社區全科醫生臨床基本能力評估指標體系的初步研究

許龍龍，蘇婷婷，王 爽，于曉松

全科醫生臨床基本能力是全科醫生綜合能力的重要組成部分，其是根據全科醫生在基層從事基本醫療服務的崗位要求和全科醫學的基本原則而確定的，用以指導全科醫學的教育培訓、研究和質量改進等工作[1]。2011年國務院發布了《關于建立全科醫生制度的指導意見》,要求全科醫生應達到臨床基本能力、基本公共衛生實踐能力及職業素質要求[2]。目前我國尚缺乏關于適應社區衛生服務崗位要求的全科醫生臨床基本能力內涵的界定和評估指標體系。本研究在國內外文獻研究的基礎上，于2012年2—4月采用Delphi法初步篩選了適合我國社區的全科醫生臨床基本能力評估指標，為制定臨床基本能力綜合評估方案提供依據，為規范全科醫生培訓與考核的內容與方法、確定全科醫生培養標準提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 (1)本研究以我國城市社區全科醫生為研究對象，根據全科醫學基本原則、我國社區衛生服務機構基本醫療服務內容和全科醫生專業任務要求確定社區全科醫生應具備的臨床基本能力。(2)根據本研究目的和Delphi法要求，選擇來自北京、上海、浙江、江蘇、廣東、重慶、陜西、遼寧全國8個不同地區的21位專家；涵蓋老中青三個年齡段，從事全科醫學相關工作(正在從事全科醫學教育與研究工作、在綜合醫院和社區全科醫療崗位工作或社區衛生服務管理工作)5年及以上。

1.2 研究方法 本研究采用文獻研究和Delphi法建立評估指標體系。

1.2.1 文獻研究與評價指標的初步選擇 本研究在文獻研究和請教專家的基礎上，借鑒世界家庭醫生組織歐洲工作組(WONCA-EUROPE)、美國畢業后醫學教育認證委員會(ACGME)[3]、澳大利亞皇家全科醫生協會(RACGP)[4]提出的全科醫生核心能力要求，按照與目標一致性、完整性、科學性、客觀性、可行性原則，初步擬定了包含6個一級指標和39個二級指標的社區全科醫生臨床基本能力評估指標體系，設計了第一輪咨詢問卷。其中，6個一級指標是：基本醫療服務、預防保健與公共衛生服務、醫學知識與全科醫療服務技能、人際關系與溝通能力、基層衛生服務管理、終身學習與持續改善醫療服務。

1.2.2 專家賦值依據與指標篩選標準 (1)專家賦值依據：本研究共進行了兩輪專家咨詢。第一輪專家咨詢問卷，請專家對評估指標的認可程度進行評分，并就其必要性和合理性提出建議。同時，填寫專家調查表，請專家對咨詢內容的熟悉程度、對判斷依據的依賴程度進行自評。然后，對第一輪咨詢問卷進行整理、歸納和分析，調整評估指標，制定第二輪專家咨詢問卷，請專家采用優序圖法[5]確定一級指標權重，采用重要性賦值法確定二級指標權重。重要性程度按照很重要(5分)、重要(4分)、一般(3分)、不重要(2分)、很不重要(1分)進行評分。(2)指標篩選標準：本研究采用百分位數法確定選擇評價指標的篩選標準。聯合運用給滿分專家的比例 (即滿分比)、算術均數和變異系數的百分位數來確定界值、篩選指標。以同時滿足滿分比數值或算術均數值>滿分比或算術均數P15且變異系數值<變異系數P85為標準，同時結合專家建議，經研究小組討論后確定一級指標和二級指標。

1.3 統計學方法 采用問卷回收率代表專家積極性；根據專家對指標的熟悉程度(Cs)和判斷依據(Ca)確定專家權威系數(Cr)；采用肯德爾(kandall)和諧系數(W)反映專家意見的協調程度；通過優序圖法和重要性賦值法的公式確定一級指標權重、二級指標權重及組合權重。采用SPSS 13.00統計軟件進行數據處理和統計分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 專家的基本情況 本研究共邀請21名專家，分別來自北京(5人)、上海(5人)、遼寧(5人)、浙江(2人)、江蘇(1人)、重慶(1人)、廣東(1人)、陜西(1人)。年齡為36～65歲，平均年齡為(46±9)歲，平均工作年限為(23±9)年。專業、年齡及職稱分布見表1。

