經跗外側切口輔助復位螺釘內固定治療跟骨骨折的臨床分析

倪明,丁菊紅,曹師鋒,胡曉亮,邱永敏

(浦東新區(qū)人民醫(yī)院骨科,上海 201200)

有限切開復位內固定是跟骨關節(jié)內骨折的新治療策略,適用于非嚴重粉碎的跟骨骨折,具有創(chuàng)傷小、顯露相對清楚、操作方便及切口并發(fā)癥少等特點[1]。有限復位內固定的材料以螺釘或克氏針為主,也有采用特制鋼板進行固定。生物可吸收材料是傳統(tǒng)金屬內固定物的替代品,在骨折治療中的應用日趨廣泛。我院自 2007年 1月至 2010年 12月 ,對 20例跟骨關節(jié)內骨折采用經跗外側切口輔助復位金屬或可吸收螺釘內固定治療,取得較好的臨床療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共 20例,其中男 14例,女 6例;年齡 26～67歲,平均 48.5歲。骨折按 Essex-Lopresti分型,舌型骨折 5例,關節(jié)壓縮型骨折 15例,其中 SandersⅡ c型 6例 ,Ⅱ b型 3例 ,Ⅱ a型 4例 ,Ⅲ 型 2例。 位置:右側 13例 ,左側 7例;均為閉合骨折。致傷原因:墜落傷 17例,摔傷 2例,車禍傷 1例。合并腰椎骨折 1例,同側肱骨大結節(jié)骨折 1例,肋骨骨折 2例。

1.2 術前準備 入院后完善常規(guī)檢查,患肢布朗氏架抬高,傷后 24 h內冰袋冷敷。應用七葉皂甙鈉、甘露醇等脫水消腫治療。拍攝跟骨側位和軸位 X線片,關節(jié)內骨折行三維 CT檢查。對吸煙者勸誡禁煙,糖尿病患者控制血糖治療。待足部腫脹消退,足跟部皮膚出現“皺縐征”,即可手術。對于合并的其他部位損傷,依相應病情予以針對性處理。

1.3 手術方法 患者全麻或連續(xù)硬外麻醉,采用患側朝上側臥位,合并腰椎骨折一期手術時采用俯臥位。常規(guī)使用止血帶。于外踝尖下方一橫指作橫行切口 ,約 3.5～4 cm,銳性分離軟組織至骨面。用單齒拉鉤牽開腓骨肌腱和皮瓣,稍作分離即可顯露后關節(jié)面和跟骨外側壁。用大巾鉗從跟腱兩邊鉗夾跟骨結節(jié)向后下方持續(xù)牽引,同時用組織剪或骨膜剝離器經切口向上推擠骨折塊,翹撥復位,直至距下關節(jié)面恢復平整。擠壓跟骨外側壁,恢復其寬度。用克氏針臨時固定已復位的骨折塊和后關節(jié)面,C型臂 X線機透視跟骨側位和軸位,確認骨折復位滿意后,根據骨折情況選用不同長度和直徑的空心螺釘或可吸收螺釘固定骨折塊。其中 12例患者采用金屬螺釘固定,8例患者采用可吸收螺釘固定。對于舌形骨折,采用 2枚螺釘平行或交叉固定;關節(jié)壓縮型骨折 ,則采用 2枚螺釘經跟骨結節(jié)前后向前下方后關節(jié)面方向支撐固定,并用 1～2枚螺釘橫向固定,并盡可能將骨折塊固定在載距突上。再次透視檢查骨折復位情況,并確認螺釘長度和位置是否合適,必要時可作相應調整。沖洗傷口后,逐層縫合,無需放置引流。

1.4 術后處理 術后應用抗生素預防感染 48～72 h,一般不用外固定。第 2天即開始主動進行足趾和踝關節(jié)活動,3周后開始足底滾酒瓶運動。術后 4～6周開始部分負重,但直到 X線片示跟骨骨折愈合,方可全足負重行走。術后足部功能評分依據美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society hindfoot score,AOFAS)后足評分系統(tǒng)[2]進行評分。

2 結 果

本組 20例患者獲得隨訪,隨訪時間 12～26個月,平均16.6個月。 術后骨折愈合時間 7～16周,平均 12.2周;平均下地負重行走時間 12.6周。術后 X線片示跟骨的高度、寬度都恢復,術前Bler角平均(8.64±6.32)°,術后平均(32.48± 7.61)°;術前 Gissane角平 均為 (102.03± 9.12)°,術后平均(117.55± 9.38)°。手術前后比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01,SPSS 12.0)。根據 AOFAS后足評分系統(tǒng)評價足部功能 ,本組 20例患者中 ,優(yōu) (90～100分 )13例 ,良 (75～89分)6例,優(yōu)良率 95%。

