家庭醫生簽約服務與醫保支付方式改革工作的思考

吳 軍，史 慶

隨著國家、上海市關于進一步深化醫藥衛生體制改革進程的不斷深入，上海市長寧區江蘇街道社區衛生服務中心在遵循“保基本、強基層、建機制”改革方向的前提下，堅持政府主導和公益性為核心，以居民健康為中心，以家庭醫生為基礎，優化家庭醫生簽約服務模式，建立穩定的家庭醫生服務關系，同步引入醫保支付改革，提高家庭醫生待遇，調動其工作積極性和主動性，引導家庭醫生向居民健康“守護人”和醫保經費“守門人”方向更好地發展。江蘇街道社區衛生服務中心作為全國示范社區衛生服務中心，坐落于上海市中心長寧區的東部，服務人口5.8萬余人。2012年9月長寧區被國家發改委、衛生部等五部委確定為“全科醫生執業方式和服務模式改革”試點區縣之一。當年10月開始在本中心試行家庭醫生制簽約服務與醫保支付方式改革。試點的主要目的在于建立和完善以公益性為核心，通過全科醫生定點醫療、社區首診、逐級診療和雙向轉診機制，加強全科醫生服務質量監管，逐步建立以按簽約居民數獲得服務費的新型激勵機制。本次研究的主要內容是探索組建分工合作的服務團隊，推行防治結合的契約服務，實行人頭包干的支付制度，建立服務導向的分配機制，形成自由選擇的競爭機制，構建分級診療的協作模式以及信息化建設。最終實現“簽約居民得實惠、全科醫生受鼓舞、服務模式得轉變、機制創新得發展”的試點目標。

1 相關定義

1.1 簽約服務費的定義 上海市人保局根據家庭醫生有效簽約和有效管理的簽約居民數量，每月支付中心10元/簽約人數。長寧區社區衛生管理中心及本中心依據相關指標要求，經兩級考核后支付給家庭醫生，再由家庭醫生根據工作完成情況支付給助手和團隊其他成員。

1.2 家庭醫生聯動服務團隊的定義 以家庭醫生為核心，以全科團隊、上級醫院專家團隊、支持系統、醫技系統、病房系統及社區資源為主要協作力量的服務團隊。

1.3 首診的定義 是指簽約居民首先在本人簽約的家庭醫生處就診。凡簽約患者出現疾病的首發癥狀或疾病慢性遷延期優先到其簽約的家庭醫生處就診，即定義為首診。首診的定義主要是通過政策引導簽約居民轉變就醫觀念，通過全科醫生篩選，引導患者有序就診。

1.4 定點就診的定義 是指簽約患者就診時始終定點在與該患者簽約的家庭醫生處。但因急診、搶救直接住外院治療的，應當在10個工作日內到與其簽約的定點家庭醫生處補辦轉診手續。

1.5 逐級轉診的定義 是指區域內轉診優先為原則，簽約患者在病情需要時由與其簽約的家庭醫生向上級醫院進行轉診治療，轉診過程原則上須遵循一級向二級、二級向三級醫院，分層次、分級別進行。緊急情況下，也可由一級直接轉入三級醫院。

1.6 預約門診的定義 是指簽約患者通過現場預約、電話預約、網絡預約等方式與其簽約的家庭醫生確定就診日期、地點和方式。預約門診是實現“防治一體化”、提高工作效率的一種有效形式，有利于家庭醫生系統、全面地了解服務對象的健康狀況。

2 工作目標

2.1 努力實現“簽約居民得實惠、全科醫生受鼓舞、服務模式得轉變、機制創新得發展”的目標 引導社區居民采取“契約”的服務形式，逐步擴大簽約服務覆蓋面。逐步引導簽約對象實現定點醫療、社區首診、分級診療和雙向轉診，逐步建立以家庭醫生為核心的有序診療機制。通過預約門診實現定點醫療、社區首診、分級診療和逐級轉診。