2.2 專家的積極性和權威程度 專家積極性通過專家咨詢表的回收率來衡量。本研究進行了兩輪專家咨詢，問卷回收率分別為100.00%(21/21)和95.24%(20/21)，提出建設性修訂意見的專家比例分別為66.67%(14/21)和55.00%(11/20)，專家主要對指標體系的相關內容及其評估方案提出了建議。

專家的權威程度由權威系數反映。本研究采用自我評價的方式確定專家對咨詢內容的熟悉程度和對評估指標的判斷系數。本研究專家對咨詢內容的熟悉程度為0.8452，對評估指標的判斷系數為0.7720，專家權威系數為0.8086。

2.3 專家意見的協調程度 肯德爾和諧系數能夠有效地檢測全體評價專家所得的評價結果的一致性。和諧系數取值為0～1，越接近1，表示所有專家對全部指標評分的協調程度較好；反之，則意味著專家們協調程度差，對指標相對重要性的認識存在較大的不一致。通過計算兩輪專家咨詢的和諧系數值分別為0.6572和0.8568，經χ2檢驗后，P值均<0.01。

2.4 評估指標的篩選與權重的確定 以滿分比P15、算數均數P15和變異系數P85為界值，保留滿分比>28.57%或算術均數>3.88，且變異系數<27.23%的指標。為避免評估指標被機械地納入或刪除，本研究充分結合專家針對指標必要性和合理性提出的建議，篩選一級指標和二級指標。在第一輪專家咨詢中，根據篩選標準并綜合專家意見，結合全科醫生臨床基本能力內涵的界定，本研究刪除了“預防保健與公共衛生服務”和“基層衛生服務管理”兩個一級指標，調整了兩個一級指標的描述和內涵，見表2。根據百分位數法篩選指標的標準，39個二級指標中，有8個二級指標根據篩選標準被剔除，包括傳染病管理、精神疾病管理、突發公共衛生事件與衛生監督協管、基層衛生服務管理、具備社區衛生服務管理的基本知識、熟悉常用質量評價指標和管理原則、信息管理能力以及指導教學能力。同時根據專家反饋的建議，更改了部分二級指標的名稱，擴充了部分二級指標內容。

本研究采用優序圖法確定一級指標權重，重要性賦值方法確定二級指標權重，并運用乘積法計算二級指標的組合權重系數，最終確立了由4個一級指標、36個二級指標組成的全科醫生臨床基本能力評估指標體系，見表3。

表1 咨詢專家的年齡、職稱與專業分布

表3 社區全科醫生臨床基本能力評估指標體系及權重

3 討論

Delphi法又稱專家咨詢法，自20世紀40年代在美國RAND公司首次用于進行預測以來，被迅速廣泛應用在預測、評估、管理、決策等各個領域并獲得認可。Delphi法是按照系統的程序收集、整理、分析、歸納并反復征詢專家意見，最終匯總成專家基本一致的看法作為預測、評估等調查研究的結果。其中，專家的選擇是Delphi法應用研究成敗的關鍵[6]。

本研究根據年齡、專業、職稱、工作年限和地域等特征，邀請全國8個不同地區，包括高等醫學院校全科醫學教育專家、綜合醫院全科醫學臨床專家、社區衛生服務機構的管理專家及社區全科醫生等專業領域的21位專家參加咨詢，具有較好的代表性。所有專家在全科醫學醫教研領域均工作5年及以上，均為高級職稱。根據專家對本研究領域的熟悉程度和評估指標判斷依據確定專家權威系數，本研究結果為0.8086。一般認為，權威系數≥0.70則咨詢結果可靠，這說明本研究專家權威程度較高。專家意見協調系數反映了不同專家意見的一致性。本研究兩輪咨詢專家意見的協調系數分別為0.6572和0.8568(P<0.01)，第二輪高于第一輪，表明專家意見逐漸趨向一致，不再需要進行第三輪專家咨詢。另外，本研究兩輪咨詢問卷的回收率分別為100.00%和95.24%，66.67%和55.00%的專家提出了建設性修改意見，表明專家對本研究持有非常積極的態度。以上結果說明咨詢專家積極性和參與程度高，研究結果是在深厚的理論基礎和豐富的實踐經驗基礎上獲得的，并且專家意見較為一致，具有較高的可靠性。

