鼻內鏡下眼眶內側壁骨折的復位及重建的效果分析

顧析玲，樓志平，姚文麗

眼眶骨折是指外力作用于眼眶較薄弱區域后引起骨折，以下壁及內側壁多見，且多發生于交通意外及各種鈍器擊傷。傷后常由于眶內軟組織嵌入骨折處可造成眼球活動障礙，產生復視及眼球內陷，此類患者常伴有鼻部如篩骨、上頜骨、鼻骨等骨折，容易造成并發癥及影響視功能和美觀。我科于2009年1月—2011年1月共收治眼眶骨折患者8例，予以鼻內鏡下行眶內側壁復位及重建處理，臨床觀察取得了滿意效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本科收治8例眼眶內側壁骨折患者，均為鈍器擊傷及交通傷。其中男7例，女1例；年齡38～58歲；右眼4例，左眼3例，雙眼1例。8例患者接診時均有眼瞼淤血腫脹、水平復視，其中2例伴眼球輕度內陷及活動受限，3例視力下降檢查為屈光不正并可矯正，視野均基本正常。8例患者經1周以上保守治療，復視無明顯好轉，CT檢查示眶內側壁骨折對額、篩竇引流影響可能性大，又因顏面部無開放傷口同意接受鼻內鏡眼眶內側壁重建術[1-2]。8例患者術前均行眼眶冠狀位及水平位掃描，其中2例行眼眶三維重建掃描，CT提示篩竇氣房積血或炎性改變。

1.2方法8例患者均在鼻內鏡下行眼眶內側壁重建術。全麻成功后，1%腎上腺素棉片行術側鼻腔黏膜收縮3～4次。然后，0°鼻內鏡下切除鉤突，開放上頜竇口，吸出上頜竇內積血，用切割吸引器自前向后開放全部篩房，術中注意保護黏膜及撕咬骨質以避免進一步加重眶壁骨折，同時清除篩房及額竇內陳舊性積血，暴露眼眶內側壁，檢查眼眶內側壁骨折線位置及形態，清除凸入篩竇內碎骨片，于嵌頓處輕輕用剝離子推動眶骨膜回復眶內容物及部分紙樣板，助手用鑷子輕輕牽拉內直肌，使眼外肌不嵌頓于骨折處。其中，4例因骨折缺損較小則復位后直接在篩竇腔內填塞可吸收性鼻用納吸棉；3例因缺損較大則予適當分離眶骨膜后，用醫用高密度多孔聚乙烯〔Medpor，由美國 POREX公司生產，型號為一953l(眶底型)〕修復。將Medpor材料修剪成相應形狀及大小，用80 ℃熱鹽水軟化削薄塑形后植入紙樣板缺損處，回復內側壁骨質及黏膜使其與植入物邊緣略重疊；1例合并眶內側底壁及鼻骨骨折的患者，先用鼻骨復位器復位鼻骨及眶內下壁，然后修復內側壁。術畢沿眶內側壁填塞可吸收性鼻用納吸棉，并觀察雙眼球位置是否對稱。

術后每天觀察眼球活動及眼球位置情況，囑患者注意活動眼球，進行功能鍛煉。術后2 d復查眼眶CT，術后1周、2周及1個月后分別在鼻內鏡下復查術腔，觀察紙樣板位置。如發現眼球外移，應及時清除部分填塞物，保持雙眼位置對稱；如眼位正常則不清除填塞物，使其自然降解隨鼻腔分泌物排出。

2　結果

術后8例患者無明顯眼球內陷，雙眼球位置基本對稱，眼球活動自如，視力較術前無下降。8例患者復視全部恢復，其中，最短1例在術后2 d內消失，最長1例在術后1個月消失，其余為術后2周內恢復。隨訪3個月，8例患者顏面部外形滿意，無鼻腔及眶內并發癥，鼻腔內填塞的可吸收鼻用納吸棉在術后3～8周完全消失，鼻內鏡及CT所見眶內側壁恢復良好(見圖1)。4例植入Medpor患者隨訪過程中未見排斥反應，3例術后鼻腔通氣不良患者隨鼻部腫脹消退得到改善，8例患者術后不同時間段眼部及鼻腔癥狀改善情況見表1。

表18例患者術后不同時間眼部及鼻腔癥狀改善情況(術后/術前，例)

Table1Improved symptom of ophthalmology and nasal cavity during different followed-up time

癥狀1周2周4周12周眼球內陷0/20/20/20/2復視5/82/81/80/8眼球活動受限1/30/30/30/3視力下降0/30/30/30/3鼻腔通氣不良3/81/80/80/8鼻眼異物反應或溢淚2/81/80/80/8

