評價比較，差異有統計學意義(χ2=211.0，P<0.05)。組間兩兩比較顯示，差異均有統計學意義(χ2值分別為61.9、196.5、25.1，P<0.05，見表5)。

表2 患者對醫院與社區衛生服務中心間關于患者信息交流情況的評價〔n(%)〕

Table2 Cognition of patients on the information exchange situation of medical service collaboration among CHSCs and hospitals

組別例數好較好一般不好康復集團128017(61) 75(268) 64(228) 124(443)康復集團217514(80) 27(154) 20(115) 114(651)江濱集團32130(93) 26(81) 26(81) 239(745)合計77661(79)128(165)110(141)477(615)

注：該題的有效回答人數為776人，有65人拒絕回答

表3 患者對醫院與社區衛生服務中心間提供醫療服務連續性的評價〔n(%)〕

Table3 Cognition of patients on the consecutiveness of medical service collaboration among CHSCs and hospitals

組別例數是否不清楚康復集團1290 94(324) 152(524) 44(152) 康復集團2193 34(176) 18(93) 141(731)江濱集團358 40(112) 10(28) 308(860)合計841168(200)180(214)493(586)

表4 患者對在社區看病可得到大醫院醫生服務的評價〔n(%)〕

Table4 Cognition of patients on obtaining medical service from hospitalists in CHSCs

組別例數是否康復集團1290138(476)152(524)康復集團2193 20(104) 173(896)江濱集團358 29(81) 329(919)合計841187(222)654(778)

表5 患者對大醫院所開藥品能否在社區買到的評價〔n(%)〕

Table5 Cognition of patients on purchasing drugs prescribed by hospitalists in CHSCs

組別例數是否康復集團1289161(557)128(443)康復集團2193 38(197) 155(803)江濱集團358 21(59) 337(941)合計840220(262)620(738)

注：該題的有效回答人數為840人，有1人拒絕回答

3 討論

醫院與社區衛生服務中心開展協作服務在公立醫院改革中已有越來越多的嘗試。許多專家學者對協作模式進行了理論探討，如劉霞等[1]對不同協作模式進行了分析比較，甘筱青等[2]基于關系租金的視角對協作模式的選擇進行了分析，李睿等[3]對社區與醫院間的連續性服務模型展開了研究。隨著各地合作模式的開展，目前對現有協作模式運行現狀進行了實證研究，主要集中于對雙向轉診[4]、協作模式建設情況[5]、慢性病一體化管理模式成效[6]等方面，而涉及患者對協作服務認知方面的大樣本調查與結果分析尚較少見。

本研究表明，鎮江市不同醫療集團模式下患者對協作服務的認知評價是有區別的。相較于其他兩種模式，在協作模式最為緊密的康復集團1中，患者對協作服務知曉率較高，對協作服務連續性及信息交流情況的評價較高，且在社區獲得大醫院醫生服務的可能性更高。但總體上，三種模式下患者對協作服務的認知及服務連續性、信息交流情況的評價仍很低，從社區與大醫院醫生的訪談結果也同樣反映出，社區醫生與大醫院醫生對于患者疾病治療的溝通是非常少的。患者得到社區醫生的建議去大醫院繼續治療或檢查時，通常僅僅限于口頭囑咐與開轉診單，之后主要由患者自行就醫，在這過程中，醫院與社區的醫生之間對患者疾病的交流很少。大多數患者反映，在醫院看病所開的藥在社區無法買到，這更進一步阻礙了患者到社區接受治療，這一方面與目前的基本藥物政策、大醫院醫生的用藥行為等有關，另一方面也與兩級醫療機構醫生間交流的缺乏有關。目前醫療集團下的協作服務中雖都包括醫院醫生到社區坐診的服務，且絕大多數患者還是非常希望專家能下社區坐診，但就目前而言，患者在社區看病得到醫院醫生服務的比例仍然較低，實際上醫院醫生到社區坐診的頻率也較低。針對以上分析，提出以下建議。

3.1 加強對協作服務的宣傳 就目前調查情況了解，醫院與社區衛生服務中心相互協作的宣傳工作在醫務人員與管理者之間已經得到大力開展，但是對患者的宣傳工作仍未積極開展。在知曉有協作服務的患者中，大多數是接受過協作服務，或通過他人了解的。政府宣傳機構、廣播電視等社會宣傳媒體對協作服務的宣傳力度不夠。因此，應加強政府、社會宣傳機構的宣傳力度，考慮到患者的文化水平及部分患者較少翻閱報刊等書面宣傳媒介的情況，建議多通過廣播電視等宣傳媒體加強宣傳。此外，還可以借助街道或者社區居委會，通過社區板報、公開信、宣傳單頁等形式向社區居民進行宣傳。

3.2 政府應加大對醫院與社區衛生服務機構協作的支持力度 政府應加大投入，改善社區衛生服務中心的設施配備，提高社區衛生服務人員的工作待遇和條件，加強醫療隊伍建設，進而提高社區衛生服務能力。對參與協作服務的醫院及其醫生給予一定的經濟和非經濟性激勵，如給坐診專家一定的經濟補助、加大職稱晉升傾斜力度等，調動醫院醫務人員的積極性。鼓勵、促進醫院在人力資源培訓、設施設備等方面加大對社區衛生服務中心的支援幫扶力度，盡快提高社區醫務人員的業務水平。目前，鎮江兩大集團均有患者在社區看病可以花較少費

用得到大醫院先進檢查設備服務的規定，但通過現場了解，這項規定尚未得到很好的實施，建議政府部門進一步統籌協調好各方利益關系，促進這方面的協作。

3.3 加強信息化建設 調查對象普遍認為，醫院與社區衛生服務中心間醫生有關患者的信息溝通與交流不夠好。這與目前患者信息共享平臺建設剛起步也有重要關系，現在兩大核心醫院分別與相應社區衛生服務中心的患者信息共享與交流平臺覆蓋面很少，與個別社區衛生服務中心已建成的平臺中，有關信息內容的完整性也亟待加強；而且由于技術復雜性等原因，患者信息共享與交流的可操作性、實際利用程度還很低。因此，需進一步完善信息共享與交流平臺，提高其可操作性，逐步擴大其覆蓋面。同時，醫療機構內部應針對信息平臺的利用進行宣傳培訓，使得信息平臺能被真正的利用。

3.4 建立連續性的醫療服務機制 連續性的醫療服務理念在醫療機構之間已經形成，但將此理念付諸于實踐的行動準則卻仍未明確，這也使得協作服務無法真正的開展。建議政府部門、相關專家、參與服務的醫務人員形成專家小組，依據疾病發生發展過程中，患者轉診、調整就診方案等服務銜接的關鍵環節，細化醫院和社區衛生服務中心間醫務人員分別承擔的責任，制定配套制度措施有效引導、規范醫務人員無縫隙傳遞和銜接醫療服務的行為。

1 劉霞，劉萍，何夢喬.我國公立醫院與社區衛生服務中心合作模式的比較與分析[J].中國醫院管理，2011，31(5)：13-15.

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3 李睿，張亮.醫院和社區衛生機構間連續性醫療服務模型研究[J].醫學與社會，2011，24(5)：55-57.

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5 徐州，耿閎，曾智.南京市三級醫院與社區衛生機構衛生資源配置狀況比較分析[J].中國衛生事業管理，2012，28(5)：335-338.

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