糖尿病高滲狀態(tài)伴高淀粉酶血癥一例及相關(guān)文獻復(fù)習(xí)

關(guān)云艷，孟祥鴻，吳錫平，王 亮，肖 濤

近年來發(fā)現(xiàn)高淀粉酶血癥在糖尿病酮癥酸中毒患者時有出現(xiàn)，但糖尿病高滲狀態(tài)伴高淀粉酶血癥的報道較少。現(xiàn)將我院收治的1例糖尿病高滲狀態(tài)伴高淀粉酶血癥患者報道如下。

1　病例簡介

患者，女，84歲，因“腹瀉4 d伴意識模糊2 d”于2012-03-05入院。患者于入院前4 d出現(xiàn)腹瀉，為黃色稀水樣便，一日約十余次，無里急后重感，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)。曾在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診(具體治療不詳)，治療后腹瀉好轉(zhuǎn)，但于2 d前出現(xiàn)神志淡漠，意識模糊，無口吐白沫，無肢體抽搐，無大小便失禁，無肢體活動障礙，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后無好轉(zhuǎn)，遂來我院。患者既往有高血壓病史10年，平素口服藥物血壓控制在170/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右。有糖尿病病史5年，但未監(jiān)測血糖和應(yīng)用藥物治療。當(dāng)時查體：體溫36.4 ℃，脈搏86次/min，呼吸20次/min，血壓110/60 mm Hg，意識模糊，無特殊氣味，全身皮膚黏膜干燥，無黃染、出血點及紫癜，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，頸軟無抵抗，兩下肺呼吸音低，未聞及干、濕啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。上腹部有輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，移動性濁音陰性，肝區(qū)、脾區(qū)、腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音3次/min，雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常。入院時測末稍血糖>33.3 mmol/L，生化血糖：99.1 mmol/L(參考值3.6～6.2 mmol/L)；尿常規(guī)：酮體(-)，尿糖：4+；血生化：鈉156.4 mmol/L(參考值135.0～148.0 mmol/L)，鉀3.8 mmol/L(參考值3.5～5.5 mmol/L)，氯123.1 mmol/L(參考值96.0～108.0 mmol/L)；尿素氮10.3 mmol/L(參考值2.1～7.9 mmol/L)，肌酐39.2 μmol/L(參考值40.0～115.0 μmol/L)，肌酸激酶998 U/L(參考值25～200 U/L)，淀粉酶928 U/L(亞乙基-4-NP-麥芽糖苷法，參考值28～100 U/L)；尿淀粉酶2 331 U/L(參考值16～491 U/L)。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)16×109/L〔參考值(4～10)×109/L〕，血小板計數(shù)140×109/L〔參考值(100～300)×109/L〕，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.86(參考值0.50～0.70)。血氣分析：鉀3.1 mmol/L，pH 7.39(參考值7.35～7.45)，二氧化碳分壓(PCO2)47 mm Hg(參考值35～45 mm Hg)，氧分壓(PO2)64 mm Hg(參考值80～100 mm Hg)，HCO328.9 mmol/L(參考值22.0～27.0 mmol/L)，堿剩余(BE)4 mmol/L(參考值-3～3 mmol/L)，血氧飽和度(SaO2)93%(參考值95%～100%)。給予補液及胰島素靜脈微泵推注控制血糖，當(dāng)血糖低于16.7 mmol/L時靜脈補充葡萄糖注射液，并給予頭孢曲松他唑巴坦抗感染、蘭索拉唑抑酸、復(fù)合維生素、氯化鉀、門冬氨酸鉀鎂維持水電解質(zhì)平衡等綜合治療。治療后意識轉(zhuǎn)清，血壓升至160/90 mm Hg。第2天行腹部CT檢查，胰腺未見異常(見圖1)。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)11×109/L，紅細(xì)胞計數(shù)4.4×1012/L，血紅蛋白130 g/L，血小板計數(shù)114×109/L，淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.11，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.82。血肌酸激酶783 U/L、淀粉酶287 U/L。患者家屬要求回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，故予以出院。后經(jīng)隨訪患者血、尿淀粉酶在1周內(nèi)恢復(fù)正常，目前繼續(xù)皮下注射胰島素，血糖控制理想。