注：箭頭示眶紙樣本骨折

圖1術前術后CT

Figure1CT before and after operation

3　討論

眼眶骨折常因遭受外力打擊后引起眶內壓升高，眶壁向最薄弱處爆裂發生骨折，以眼眶內側壁(紙樣板)骨折最為多見。眼眶內側壁骨折常伴眶內容物疝出或自骨折處嵌入篩竇等，主要癥狀為眼瞼腫脹、淤血、眼球運動障礙及眼球內陷等，少數患者可伴視力下降，累及內直肌和(或)下直肌等眼內肌可出現復視。眼眶骨折的診斷以往主要依賴眼眶平片、外傷史及患者的癥狀及體征，由于圖像不清晰及癥狀不典型，通常被漏診。隨著CT在醫學領域的廣泛應用，外傷后鼻眼部腫脹、復視、眼球活動障礙患者常規CT掃描能準確顯示眼眶骨壁有無骨折，骨片移位、骨質缺損范圍，是否累及篩竇及上頜竇骨折等。眼眶CT冠狀位和水平位增強掃描能清楚顯示內直肌及軟組織腫脹、扭曲變形，視神經腫脹，球內出血等，尤其是眶內側壁紙樣板的骨折線[3]。此外，螺旋CT三維重建為患者術前全面評估及術中修復提供更好的技術支持，術前、術后CT掃描對照為手術成功與否提供了有力的依據。本組8例患者均經術前眼眶CT掃描證實眶內側壁骨折及篩竇積血或炎性改變，其中1例合并眶內側底壁及鼻骨骨折。

以往眼眶骨折合并眶內容物疝或嵌頓患者均采用經鼻外內眥部手術入路復位。但該方法創傷大、遺留顏面部瘢痕，對年輕患者而言，由于對美容及功能要求較高，多數不愿意接受，尤其是女性患者。隨著鼻內鏡鼻竇手術技術的日趨成熟，鼻內鏡手術已應用于鼻眼相關疾病。本組病例選擇CT示眶內側壁骨折骨片嵌插入篩房或眶內容物疝且伴復視，經保守治療未改善年輕患者行鼻內鏡下手術，結果表明，本組8例患者經鼻內鏡眶內側壁修復術，術后復視均完全消失，其中，1例在2 d內消失，大多數在2周內恢復。此外，8例患者無顏面部瘢痕，符合美容要求。另一方面，鼻內鏡手術對眶周神經血管無損傷，術后眼球活動異物感輕，舒適度滿意。同時，可同期處理伴隨的鼻部骨折和既往存在或因大量積血導致的鼻竇炎性疾病，避免再次手術。本研究顯示，術后3個月后鼻內鏡下隨訪，眶內側壁形態完整，未見明顯眼鼻部并發癥，篩竇、上頜竇及額竇引流通暢，與傳統手術方法相比，明顯縮短治療周期及病程[4]。

本研究發現，鼻內鏡眼眶骨折整復術能完整暴露眶內側壁，直接顯示骨折碎片位置及復位后內側壁形態，了解眶內壁的支撐度及與額、篩竇關系，術后有利于恢復眶內側壁的形態。由于復位時只觸及眶骨膜不直接觸及眼球及眶內組織，因此不易引起二次損傷，極大減輕了眶周腫脹，減少了眶內感染機會，及時回復眶內容物使眶內容積不易改變。此外，術中、術后可及時通過鼻內鏡下調整填塞物的松緊度結合眼部檢查來調節眼球的位置，如眼球內陷可適當加固填塞，眼球外移可適當減少填塞，方便更換鼻腔植入物。還有，對于眶內側壁缺損較大的患者可同期采用生物材料修復，本組病例未發生排異，但病例較少還須進一步累積經驗。

本研究還發現，手術時機的選擇對提高手術療效至關重要。本研究中手術時機的選擇贊同以往作者的觀點[5-7]，8例患者均在10～14 d手術。一方面，對那些盡管紙樣板骨折但未傷及眼外肌的患者而言，如果經1～2周的保守治療復視好轉可以避免手術。另外傷后短期內手術，由于鼻竇黏膜明顯腫脹，術中易出血，影響術野，不利于手術效果，而且也可能導致手術并發癥。另一方面，如果傷后等待時間過長，不僅由于復視及眼球內陷等影響患者生活質量，而且容易造成眶骨膜與內直肌等粘連及瘢痕形成，增加手術難度，造成術后眼球活動恢復不理想，而且傷后因骨片移位，鼻竇黏膜腫脹等影響額、篩竇的引流，繼發鼻竇炎、鼻竇囊腫從而進一步影響視力及眼球活動。本組患者手術時術中黏膜無明顯水腫及粘連，術中無明顯出血可能是術后復視及鼻腔功能恢復良好的關鍵。

綜上，鼻內鏡下眶內側壁骨折修復，療效好，安全可靠，無顏面瘢痕，特別對鼻內鏡手術技巧熟練者而言是一種簡單有效的手術徑路，但要注意手術適應證和手術時機的選擇。

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