本組患者術后未發(fā)生傷口感染、皮緣壞死等并發(fā)癥,無腓腸皮神經和腓骨肌腱損傷發(fā)生。1例患者術后過早負重導致跟骨高度丟失,出現輕微距下關節(jié)骨關節(jié)炎。

典型病例為 54歲男性患者,因高處墜落致左跟骨骨折入院,行經跗外側切口輔助復位螺釘內固定術,手術前后影像學資料見圖1～6。

圖1 術前踝關節(jié)側位 X線片示跟骨骨折

圖2 術前跟骨軸位 X線片示SandersⅢ ac型骨折

圖3 術前 示骨折移位

圖4 術中手術切口及骨折顯露情況

圖5 術后側位 X線片示骨折復位

圖6 內固定術后跟骨軸位X線片

3 討 論

3.1 跗外側切口在跟骨有限復位內固定中的應用評價 有限復位內固定系通過小切口對骨折進行顯露、復位和內固定,跗骨竇切口是跟骨骨折有限復位內固定較常用的切口,該切口位于腓骨長短肌腱上緣水平,經外踝尖橫行向前至外側楔骨。經該切口可顯露距下關節(jié)和跟骰關節(jié),且切口靠近足背,軟組織血供豐富,感染發(fā)生率相對較低。但筆者在臨床操作中發(fā)現跗骨竇切口對大多數跟骨骨折來講過于靠前且偏上,跟骨骨折塊多向后下方移位,經跗骨竇切口對跟骨后下方骨折塊顯露和復位有一定的不便,而若將切口向后下方稍許偏移,即可方便對跟骨骨折塊進行翹撥復位,距下關節(jié)面顯露也更加充分。由于該切口緊鄰跗外側血管,故將其命名為跗外側切口。

跗外側切口通常位于外踝下方一橫指水平,但其長度和具體位置可根據跟骨骨折情況作相應調整,術前跟骨 CT圖像上骨折的位置可作為切口選擇參照之一。從解剖上看,該切口內無主要知名血管走行,但由跟外側動脈、跗外側動脈和外踝前動脈等組成的血管網可充分營養(yǎng)切口,且切口周圍皮瓣相對較厚,愈合較容易。腓骨長短肌腱通常位于切口的上方,損傷機會小;但跟骨骨折時由于受外側骨塊的推壓,肌腱可能會位于切口內,故術中在分離皮瓣,尤其是切口遠端時需小心操作,以免誤傷肌腱。腓腸皮神經也可跨越切口,不慎損傷可致足背部感覺麻木,需要小心保護。但總體上看,跗外側切口定位容易,且骨折顯露和復位固定較為方便,對于有一定跟骨骨折手術治療經驗的醫(yī)師掌握非常容易,是一種值得推廣的手術入路。

3.2 有限切開復位內固定治療跟骨骨折的適應證 跟骨骨折的手術治療目的在于恢復跟骨的解剖形態(tài),即跟骨的長、寬、高度和關節(jié)面的平整以及Bler和Gissane角,從而恢復其作為后足運動和足弓負重軸心的功能。有限切開復位內固定是隨著 CT三維重建技術的出現,由傳統(tǒng)的開放復位內固定技術演變而來的跟骨骨折治療新策略,具有創(chuàng)傷小、顯露相對清楚、切口并發(fā)癥少等優(yōu)點。但有限切開技術要求術者通過小切口即可完成骨折的復位和固定,要求相對較高,術者需具備良好的空間辨別能力和一定的骨折復位經驗。盡管如此,有限復位內固定仍不適用于所有類型的跟骨骨折。Weber等[3]利用外踝下方至第四跖骨基底的有限切口復位內固定治療 24例跟骨骨折 ,所有患者均為 SanderⅡ或Ⅲ型骨折,術后切口愈合順利,功能恢復滿意。夏勝利等[4]利用跗骨竇切口有限顯露,經皮插入式鋼板內固定治療 40例跟骨骨折,包括 22例 SanderⅡ 型和 18例Ⅲ型骨折,整體效果滿意。我們的觀點認為,有限切開復位內固定適用于治療跟骨舌形骨折和 SanderⅡ和部分Ⅲ型骨折,對于 SanderⅣ型或伴有嚴重骨缺損的跟骨骨折,有限復位固定技術難以充分顯露骨折,也難以達到堅強可靠的內固定,此類骨折應選擇傳統(tǒng)的開放復位堅強內固定治療或直接行關節(jié)融合治療。