2.2 優化家庭醫生簽約服務模式 引導居民與家庭醫生簽約，建立明晰的服務關系，以基本醫療服務為切入口，建立穩定的家庭醫生服務關系。

2.3 探索“防治一體化、服務個性化、診療分級化、管理規范化”的可復制推廣的工作路徑。

2.4 明確家庭醫生簽約服務包，探索建立醫保經費按人頭支付簽約服務費的補償機制 探索以家庭醫生簽約人數和工作績效為主要依據的家庭醫生工作激勵辦法，將試點工作經費與家庭醫生簽約對象數量掛鉤，與家庭醫生“守健康”、“守費用”的績效評估結果掛鉤，充分調動家庭醫生的主觀能動性和工作積極性[1]。

2.5 加強家庭醫生服務質量監管，完善以服務數量、服務質量、簽約居民滿意度為主要指標的考核機制[2]。

2.6 進一步探索、完善家庭醫生制信息化工作，年內初步形成較為成熟的、可復制推廣的家庭醫生信息化操作、管理平臺。

3 實施方法

3.1 分析實施簽約服務費的利弊

3.1.1 有利方面 (1)促使醫療機構不僅關注治療成本，更注重預防保健，強調預防保健的成效，避免簽約人群在日后發生昂貴的治療費用[3]。(2)醫保基金支出的預見性更加凸顯，減少了基金風險。(3)推動分級診療格局的形成。(4)提高醫療機構內部的管理水平。(5)完善激勵機制，充分調動家庭醫生的積極性。

3.1.2 不利方面 (1)有可能存在治療不足的風險。(2)在風險調整機制缺失或風險調整不充分的時候，家庭醫生有可能會發生推諉老年人、慢性病患者、重病患者簽約的現象。(3)當醫保費用控制后，家庭醫生有可能誘導患者使用醫保范圍以外的項目或藥物，有可能出現致使患者自費項目增加的現象。

3.2 確定實施條件

3.2.1 家庭醫生應掌握足夠的醫療服務資源、暢通的雙向轉診渠道，加強上級醫療機構社區轉診服務中心聯系，確保轉診過來的簽約患者順利完成轉診服務。

3.2.2 逐漸完善家庭醫生工作站的信息平臺，有效統計出各項工作數據，如轉診、首診、預約就診等。

3.2.3 中心將在醫保基金管理部門提供相關數據的前提下，建立患者風險調整機制[4]。由于老年人、慢性病人群、重病人群的醫療費用明顯高于平均水平，如果醫保機構按照整個人群的平均付費標準作為考核標準，那么就可能導致家庭醫生推諉高風險人群，并且對接受高風險人群的醫療機構也不公平。因此，需要根據不同風險人群的預期醫療費用，調整他們的人均醫療費用標準。中心建立風險調整機制需要由醫保管理部門提供既往的數據測算出不同年齡段、不同疾病組的人均醫療費用標準[5]。

3.2.4 建立完善的家庭醫生績效考核辦法。防止家庭醫生為節約成本而治療不足，或者推諉高風險人群的簽約及將患者費用轉嫁等違規現象。

3.3 界定工作內容

3.3.1 圍繞本中心家庭醫生制工作特色，建立基本醫療服務包和基本公共衛生服務包，進一步明確家庭醫生、助手、公共衛生人員、后臺支撐人員的工作內容和職責。基本醫療服務包內容包括：簽約、就診、轉診、首診、預約就診、聯動病房、中醫診療服務、康復服務、慢性病對象和重點服務對象的日常隨訪等。基本公共衛生服務包內容包括：健康檔案動態管理，因人而異開展與健康管理相關的公共衛生服務。

3.3.2 以“守健康”為終極目標，以“守費用”為重點關注目標，以調整醫保經費使用結構為主要手段，引導家庭醫生合理用藥、合理檢查、合理住院、合理治療的過程控制。對參與試點的家庭醫生，根據其簽約管理對象(其中貧困人群、老年人、慢性病患者、殘疾人等重點管理對象的比例不少于50%)的數量及其管理效果，給予簽約服務費作為補貼，嘗試醫保經費支付方式改革。

