逆行掌背動脈皮瓣修復手指肌腱、骨外露

2013-04-24 02:15:48李孝新

實用骨科雜志 2013年4期

李孝新

(荊門市第二人民醫院整形外科,湖北荊門 448200)

自 2009— 2011年筆者采用掌背皮瓣修復 2～5指近節到遠節外傷后肌腱及骨外露創面 25例,皮瓣均一期存活,取得滿意的效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組 25例,男 17例,女 8例;年齡 20～55歲,平均 33歲。損傷原因:絞傷 10例,擠壓 8例,切割 7例。本組 25例急診修復 18例,外院轉來 7例,經過積極清創后Ⅱ期修復,掌背皮瓣全部存活;其中第 1掌背 8例,第 2掌背7例,第 3掌背 6例,第 4掌背 4例。受傷時間 2 h～5 d。

1.2 手術方法臂叢麻醉下進行手術,不驅血,上臂上止血帶,嚴格并徹底清創,清除所有壞死及污染組織,清創后大量雙氧水-碘伏-生理鹽水反復沖洗創面,碘伏濕敷創面。設計皮瓣:以掌背動脈為蒂的手背逆行島狀皮瓣的血管軸心線為由指蹼皮膚游離緣分向手背的垂直線,皮瓣的旋轉點為距指蹼皮膚游離緣 0.5～1.5 cm處,根據創面所處的位置及大小適當的調整蒂部的位置,修復指端可將掌背動脈切斷,形成以指蹼動脈為蒂的掌背動脈皮瓣。皮瓣的分離平面在深筋膜與伸肌腱腱周組織之間,掌背動脈蒂的分離平面在深筋膜與骨間背側肌膜之間,皮瓣切取范圍近端可達腕背橫紋,遠端達指蹼皮膚游離緣,兩側達血管軸心線外 2.5 cm,食指及小指可帶伸肌腱復合組織修復伸指肌腱缺損病例。皮瓣切取:根據受區不同的手指及部位,選用不同的掌背動脈,在手背軸心線設計皮瓣的大小、形狀,蒂部的長度及移植的組織種類。沿軸心線先切開蒂部的皮膚,皮下組織,在伸肌腱之間分離出其深方的掌背動脈靜脈,保留 1.0cm寬的深筋膜蒂,近端分離到皮瓣的遠側緣,根據創面遠近距離調整蒂部的位置,邊分離邊間斷縫合皮下組織和深筋膜與伸肌腱腱周組織,防止分離。皮瓣解剖完畢后松止血帶觀察,皮瓣邊緣滲血活躍后蒂部無張力旋轉至受區[1],間斷疏松縫合,皮下放置引流條,術后活血、換藥等對癥處理。

2 結果

本組 21例病例全部存活,4例掌背動脈皮瓣修復指端處顏色發紫,出現張力性水泡,將水泡用針頭刺破后保留皰皮,經換藥后全部存活。術后經過 6～12個月隨訪,皮瓣供區與受區外形良好,功能滿意。

典型病例為 50歲男性患者,旋耕機絞傷致右手食指、中指、環指、小指疼痛及活動受限 1 h入院,入院后急診行右手中指、環指及小指清創縫合+克氏針固定術,術后換藥見食指、中指、小指掌側皮膚壞死,經過手術清創及行掌背皮瓣轉移覆蓋創面,皮瓣存活,患者手指功能良好 (見圖1～6)。

3 討論

手背部皮膚質地好,厚薄適中,有一定的伸縮性,并有掌背神經、伸肌腱、掌骨等,可作為復合組織瓣移植,是一個良好的供區。以掌背動脈為蒂的手背逆行島狀皮瓣自 1990年由國內路來金等[2]首先報道 ,該皮瓣以其血管恒定,手術操作簡便,供區易于直接閉合,已成為手指軟組織缺損并肌腱及骨外露常規方法之一。皮瓣切取時首先切開皮瓣尺側緣,在深筋膜下向橈側解剖游離,形成以掌背動脈皮支為主的掌背動脈皮瓣,修復手指近節創面。如果要修復更遠端的創面,可在指伸肌腱聯合以遠切斷腱聯合,形成以掌背動脈為蒂的掌背皮瓣,解剖指蹼,顯露指蹼動脈與掌背動脈終末支之間的吻合,皮瓣旋轉點可以在掌骨頸部與指蹼動脈起始處指間任選。如需修復更遠可將其掌背動脈切斷,形成以掌背動脈終末支為蒂的掌背動脈皮瓣[3]。在這里強調一點,皮瓣術后72 h之內一定要加強皮瓣的護理,嚴密觀察皮瓣顏色及張力等情況,加強皮瓣的換藥工作這一點非常重要,滲血較多后如果不處理,皮瓣蒂部受壓將造成嚴重的不良后果。

3.1 優點掌背動脈屬知名小動脈,位于手背深肌腱深面,走行于各骨間背側肌的淺面,共 4條。行至遠節指骨底分成 2條指背動脈,解剖位置恒定。皮支也較恒定,隨著調整蒂部的位置可修復從手指近節到遠節缺損帶蒂轉移,一次完成,手術快捷,操作簡單,在同一肢體手術,耗時短,不損傷指體的主要動脈,轉移的組織與受區一致,皮瓣帶有皮神經在受區進行吻合可恢復感覺功能,與其他皮瓣比較有明顯的優勢。

3.2 缺點腹部皮瓣臃腫,無感覺,特別是腹部帶蒂皮瓣需要多次修整才能達到較好的美觀。指動脈逆行島狀皮瓣犧牲了一條主要動脈,在寒冷的北方容易對手指的血循環造成損傷。犧牲了手背部皮膚,特別是供區創面能夠直接縫合的患者,在手背遺留下一條很大瘢痕,年輕女性一定要慎重選擇,盡可能采用美容縫合的方法,將瘢痕化降到最低。

3.3 皮瓣切取注意事項 a)皮瓣修復遠節指端創面時盡可能使蒂部無張力;b)皮瓣蒂部設計成小三角尖旋轉時剛好嵌插,避免蒂部受壓。c)皮瓣切取較大時一定要保護好供區的腱膜組織,否則將影響植皮存活。

(本文圖1～6見后插頁)