圖1　CT平掃顯示正常胰腺

2　討論

本文報道的該例患者有糖尿病多年，但未系統(tǒng)治療且平時未監(jiān)測血糖。本次發(fā)病的誘因與腹瀉導(dǎo)致的脫水、老年人口渴中樞的敏感性下降致攝入不足以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療不正規(guī)等因素有關(guān)，致使患者入院時表現(xiàn)為明顯的高滲狀態(tài)，不僅血容量不足，且細(xì)胞內(nèi)脫水嚴(yán)重，出現(xiàn)意識模糊、血肌酸激酶及淀粉酶水平均增高。經(jīng)積極補液、降糖治療后患者的意識轉(zhuǎn)清，CT掃描未見胰腺的形態(tài)學(xué)改變，且第2天復(fù)查酶學(xué)指標(biāo)已明顯下降，考慮其一過性淀粉酶增高與血容量不足及細(xì)胞內(nèi)嚴(yán)重脫水有關(guān)。

引起淀粉酶增高最常見的原因是胰腺炎，但如果將標(biāo)準(zhǔn)定為血淀粉酶達(dá)正常值的3倍以上，則其對胰腺炎診斷的特異度為95%[1]。也就是說有些非胰源性疾病亦可引起血淀粉酶增高，需注意鑒別。以往在糖尿病酮癥酸中毒、非胰源性消化系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤如肺癌、卵巢癌、乳腺癌、多發(fā)性骨髓瘤等疾病中均有伴隨高淀粉酶血癥的報道。查閱最近文獻，高淀粉酶血癥亦見于膿毒性休克[2]、心臟旁路手術(shù)[3]、嗜鉻細(xì)胞瘤[4]、 副神經(jīng)節(jié)瘤[5]、急性肝衰竭[6]、雙氣囊小腸鏡檢查后[7]、甲狀旁腺切除術(shù)后[8]。此外，值得一提的是Gilmore等[9]報道的1例丙酸血癥患兒在35次住院中有3次出現(xiàn)淀粉酶、脂肪酶增高而無胰腺形態(tài)學(xué)的改變，當(dāng)時伴有嚴(yán)重代謝紊亂，包括高血糖、酮癥及酸中毒，類似于糖尿病酮癥酸中毒。該作者分析淀粉酶增高的原因與酸中毒有關(guān)。目前在臨床上，糖尿病酮癥酸中毒伴高淀粉酶血癥的患者并不罕見，但作為糖尿病的另一嚴(yán)重并發(fā)癥——糖尿病高滲狀態(tài)卻報道較少。本例患者雖有血淀粉酶的增高，但無腹痛，僅查體時上腹部有輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，且CT檢查胰腺未見異常，故不符合急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且其淀粉酶僅短暫性增高，也可除外巨淀粉酶血癥，所以用一元論解釋則考慮與糖尿病高滲狀態(tài)有關(guān)。但由于我院條件限制，未能進一步行脂肪酶及淀粉酶同工酶的檢查。但也有文獻報道即使胰型淀粉酶及脂肪酶同時增高也并非就一定是胰腺炎所致。Sinha等[10]報道了1例疑似急性胰腺炎的患者住院后確診為卵巢囊腫破裂并腹腔內(nèi)出血，在行卵巢切除及腹腔灌洗術(shù)后第3天，復(fù)查淀粉酶及脂肪酶均降至正常，而入院當(dāng)時的血清胰型淀粉酶水平為1 010 U/L，脂肪酶水平為1 700 U/L，唾液型淀粉酶水平為111 U/L，其中前兩者增高10倍以上。從以上病例可以看出，淀粉酶水平檢測對于診斷胰腺炎存在局限性。因此，為避免誤診，臨床醫(yī)生還需完善其他相關(guān)檢查如CT掃描，如有條件應(yīng)同時行同工酶及脂肪酶的檢測，并予以綜合分析。

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