鎖定鋼板治療復雜脛骨平臺骨折的療效

楊治濤,葛廣勇

(1.阜陽市第六人民醫院骨科,安徽 阜陽 236003;2.南京醫科大學附屬江寧醫院,江蘇 南京 211100)

脛骨平臺骨折在臨床上常見 ,尤其對于 Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折,其一般為高能量損傷,骨折粉碎嚴重 ,移位明顯,常合并韌帶、半月板、關節軟骨的損傷,軟組織損傷嚴重,如處理不當,易導致膝關節功能殘疾。自 2006年 6月至 2011年 6月采用鎖定鋼板內固定治療 26例復雜脛骨平臺骨折患者,療效滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 26例患者,男 19例,女 7例;年齡 33～65歲,平均 42.6歲。骨折原因:交通傷 16例,墜落傷 5例,重物砸傷 4例,平地跌傷或摔傷 1例。均為閉合性損傷。合并半月板損傷 5例,側副韌帶損傷 3例,前交叉韌帶損傷 3例。手術時間為傷后 5～10d。 按 Schatzker分類標準[1]分類,Ⅴ型骨折 14例,Ⅵ型骨折 12例。所有患者術前均行正側位 X線攝片、CT、MRI檢查,以準確了解骨折的塌陷、粉碎程度以及骨折碎片的翻轉方向。

1.2 手術方法 患者取仰臥位,在連續硬膜外麻醉和止血帶下進行手術。大部分 SchatzkerⅤ、Ⅵ型復雜脛骨平臺骨折,先采用外側斜切口,撬撥整復塌陷及分離的骨折塊使關節面平整,暫予以克氏針固定,牽引復位脛骨干垢端保持正常的下肢力線,放置外側脛骨近端鎖定板,并臨時固定。C型臂透視觀察正側位脛股關節面對和滿意、關節面平整后予以鎖定鋼板內固定。如內側關節面復位不理想,則再取內后側縱行切口,直視下撬撥復位,一般單純外側鎖定板即可固定支撐雙側平臺,必要時采用內外側雙鋼板內固定技術。所有病例視情況予以人工骨植骨。術中檢查半月板及韌帶情況,盡可能予以修復。

1.3 術后處理 術后 24～48 h拔除引流管,術后當日即開始足趾運動及股四頭肌等長收縮訓練,術后 3d行關節持續被動活動機(continuous passive motion,CPM)輔助膝關節功能鍛煉,力爭出院時膝關節伸屈活動度達 90°以上。術后 6周內扶雙拐行走,6～18周部分負重行走,18周后全負重行走。

2 結 果

術后 X線片顯示所有骨折均達到解剖復位或接近解剖復位。全部患者均獲 1～3年(平均 1.5年)隨訪,隨訪 X線片顯示:維持解剖復位者 24例;骨折在 12～18周后均獲骨性愈合。術后 1年膝關節功能根據 Merchant標準[2]評定,優 16例,良 6例,一般 4例,優良率 84.62%。典型病例影像學資料見圖1～3。

圖1 X線片示 SchatzkerⅥ型脛骨平臺骨折

圖2 SchatzkerⅥ型脛骨平臺骨折 CT表現

圖3 鎖定鋼板內固定術后 X線片

3 討 論

復雜脛骨平臺骨折是指累及整個內側平臺、雙側平臺,或伴有骨干與干骺端分離的脛骨平臺骨折。這類骨折多由高能量創傷引起,除了可表現為關節面嵌插、骨折端粉碎外,同時還多伴有鄰近韌帶、半月板等軟組織的損傷,甚至膝關節脫位。手術治療現已成為這類骨折的首選,其目的首先是獲得正確的下肢力線、關節面的解剖復位、充分的植骨及牢固的內固定,以便于早期功能鍛煉,獲得良好的關節功能。

3.1 完整的影像學資料是術前評估、制定合理手術方案的基礎 術前正位 X線片可以大體了解下肢力線、關節關系等,螺旋 CT掃描及三維重建可幫助手術醫生發現、明確骨折類型及嚴重程度,對制定術前計劃有重要意義。脛骨近端解剖形態,且脛骨平臺關節面有約 10°的后傾角,單純 X線片不能充分顯示關節面的塌陷程度及骨折塊的空間關系。MRI診斷半月板損傷有助于明確分型并制定手術方案[3]。完整的影像資料是判定骨折創傷機制和骨折類型的最直接指標,它也是指導、評估手術方法的可靠理論依據。