3.4 實施步驟

3.4.1 以有效簽約為前提 三類人群的有效簽約條件分別為：(1)健康人群：①具有完善的健康檔案；②每年開展一次健康評估；③每季度不少于一次的健康教育和指導；④家庭醫生首診率不低于50%。(2)亞健康人群：①具有完善的健康檔案；②每年開展一次健康評估；③根據健康評估結果制定干預計劃；④每半年一次健康干預效果評估；⑤家庭醫生首診率不低于50%。(3)疾病人群：①具有完善的健康檔案；②簽約對象在所屬社區衛生服務中心的家庭醫生首診率、定點就診率、預約門診率均不低于50%；③簽約對象中的慢性病患者，在醫護組合處接受“防治一體化”服務。

3.4.2 以健康管理為主線 通過家庭醫生引導社區居民有序醫療、有效轉診和有針對性的、個性化的健康管理，逐步提高簽約對象的健康水平，對其中的慢性病患者，實現其規范管理率、控制率高于全區(或全市)平均水平，努力使慢性病患者的主要并發癥發生率低于全市平均水平。家庭醫生在日常服務過程中，須牢固樹立“預防為主、防治結合”的服務理念，以預防和控制疾病發生與發展、降低醫療費用、確保社區居民健康為目的。

3.4.3 以依從性好為基礎 家庭醫生以本中心所管轄的13個居委的居民為主要服務對象，尤其以“四醫聯動”對象[6]和家庭病床患者的家庭成員為切入點，并逐步向有需求的其他家庭進行延伸，以達到良好的依從性。簽約服務必須進入醫生工作站，以簽訂電子版打印的服務協議書為標志。簽約協議書經雙方認可后，歸入一戶一冊資料夾內統一保存。

3.4.4 以預約門診為抓手 家庭醫生通過醫生工作站預約門診平臺進行操作，為簽約對象提供常見病、多發病及慢性病的診斷和治療，并帶領助手開展簽約對象中慢性病患者的隨訪管理。

為簽約對象發放工作名片，留下聯系電話，保持溝通和聯系。引導簽約對象到對接的家庭醫生處首診，以家庭醫生工作站點擊初診為依據。如有需要，家庭醫生可以通過工作站中轉診平臺實施分診和逐級轉診。對轉診到上級醫療機構的簽約對象，及時跟蹤診療情況；對其中轉診回社區的簽約對象落實出院隨訪和后續服務，實現簽約對象診療服務和診療信息的連續性。

3.4.5 以團隊合作為保障 家庭醫生依托全科團隊，以居委作為服務區域，重點開展慢性病管理、健康教育、老年人健康管理等服務項目，既兼顧團隊合作的力量優勢，又融合個人的服務特長，極大提高管理效率，增強團隊協作能力。同時，對于社區中醫藥適宜技術的推廣和應用、社區康復等服務項目，將由團隊其他相關專業人員為家庭醫生提供有效支撐。以團隊合作為保障，將進一步合理配置家庭醫生的工作時間、提高工作效率，提高家庭醫生的服務水平，提升全科團隊內涵建設。中心門診預檢人員要有效引導就診患者到相應的家庭醫生或團隊內的家庭醫生處完成診療。

3.4.6 以聯動支撐為資源 江蘇家庭醫生聯動病房是以中心病房為主要服務場所，家庭醫生為服務主體，全科團隊為依托，以患病需求為對象，以區域醫療衛生協同服務體系為支撐，提供連續性的醫療服務，是家庭醫生制工作不可或缺的重要組成部分。家庭醫生以全科服務團隊形式，與病房進行無縫對接。及時解決簽約居民中需要住院的患者或接受從上級醫院轉回康復的患者，充實和完善家庭醫生制工作的服務內容，拓寬家庭醫生開展服務的途徑，切實提高社區居民對家庭醫生的滿意度和信任度。

另外，可依托321區域醫療協作服務[7]平臺、華東醫院縱向醫療資源整合平臺以及中山醫院全科師資平臺等開展專業培訓、業務指導、專家會診、定向轉診、臨床教學、社區健康教育等業務。

3.4.7 以工作手冊為依據 建立《家庭醫生工作手冊》，每位家庭醫生每月必須完成工作手冊的填寫。須掌握管轄居委的人群基本信息，包括人口信息、重點人群及簽約家庭的分類信息。簽約家庭一覽表、社區診斷、居委述職、志愿者例會等工作臺賬進行完整記錄，作為績效考核的依據。

