手部深度燒傷早期切削痂大張中厚皮片移植42例

陜西省核工業215醫院骨四科 （咸陽721000） 張 坤 蔣宏魁

手是人體最重要的勞動器官，在人類日常生活中的應用最頻繁，其生理結構復雜且經常外露，故遇到危險時受傷的幾率較高，有相關文獻報道，手受傷的頻率為44%。手背部皮膚菲薄，緊密連接肌腱和骨關節，手部深度燒傷后早期如不處理或處理不及時，極易發生感染、潰爛，加重傷肢創面，甚至會遺留畸形，導致手的功能部分或者完全喪失，使患者喪失基本生活自理能力。手部皮膚軟組織缺損的修復是手外科治療中的重點和難點［1］，傳統方法換藥后自然愈合或脫痂后肉芽組織郵票狀植皮，往往導致患者手部瘢痕攣縮，甚至出現嚴重的爪形手畸形。為了解決這一難題，我院對42例手部深度燒傷患者早期治療進行觀察研究，具體結果如下。

資料與方法

1 臨床資料 選取我院2010年1月至2011年12月入院治療的42例手部深度燒傷的病人共78只手，男32例，女10例，年齡2～70歲，平均年齡33.2歲；燒傷深度均為深Ⅱ～Ⅲ度；單手燒傷6例，雙手燒傷36例；致傷原因為：11例火焰燒傷，25例沸水燙傷，6例電弧燒傷；中青年患者多因工作中意外致傷，小兒和老人以日常生活燒傷為主。將患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組21例共40只手，燒傷面積最大為58%，最小為22%，平均30.5±5.1%；對照組21例共38只手，燒傷面積最大為55%，最小為26%，平均31.3±6.2%。手術時間為傷后2～3d，隨訪半年觀察愈合。對兩組患者性別、年齡、燒傷面積、燒傷深度、致傷原因、術后時間等方面進行統計學比較，結果顯示兩組具有可比性（P＞0.05）。

2 手術方法

2.1 對照組治療方法：對照組21例患者用0.1%洗必泰清洗創面，以便有效地避免感染，去除壞死組織自然愈合。

2.2 觀察組治療方法［2］：①切、削痂，對于皮下血管網沒有樹枝樣改變的患者行削痂術，有樹枝樣改變的患者行切痂術。用滾軸導沿指側、大小魚際側、腕部尺橈側切除壞死的組織，深度達到創面基底部。②電凝明顯的出血點后，用3%過氧化氫溶液、0.9%氯化鈉溶液、0.1%新潔爾滅溶液沖洗。③選取大腿前外側，側胸部、背部等部位，切取大張中厚皮片，分別按照手背區、指背區、魚際腕區、掌指區四個區間固定在創面上。④對于手背深達肌腱指骨的Ⅲ度燒傷創面，在最大限度保留手指長度的情況下，使用高速微型磨鉆去除骨皮質，使薄中厚皮片整塊覆蓋在新鮮骨髓創面及周圍軟組織創面上。⑤生理鹽水沖洗去除血凝塊，慶大霉素生理鹽水紗布外敷，各指尖外露加壓包扎。⑥術后7d首次更換敷料，10d拆線。⑦拆線之后即可開始按照計劃進行功能訓練，主動與被動訓練相互結合。

3 功能評價標準［3］根據手部燒傷治療要求達到的四項條件，制定相應的功能評價標準。優：皮膚柔軟，彈性較好，各個關節活動完全或接近正常，生活完全自理，恢復工作的能力；良：皮膚相對比較柔軟，但彈性稍差，手部各關節可作抓握動作，生活基本可以自理，但不能完全恢復工作的能力；差：手部疤痕增生明顯、攣縮，關節活動障礙，生活不能自理。

4 統計學處理 采用SPSS11.0統計學軟件進行分析處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

觀察組與對照組術后情況對比結果見附表。

附表 觀察組與對照組術后情況對比如下

討 論

一般認為，手部燒傷累及到手背區，指背區，魚際腕區及掌指區4個部位的深度燒傷稱之為全手深度燒傷。目前臨床上常見的是指背區和手背區的深度燒傷，出現燒傷時，這兩個部位的燒傷程度較深，甚至可損及肌腱、關節囊、骨面，也是臨床上治療的難點和重點。而魚際腕區及掌指區由于具有較厚的角質和皮下組織，且較少接觸致熱源，燒傷程度一般較淺，處理起來也相對容易。

深度手部燒傷可導致患者較高的致殘率，手部燒傷后進行正確的早期處理和積極的手術治療，對手部功能和外形的恢復以及預后畸形的防治等均有決定性作用［4］。目前臨床上早期治療深度手部燒傷多采用手術治療，以“早減壓切痂，整形修復，康復鍛煉，防止瘢痕”為治療基本原則，保全患者手指，防止出現畸形，最大限度的恢復患者手部功能。但是在治療過程中也應注意以下幾點：①患者入院治療后，應首先確定是否出現減壓指征。②切痂植皮的時機應選擇無感染且皮下水腫界限消失時。③手術過程中應盡量保留創面間生態組織［5］。④修復過程中應著眼于美學角度［6］，在皮片拼接過程避免出現縱行直線疤痕。特別注意指蹼區皮片與殘存指正常指蹼皮膚的對接，以防止形成假蹼［7］，避免影響外觀。

有文獻研究發現［8］，燒傷嚴重的患者入院后立即行切削痂手術，最大可能的保留健康組織，防止部分受損的肌腱、神經等組織進一步變性壞死，愈后效果良好，畸形率低。本組通過對手部深度燒傷患者行切削痂大張中厚皮片移植，畸形率明顯低于對照組，這與文獻研究相一致。另外，對于手部深度燒傷患者除了進行切削痂植皮外，還要進行手部功能練習，同時也應該重視手抗攣縮位包扎和交換敷料后繼續抗畸形包扎固定［9］。掌指及近端指間關節出現輕度畸形后，應采用彈性支具以持續牽引。主動功能練習聯合被動功能練習往往會取得良好的效果，對后期治療也有積極的影響。同時，手法按摩為物理刺激，可使局部皮膚溫度升高，從而促進毛細血管擴張，解除血管痙攣收縮，改善微循環，促進患者的恢復［10］。

綜上所述，手部深度燒傷早期進行切削痂大張中厚度皮移植手術不僅能縮短治療周期而且能降低患者畸形的發生率，而且能提高手部功能的恢復。

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［5］ 倪 俊，顧海峰，張 杏，18例腹部皮瓣修復手部重度熱壓傷臨床分析［J］.局解手術學雜志，2011，20（4）：378－379.

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［7］ 田 鈞，謝松濤.手部深度燒傷早期綜合治療［J］.中國美容醫學.2011.20（9）：1356－1358.

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［10］ 任曉紅，林格芳，湯淑斌.按摩合用美寶濕潤燒傷膏治療新生兒硬腫癥46例［J］.陜西中醫.2009，30（7）：873－874.