表2 一級指標咨詢結果和調整

Table2 The consulting results and the adjustment of the first-class indicators

原一級指標 咨詢結果算數均數 變異系數(%) 滿分比(%)一級指標的調整基本醫療服務4954409524不變預防保健與公共衛生服務40524024286刪除，原該指標下部分二級指標調整到其他一級指標內醫學知識與全科醫療服務技能46720698571不變人際關系與溝通能力4818368095修訂為“職業道德與人際溝通能力”基層衛生服務管理37130892857刪除，原該指標下部分二級指標調整到其他一級指標內終身學習與持續改善醫療服務46217427619修訂為“基于系統的實踐與持續專業發展”

全科醫生主要在基層承擔預防保健、常見病多發病診療和轉診、患者康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務，被稱為居民健康的“守門人”。全科醫生是臨床醫生，主要的日常工作是圍繞基本醫療服務而展開，其臨床基本能力的高低與基層醫療服務水平和社區居民的健康狀況密切相關。所謂的臨床基本能力(clinical core competencies)是指全科醫生從事社區基本醫療服務必須具備的實踐能力，它包括了由知識、技能、態度等構成的必要行為。能力不同于行為表現(performance)，行為表現反映的是在實際工作中的實踐能力水平。根據Miller[7]金字塔，臨床基本能力評估反映了全科醫生學習知識、掌握知識以及展示知識的能力水平情況。全科醫生不僅需要具備較系統的醫學專業知識和扎實的臨床實踐技能，還應具備全科醫學的診療思維和決策能力。我國對全科醫生臨床基本能力內涵尚無統一的界定，未建立一套科學的臨床能力考核標準和方法。雖然國外已有關于全科醫生基本能力內涵的界定，但是由于基本能力受不同國家醫藥衛生服務體系、居民健康需求以及基層醫療衛生機構的工作任務所影響，因而研究適合我國社區的全科醫生臨床基本能力的內涵、評估標準和方法具有十分重要的意義。

本研究采用Delphi法初步構建了包括基本醫療服務、醫學知識與全科醫療服務技能、職業道德與人際溝通能力和基于系統的實踐與持續專業發展4個方面共36個指標的社區全科醫生臨床基本能力評估指標體系。盡管本研究確定了不同指標的權重系數，但在實際工作中各種能力之間并不存在嚴格的排序關系。重要的是全科醫生熟練地運用這些能力為居民提供高質量的基本醫療服務。該評估指標體系的建立可為規范全科醫生培訓內容與考核方法、建立全科醫生培養出口標準提供參考，有益于進一步提高全科醫學教育與培訓水平以及全科醫生臨床診療水平。我國幅員遼闊，各地區全科醫生的工作任務可能有所差異，但在實際工作中完成社區基本醫療服務所需的基本能力應該是一樣的，因而該指標體系具有廣泛的適用性。然而，我們僅在該方面做了初步探索，還需要建立一套科學可行的評估方法，并在實踐中進一步驗證指標體系的效度和信度。

1 WONCA EUROPE.The European Definition of General Practice/Family Medicine(2011 Edition)[EB/OL].http://www.woncaeurope.org/gp-definitions.2011.

2 國務院.國務院關于建立全科醫生制度的指導意見[Z](國發〔2011〕23號).http://www.gov.cn/zwgk/2011-07/07/content_1901099.htm.2011.

3 ACGME.ACGME Program Requirement for Graduate Medical Education in Family Medicine[EB/OL].http://www.acgme.org/acWebsite/downloads/RRC_progReq/120pr07012007.pdf.2007.

4 楊輝，Shane Thomas，Colette Browning.全科醫學課程計劃的質量研究-澳大利亞的經驗與啟發[J].中國全科醫學，2010，13(2)：341-348.

5 厲巖，陸定中，文歷陽.優序圖法在教育評估中的應用[J].中國高等醫學教育，1996，10(5)：29-31.

6 曾光.現代流行病學方法與應用[M].北京：北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社，1994.

7 Miller GE.The assessment of clinical skills/competence/performance[J].Academic Medicine，1990，65(9 Suppl)：S63-67.