4 確定各項指標

4.1 工作指標

4.1.1 簽約率 家庭醫生對社區居民的契約式服務，每名家庭醫生簽約人數控制在2 000～2 500人，或簽約戶數在800戶左右。同時，對管轄居委的重點對象〔其中“四醫聯動”(社區貧困人群)對象簽約覆蓋率100%、慢性病患者簽約覆蓋率60%、離休干部簽約覆蓋率50%、歸僑簽約覆蓋率50%、殘疾人簽約覆蓋率50%、婦幼家庭簽約覆蓋率20%等〕，逐步將家庭醫生簽約服務覆蓋率提高至50%；對其中的慢性病患者，服務覆蓋率不低于60%。該指標考察簽約人群對家庭醫生的信任度，指標值越高，表明信任度越高。每名家庭醫生簽約人數控制在2 000～2 500人。

4.1.2 有效簽約率 逐步提高有效簽約率，第一年度達到50%，第二年度達到80%。

4.1.3 社區首診率、定點就診率、逐級轉診率 簽約對象實現家庭醫生首診率、定點就診率均不低于50%、逐級轉診率不高于20%。上述指標考察家庭醫生簽約對象的順應性和推諉患者的情況。

4.1.4 預約門診率 預約門診是實現“防治一體化”、提高工作效率的一種有效形式，有利于家庭醫生系統、全面地了解服務對象的健康狀況。現階段限定在簽約對象中實行預約門診，要求每月預約門診量不低于該家庭醫生當月門診總量的50%，履約率不低于80%。

4.1.5 其他相應工作指標 (1)簽約居民的健康檔案建檔率、合格率100%。(2)簽約居民一戶一冊建冊率、合格率100%。(3)社區居民對本中心家庭醫生的知曉度和滿意度均≥95%。

4.2 風險調整系數 在簽約人群中，不同年齡、不同健康狀況人群的醫療需求顯然是不同的，如果按統一的醫療費用標準進行評估“守費用”的效果，則將掩蓋簽約人群的高風險、高醫療費用的客觀性，可能會出現家庭醫生推諉高風險患者的現象。風險調整系數是指根據不同人群的醫療需要，事先調整社區居民人均醫療費用標準，與預期醫療服務需求相匹配。事先進行風險調整的目的不僅是避免家庭醫生承擔過高的風險，更重要的是防范家庭醫生對簽約對象的“風險選擇”，客觀評估“守費用”的效果，確保對家庭醫生正向激勵。風險調整因子主要包括年齡、性別、慢性病患病情況，以及地域位置、個人醫療費用與平均醫療費用的差異等因素。

在開展簽約服務費啟動初期，暫根據年齡和慢性病情況兩個因素進行風險調整。按如下步驟，來測算風險調整系數：(1)根據現有的診斷，把簽約對象分為兩組，慢性病組和非慢性病組。(2)分別測算慢性病組和非慢性病組不同年齡段(例如以50歲以上，每10歲為一個年齡段)的平均費用。(3)尋找平均費用出現突變的年齡段，測算這些年齡段人群的人頭費用標準調整系數。(4)測算各年齡段慢性病組與非慢性病組的費用比例，制定慢性病的人頭費用標準調整系數。風險調整系數=各年齡段慢性病對象人均年醫療費用/該年齡段社會人均年醫療費用；簽約對象慢性病人群人均年醫療費用=簽約對象人均年醫療費用×風險調整系數。

例：2012年江蘇社區60～70歲6 500人，其中慢性病人群有1 300人，平均每人年醫療費用為10 000元，同期上海人均醫療費用為8 000元。那么風險調整系數=10 000/8 000=1.25。當該年齡段簽約對象慢性病人群人均年醫療費用達到10 000元時，通過折算，其人均年醫療費用應該等于8 000元。

那么當家庭醫生簽約管理對象中高風險患者的百分比增加時，通過上述公式的折算，將消除家庭醫生對簽約高風險患者而出現人均費用上升的顧慮，避免家庭醫生因費用增加而推諉高風險患者。

4.3 醫保指標

4.3.1 次均門診費用增長率、人均年門診費用增長率 這兩個指標考察費用增長速度，通過與歷史數據和區域內兄弟單位醫療機構的比較，可以進一步分析費用增長的合理性。均應控制在10%以內。