3.2 手術入路選擇是骨折獲取解剖復位和有效固定的先決條件 SchatzkerⅤ型、Ⅵ型復雜的脛骨平臺骨折要想通過手術得以解剖復位,完成有效的內固定,手術入路的正確選擇是非常關鍵的因素之一。以往手術所采用的前正中切口,暴露廣泛,但術后容易發生感染、壞死及骨不連等并發癥[4]。近年來,經皮微創鋼板內固定技術逐漸應用于脛骨平臺骨折的外科治療[4]。單切口與改良的雙切口治療復雜的脛骨平臺骨折成為可能。Gosling等[5]對 69例高能量脛骨平臺骨折患者采用單切口鎖定鋼板進行固定,結果僅 1例發生深部感染,但仍有 13%患者發生復位丟失;使用雙切口會增加深部感染、關節僵硬和創傷性關節炎。

3.3 有效的內固定是脛骨平臺骨折維持骨折復位、獲得良好功能的重要保證 對于 SchatzkerⅤ型、Ⅵ型復雜的脛骨平臺骨折,鋼板在平臺骨折中起支撐抗移位作用更加明顯。一般在骨折移位程度輕、易復位,穩定性好的一側先放置鋼板[6]。與微創鋼板內固定相應而生的鎖定加壓鋼板及微創內固定系統鋼板等除采用微創植入技術外,由于螺釘鎖定技術使得鋼板對近端骨折塊的控制及支撐作用大大加強,且不會在鋼板和骨膜之間產生加壓作用,內植物對骨膜的壓迫大為減輕,骨折端血液循環得以最大限度的保護,具有明顯的臨床優勢[4]。但經典的雙鋼板固定結構穩定性最大,必須根據骨折、軟組織情況及全身情況綜合考慮固定鋼板的選擇[7]。

3.4 術后早期活動是關節功能恢復的重要環節 早期幫助患者適當活動,能改善關節局部血液循環和關節液循環,對于防止關節僵硬、黏連、促進關節面恢復平滑都具有積極的作用。Salter認為 CPM可增加關節的營養代謝能力,促使間充質細胞分化成關節軟骨,加速關節軟骨與周圍組織的愈合,同時 CPM可防止關節黏連和僵硬,因此 CPM練習是脛骨平臺骨折的重要一環[8]。

3.5 術后規范而有序的隨訪是防治術后高度丟失,恢復關節功能的重要環節之一 對嚴重骨質疏松、骨折粉碎嚴重的患者,晚期負重可減少脛骨平臺高度丟失的發生,但外固定時間過長,將直接導致關節周圍軟組織攣縮、黏連從而導致膝關節僵直。本組 4例因石膏固定時間過長,導致膝關節僵硬。 4例患者隨訪不系統,其原因為:a)沒有定期指導患者行股四頭肌等長收縮;b)解除外固定后沒有不負重床邊利用肢體的重量練習膝關節功能;c)下肢負重后沒有很好利用身體的重量進行下蹲鍛煉,從而導致膝關節僵硬、關節功能不良。

[1] Schatzker J,Mc Broom R,Bruce D.The tibial plateau fracture:The Toronto experience 1968～1975[J].Clin Orthop Relat Res,1979(138):94-104.

[2] Merchant TC,Dietz FK.Long-term follow-up afterffac-turesofthetibial and fibular shaft[J].J Bone Joint Surg(Am),1989,71(4):599-606.

[3] Yacoubian SV,Nevins RT,Sallis JG,et al.Impact of MRI on treatment plan and fracture classification of tibial plateau fractures[J].J Orthop Trauma,2002,16(9):632-637.

[4] 郭永飛,劉巖,陳愛民,等.多軸鎖定鋼板在脛骨平臺骨折治療中的初步應用 [J].中國矯形外科雜志,2008,16(22):1681-1684.

[5] Gosling T,Schandelmaier P,Muller M,et al.Single lateral locked screw plating of bicondylar tibial plateau fracture[J].Clin Orthop Relat Res,2005(439):207-214.

[6] 蘇振剛,史源欣,邵偉忠.雙切口雙鋼板固定治療Schatzker Ⅴ型、Ⅵ型脛骨平臺骨折[J].實用骨科雜志,2011,17(7):603-605.

[7] 張巍,羅從風.脛骨平臺骨折手術治療新趨勢[J].國際骨科學雜志,2010,7(4):217-220.

[8] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學 [M].第 3版.北京:人民衛生出版社,2010:2191-2192..