3.3 可吸收材料在跟骨骨折治療中的意義 可吸收內固定物是由人工合成的有機化合物,其主要成分為自增強聚左旋乳酸,可吸收內固定物應用于四肢骨折最早見于踝部骨折治療。由于可吸收材料的生物學特征及在代謝過程符合人體正常的生理過程,因此在臨床上的應用越來越廣泛。與傳統(tǒng)的金屬材料相比,可吸收材料治療骨折具有較多的優(yōu)勢:a)自行分解吸收,無需二次手術;b)不顯影,方便通過影像學檢查觀察骨折愈合情況;c)自動降解 ,不存在應力遮擋,有利于骨折愈合和塑形;d)生物相容性好,機體排異或炎癥反應輕微[5]。可吸收材料治療跟骨骨折具有足夠的強度,其初始強度大于 130M Pa,彈性模量與松質骨相當,在人體內強度可維持 16～24周,可以滿足跟骨骨折固定的臨床需要。螺釘置入骨骼后在體溫作用下可自動膨脹約 10%的體積,使固定更加可靠。本組患者中有 8例使用可吸收螺釘固定,盡管例數不多,但效果滿意,值得進一步深入開展。

3.4 圍手術期處理及手術操作要點

3.4.1 手術時機 有限切開復位固定對跟骨周圍軟組織損傷小,只要患者全身情況穩(wěn)定,足部無明顯腫脹,手術即可進行,手術時機相對寬泛。 Levine等[6]認為經皮固定對跟骨周圍軟組織條件無特殊要求,手術應早期進行,后期由于小腿肌肉攣縮和軟組織腫脹,經皮復位骨折會相對困難。作者也認為手術應盡早進行,因為手術延遲,骨折端血腫機化 ,瘢痕增生也會影響手術復位。

3.4.2 術中操作要點 跟骨關節(jié)內骨折時由于距下關節(jié)面塌陷,跟骨結節(jié)通常向前下方傾斜,加上骨塊間的互相卡壓,如果術中單純翹撥復位一般較困難,跟骨長度也難以恢復。我們的經驗是如果先恢復跟骨長度,關節(jié)面的復位就相對容易。術中以用大巾鉗夾住跟骨結節(jié)向后方牽引,同時翹撥復位。如果巾鉗力量不夠,可經跟骨結節(jié)橫向穿入 1枚斯氏針,助手握住斯氏針并作牽引,通常可以恢復跟骨的長度。

3.4.3 載距突螺釘的固定 載距突是跟骨內側最堅硬的骨結構,從外側將螺釘橫向固定于載距突可達到最佳的固定效果,但如何將螺釘精確固定于載距突有一定的技術難度。我們的早期經驗是利用手指引導下穿針固定,但有一定的誤差。目前,采用自制的導向復位固定裝置進行引導穿針固定,該裝置在定向復位的同時,可直接測量兩點間的距離,大大簡化了手術操作程序,使用非常方便。

3.4.4 切口管理 跟骨為松質骨,骨折端滲血較多,加之腓骨肌腱鞘滑液的滲漏,術后尤其是 3d內傷口通常滲出較多。盡管跗外側切口愈合較容易,但仍需注意切口的管理。換藥時可使用小紗布或棉球覆蓋于切口兩側適當加壓,使皮瓣與骨面緊貼,促進傷口盡快愈合。

[1] Stulik J,Stehlik J,Rysavy M,et al.Minimally-invasive treatment of intra-articular fractures of the calcaneum[J].J Bone Joint Surg(Br),2006,88(12):1634-1641.

[2] Kitaoka HB,Alexander IJ,Adelaar RS,et al.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot,midfoot,hallux,and lesser toes[J].Foot Ankle Int,1994,15(7):349-353.

[3] Weber M,Lehmann O,Sgesser D,et al.Limited open reduction and internal fixation of displaced intra-articular fractures of the calcaneum[J].J Bone Joint Surg(Br),2008,90(12):1608-1616.

[4] 夏勝利,王子平,王秀會,等.跟骨插入式鋼板的研制及其在跟骨關節(jié)內移位性骨折手術中的應用 [J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2009,11(11):1011-1015.

[5] Shikinami Y,Okuno M.Bioresorbable devices made of forged composites of hydroxyapatite(HA)particles and poly-L-lactide(PLLA):PartⅡ practical properties of miniscrews and miniplates[J].Biomaterials,1999,20(9):859-877.

[6] Levine DS,Helfet DL.An introduction to the minimally invasive osteosy nthesis of intra-articular calcaneal fractures[J].Injury,2001,32(Suppl 1):51-54.