4.3.2 簽約居民的藥占比指標 藥占比指標是考察醫保經費結構是否合理的直接指標，并且它能間接量化反映出家庭醫生是否對簽約對象的健康管理到位。現階段限定在75%，年內逐步降低至70%。

4.3.3 患者自付比例 該指標考察家庭醫生轉嫁費用的情況。自付比例應控制在2%以內。

4.3.4 簽約人群滿意度 該指標綜合評價醫療服務質量。滿意度應保持在95%以上。

5 績效考核辦法

5.1 簽約服務的工作評估 每月對家庭醫生從服務數量、服務質量和滿意度三個方面工作評估的三級考核[6]。既依據工作完成的數量，又依據完成工作的難易程度和個人在其中所發揮的作用；既要看當前工作的效果，又要看基礎性、長效性、連續性的工作成果。

5.2 完善守健康的管理評估 完善守健康的管理評估，主要是對家庭醫生的管理戶數、管理家庭類型、簽約家庭預約門診率、家庭健康知識知曉程度、健康生活方式、慢性病管理率及有效控制率等指標進行管理評估。

5.3 探索守費用的效果評估 探索守費用的效果評估，主要是對各年齡段簽約家庭醫保費用使用情況、簽約居民的首診率、定點就診率、逐級轉診率等指標進行效果評估。為能夠客觀評估醫療費用的平均水平，在考慮守費用的效果評估時，應考慮風險調整系數。

6 結果

江蘇街道社區衛生服務中心作為全國示范社區衛生服務中心，坐落于市中心長寧區的東部，服務人口5.8萬余人，轄區內共有13個居委。中心共配有12名家庭醫生，每個居委配有1名家庭醫生(由于有1個居委人口較少，因此1名家庭醫生服務2個人口較少的居委)。中心自2012年10月開始試行家庭醫生制簽約服務與醫保支付方式改革，本研究結果數據統計時間為2012年10月至2013年7月。

6.1 家庭醫生簽約覆蓋率情況 經過9個月的試行，家庭醫生簽約覆蓋率已經達到42.99%。截止到2013年7月31日，家庭醫生的簽約覆蓋情況見表1。

6.2 重點人群簽約率 截止到7月31日，重點人群的簽約情況見表2，已經達到指標要求。

6.3 家庭醫生工作指標完成情況 通過9個月的試行，江蘇街道社區衛生服務中心家庭醫生的有效簽約率、首診率、定點就診率、滿意率已達標，轉診率控制在20%以下，預約門診率未達標。尤其是社區居民的滿意率保持在95%以上，得到社區居民的廣泛認可。截止到7月31日，家庭醫生簽約工作指標完成情況見表3。

表1 江蘇街道社區衛生服務中心家庭醫生簽約覆蓋率

Table1 The family physicians signing rate in Jiangsu Street community health service center

居委名稱居委總戶數(戶)已簽約居民戶數(戶)簽約覆蓋率(%)福世16256103754東浜12746344976曹家堰、華山12297085761長新10396556304北汪17316633830西浜18908224349南汪12035034181愚三9683813936萬村16838094807岐山22239274170江蘇16505383261利西18686523490合計1838379024299

表2 江蘇街道社區衛生服務中心重點人群家庭醫生簽約率

Table2 The family physicians signing rate of focus groups in Jiangsu Street community health service center

類別總人數(人)已簽約人數(人)簽約率(%)是否達到要求四醫聯動對象71271210000是慢性病人群1134376416736是離休干部3823138194是殘疾人11926475428是婦幼家庭7876938806是

表3 江蘇街道社區衛生服務中心家庭醫生工作指標完成情況(%)

Table3 The work indexes completed condition of family physicians in Jiangsu Street community health service center

居委名稱常住居民簽約率有效簽約率家庭醫生首診率家庭醫生定點就診率逐級轉診率預約門診率滿意率福世2413368831665299171928989651東浜2763585733725219143931349812華山、曹家堰319346227966736112687569508長新3250570866523685153321849683北汪2218382841225000112317189805西浜2031606764027538128832469694南汪2438489738607432117118759776愚三2163590071624750171427109892萬村2825806553404235131144549512岐山2460319739114329146838929832江蘇1840707268534147161226489723利西2167561254827752151722479810合計2445528258875524143027659725

6.4 家庭醫生醫保指標完成情況 截止到7月31日，簽約對象的均次門診費用增長率為-1.33%，但非簽約對象的均次門診費用增長率為2.09%，醫保指標完成情況見表4。

6.5 家庭醫生收入情況 家庭醫生改革前后平均收入增長率達到25.17%，見表5。

表5 江蘇街道社區衛生服務中心家庭醫生改革前后收入情況

表4 江蘇街道社區衛生服務中心家庭醫生醫保指標完成情況

Table4 The medical insurance indexes completed condition of family physicians in Jiangsu Street community health service center

類別2012年11月門診均次費用(元) 藥占比(%)2013年7月門診均次費用(元) 藥占比(%)均次門診費用增長率(%)簽約對象107557577106127461-133非簽約對象106717524108947583 209

7 討論

7.1 家庭醫生制簽約服務與醫保支付方式改革服務模式具有可行性 通過9個月的試行，中心12名家庭醫生有序推進簽約服務，簽約服務的覆蓋率達到42.99%，成為社區居民健康管理服務的首選途徑。我們通過對家庭醫生制工作評估、效果評估、管理評估，其結果顯示工作方法可行，工作內容安排合理，人員配備符合要求，激勵措施有效。

7.2 家庭醫生制簽約服務與醫保支付方式改革服務模式具有有效性 上述改革后，家庭醫生的平均收入增長率達到25.17%，并且還存在大幅增長的空間。收入的增長，進一步提升了家庭醫生的工作積極性和主觀能動性，形成了通過簽約服務來提高個人收入的良性循環。這既培養了家庭醫生的執業榮譽感和自豪感，又使家庭醫生隊伍的穩定性得到了進一步的鞏固[8]。

7.3 家庭醫生制簽約服務與醫保支付方式改革服務模式具有可及性 家庭醫生將社區中貧困人群、慢性病人群等重點人群納入健康管理范圍，能夠覆蓋到社區中健康服務需求最強的人群，即健康托底的可及性，是此服務模式的一大亮點[9]。

7.4 社區居民對家庭醫生的依從性逐步得到增強 本研究結果顯示，簽約對象在家庭醫生處的首診率、定點就診率、有效簽約率等指標均明顯超出50%的要求。簽約對象已經不同于普通社區居民，在出現健康服務需求時，首先想到的就是與簽約的家庭醫生進行對接，并依從家庭醫生的服務時間，選擇其就診的地點和時限。

7.5 宣傳力度有待加強 通過近一年的實踐，我們也發現：在推行家庭醫生簽約服務和醫保支付方式改革工作的過程中，宣傳力度還不夠。一項新措施的出臺，大力宣傳必須先行一步，尤其是這種與民生息息相關的措施，只有宣傳到位，才能促使更多居民積極參與和享受政府的關懷；還需要進一步加強對全科醫生的培養，特別是溝通、協調、管理能力的培養。提高對全科知識的認識，變被動服務為主動服務[10]；進一步明確二、三級醫院與社區衛生分工協同機制，借上海市“醫聯家庭醫生預約系統”全市家庭醫生轉診信息平臺，真正發揮預約門診及雙向轉診的功能，使家庭醫生能及時有效的進行分診和轉診，使家庭醫生擁有更多資源和權益，能解決簽約居民的健康管理問題。

7.6 信息化工作還需要完善 由于家庭醫生執業方式和服務模式改革工作涉及覆蓋面較廣，傳統的信息化工作僅單純從門診、家床、慢性病管理等服務項目對家庭醫生進行支撐。改革后，對上述服務項目的有機整合和對家庭醫生工作地點的靈活性要求較高。故信息化工作的滯后，將在一段時間內影響到家庭醫生服務的效率。還希望借助信息系統能迅速統計出醫保相關數據，便于進行橫向和縱向的分析，評估支付方式改革后守費用效果，真正使家庭醫生成為社區居民的“健康守護人”、“費用守門人”。

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